脊柱和脊髓的 X 光检查

脊柱由24块椎骨、骶骨和尾骨组成。健康人群的脊柱呈现出特征性的生理曲线：颈椎和腰椎向前弯曲，胸椎和骶椎向后弯曲。椎体尺寸向尾部（即向下）逐渐增大。在X光片上，椎体呈矩形，侧边略微凹陷，拐角圆润。相邻的椎体水平面在X光片上形成清晰的宽轮廓（第二个轮廓由椎体的一侧边缘形成）。椎体前方依靠椎间盘，后方依靠两个椎间关节，形成一种三关节复合体。

椎间盘由一个主要位于其中央和后部的胶状髓核、一个由纤维软骨和位于其周围的胶原纤维构成的纤维环以及两层薄的透明板组成，每层透明板（上下）都紧密贴合相应椎骨的水平平台。在周围，透明板被椎骨的边缘（角膜缘）包围。椎间盘的边界大致与水平平台的边缘重合或略微超出其边缘。

脊柱的前侧表面和外侧表面被前纵韧带包围。前纵韧带附着于每个椎骨的角膜缘上方，但延伸至椎间盘。纤细的后纵韧带覆盖椎体的后表面，与椎间盘连接，并衬于椎管前壁。

脊柱和脊髓的桡解剖

脊柱X光片清晰地显示椎体的椎弓和椎间关节。在正投影图像中，棘突投射在椎体背景上。连接棘突的线似乎将椎体分成两个相等的部分。椎体左右两半的高度通常相同（如果没有脊柱侧弯）。椎弓根部和椎间关节的图像叠加在椎体的侧切面上。

CT扫描可以获取椎管壁、神经根管壁、脊髓及其膜以及椎间韧带的图像。断层扫描图像可以区分椎体、椎间突、椎间关节以及椎管侧凹（前后神经根均位于其中）。MRI扫描开辟了更多的可能性，因为它可以直接研究椎间盘的结构，并在所有投影中获得脊髓物质的图像。此外，脊柱放射图像的三维重建也已成为可能。

为了对蛛网膜下腔、硬膜下腔和硬膜外腔进行造影，需要向其中注入一种不透射线的物质，然后进行X光或CT检查。这种联合检查，尤其是断层扫描和脊髓造影（用于对蛛网膜下腔进行造影）的结合，可以对脊髓表面进行详细检查，测量不同断层的直径、硬膜囊的体积和形态，以及从脑膜鞘进入椎间孔的神经根。

在弯曲和伸直过程中，椎骨之间的关系会发生变化，这在X光片上清晰可见。尤其是在弯曲时，椎间盘的前部会变窄，而后部会扩张。两个相邻椎骨及其连接椎间盘的组合通常被称为脊柱的运动节段。通过对脊柱不同位置进行图像分析（即所谓的功能性X光摄影），我们可以检测到运动节段的阻塞及其不稳定性，即一个椎骨相对于相邻椎骨的异常位移。

脊髓和脊髓损伤

脊柱放射检查由外科医生或神经科医生（神经外科医师）根据医嘱进行。急性创伤患者无需进行检查准备，但必须遵循转运的基本原则：患者保持水平姿势并伸直身体。检查通常采用患者被送入X光室时的姿势进行。

自古以来，检测脊柱损伤的主要方法是双侧X线摄影。建议以此为基础进行检查。常规影像可以评估脊柱变形，发现椎体和椎突的骨折、半脱位和错位，并明确损伤程度。

近年来，CT 和 MRI 变得尤为重要。在脊柱创伤治疗中，CT 具有诸多毋庸置疑的优势。首先，CT 检查易于操作，患者处于水平位置时无需任何操作。更重要的是，CT 可以用于研究椎管壁、椎内和椎旁组织，而这些区域损伤的严重程度和预后主要取决于脊髓、脊髓膜和神经根的状况。MRI 可以从不同的投影角度获取脊髓全长的图像。

分析X光片的首要任务是确定脊柱的形状。如果椎骨及其周围的韧带和肌肉受损，脊柱就会发生创伤性变形，正常的生理曲线会变得平滑或消失，椎体背面轮廓线（通常呈平坦的弧形）会在损伤处变直或弯曲。功能性X光片检查是检测脊柱韧带损伤的重要方法——在最大屈曲和伸展阶段拍摄X光片。这项检查可以揭示脊柱不稳定的一个重要症状——椎骨位移超过1-2毫米（这在正常情况下是可以观察到的）。

第二项任务是检测椎体、椎弓或椎突的完整性是否受到破坏。根据损伤机制，会发生各种骨折，但绝大多数是所谓的压缩性骨折。在压缩性骨折中，尤其是在侧位片上，椎体会呈现楔形变形；楔形的顶点朝前；椎体上部主要变平；地形解剖学状态的改变表现为椎间关节的角形后凸和半脱位；在受损椎骨周围的图像中，可能会出现具有弓形轮廓的半椭圆形阴影 - 这是椎旁血肿的图像。需要特别注意检查骨折椎体水平的椎管轮廓：这个椎管是否变窄？此外，还必须仔细检查椎弓和椎突的轮廓，以免错过其骨折，以及椎间关节的脱位，以及在枪伤的情况下异物的定位。

尽管传统图像是可靠的诊断工具，但 CT 扫描可以更全面地显示损伤情况。断层扫描可以更清晰地显示椎体、椎弓和椎间盘的骨折，最重要的是，可以显示椎管壁的状况。创伤性椎间盘突出、硬膜外和蛛网膜下腔血肿以及脊髓移位清晰可见。为了更准确地检测脊髓损伤，CT 扫描会与向蛛网膜下腔注入造影剂（即脊髓造影术）结合进行。即使没有脊髓造影术，MRI 也可以识别脊髓损伤和髓内出血。MRI 可以检测创伤性椎间盘突出和硬膜外血肿，即需要手术干预才能消除的损伤。在康复期间，脑出血部位通常会形成创伤后囊肿，也可以通过 MRI 检测到。

椎源性疼痛综合征

脊柱任何部位（颈椎、胸椎、腰椎或骶椎）疼痛的常见原因是脊髓、脊髓膜以及由此延伸的神经根受到压迫，而压迫是由椎管中央或侧方狭窄引起的。狭窄的椎管作为个体发育变异，可能是一个诱发因素。

椎源性疼痛综合征的频繁发生是由于脊柱解剖结构的复杂性及其功能的重要性。值得注意的是，仅在颈椎中，除了 7 个椎骨外，还有 25 个滑膜关节和 6 个纤维软骨关节以及众多的韧带结构。脊柱负荷过重、颈部和背部肌肉发育不良以及许多病理过程会导致椎间盘和关节发生退行性营养不良性改变。在关节中，它们首先表现为滑膜炎，然后是半脱位（不稳定期）；在椎间盘中，它们表现为功能紊乱和高度降低，以及运动节段不稳定。这些变化已经导致椎管动态狭窄，即在椎骨屈曲、伸展或旋转过程中发生的狭窄。尤其是上关节突会对神经根施加压力。

随后，进入稳定期，其特征是椎管内或多或少持续存在的器质性狭窄。在椎间关节中，其发生是由于关节突增大和骨赘形成，尤其是在下关节突。狭窄通常由软骨疝引起。椎间盘突出是指椎间盘的一部分向后突出，导致椎管中央狭窄；或向侧面突出，导致侧方狭窄和神经根所在椎管变窄。椎间盘突出的严重程度分为三个等级：

1. 局部突出-椎间盘的胶状核变扁平，导致纤维环略微凸入椎管腔内；
2. 突出 - 胶状核更加明显的扁平化，仍然保留在纤维环内，同时椎间盘更加明显的凸入椎管腔内；
3. 椎间盘脱出，或椎间盘突出——胶状髓核穿透纤维椎间盘，但位于后纵韧带内。椎间盘碎裂可分为两种情况：椎间盘碎片的撕裂和游离碎片（死骨）的形成。

椎源性疼痛综合征相关疾病的识别和鉴别诊断通常采用放射学方法。初步方法是进行脊柱普查X光检查。这种方法可以确定脊柱的结构，确定病变的存在和性质，并为CT和MRI的检查水平打下基础。

CT 和 MRI 已成为诊断疼痛综合征（更准确地说，是确定其性质）的主要方法。测量椎管，确定其变形的程度和类型，识别钙化、韧带肥大、软骨疝、椎间关节病、椎管内肿瘤，评估脊髓状况——这还远远不够放射学方法的全部功能。

CT与脊髓造影术相结合，可以鉴别疝气、硬膜外、硬膜内和髓内肿瘤、脊膜膨出、血管畸形等蛛网膜下腔畸形。CT结果在制定外科治疗方案时的重要性不言而喻。MRI也能提供类似的信息，其在诊断神经根型颈椎病方面尤其重要，因为脊髓、椎间盘突出和骨赘在断层扫描图像上清晰可见。

如果患者主诉脊柱疼痛，且神经系统和放射学检查未发现病理改变，则进行骨闪烁显像检查始终是合适的，尤其是在老年人中，因为临床上无症状的肿瘤在椎骨中的转移通常在闪烁显像中比在X光片上更早地可见。因此，应根据放射检查方法的疗效来选择椎源性疼痛综合征的放射检查方法。

大多数因背痛就医的患者都患有退行性病变。每位临床医生，无论其专业是什么，都应该对退行性病变有一个大致的了解。脊柱退行性病变是一种复杂的病变，会影响脊柱的所有骨骼、关节和软组织。根据主要病变的成分，建议将其分为五种类型：骨软骨病、变形性脊椎病、椎间关节病、强直性骨质增生（固定韧带病）和椎间盘钙化。

椎间盘的营养不良性改变会导致其功能不全，这最初可以通过功能性 X 光片确定。在脊柱屈曲、伸展或旋转运动期间，可以确定受影响运动节段的阻塞或不稳定。这意味着在功能图像上，两个相邻椎骨之间的关系根本没有改变，或者相反，活动性增加，直到其中一个椎骨相对于另一个椎骨滑脱。这种滑动被称为假性脊椎滑脱，即假滑脱。事实上，脊柱发育存在异常，其中椎弓的关节间部分存在间隙（缺陷），结果可能导致椎骨向前滑脱，即脊椎滑脱。

骨软骨病的另一个症状是椎间盘高度降低，这与椎间盘退化直接相关。椎体的终板增厚，其下的松质骨组织硬化（软骨下硬化）。椎间盘无法完全发挥其功能。作为补偿，骨质增生沿着椎体边缘出现，导致关节面增大。这些骨质增生主要垂直于脊柱纵轴，即椎体水平面的延伸。

软骨会通过纤维环纤维的断裂向侧面突出，这就是软骨疝的形成方式。根据突出部位，椎间盘突出可分为中央型、后外侧型、侧方椎间孔型和侧方椎间孔外型。有时，软骨块会穿透椎体的海绵组织，并被硬化边缘包围。这种疝气以研究它的科学家施莫尔（Schmorl）的名字命名，被称为“许莫尔疝”。然而，临床上主要出现的是后疝和后外侧疝，因为它们会压迫神经根、脊髓膜和脑组织。上文已指出，这些疝气可通过CT、MRI和脊髓造影术进行诊断。

在CT扫描下，可进行经皮介入治疗：椎间盘活检、椎间盘切除术、化学髓核溶解术（将乳糜蛋白酶注入椎间盘核）。有时，为了明确椎间盘结构性病变的细节，会通过穿刺注入造影剂，然后对检查部位进行X光检查。这种X光检查称为椎间盘造影术。

变形性脊椎病是一种适应性疾病，当椎间盘纤维环的周围层受到影响时就会发生。在这种情况下，椎间盘的高度几乎或根本没有降低，没有观察到软骨下硬化，但在X光片上可以看到从上层椎体到下层椎体的骨桥，即沿着脊柱纵轴的骨桥。这些骨桥是由于前纵韧带和椎旁组织的退化和骨化而形成的。

椎间关节病本质上与任何关节的骨关节病无异。其特征包括关节间隙变窄、骨骺闭合骨板增厚、软骨下骨硬化以及边缘骨质增生（骨赘），这可能导致椎管侧窝（椎管凹陷处）变窄以及神经根受压。

强直性骨质增生（固定韧带病、Forestier 病）在许多特征上与变形性脊椎病相似。它也涉及前纵韧带下和椎前组织中的骨形成，但其范围很广，通常覆盖整个或几乎整个胸椎。椎间盘钙化的诊断并不困难：在图像和断层图像上可以清楚地看到其中的石灰沉积物。由于椎间盘的磨损和干燥，有时会形成裂缝，填充的不是石灰，而是气体，这些气体在 X 光和 CT 上也可以清楚地看到。这种软骨营养不良的症状通常被称为真空现象。它不仅会影响椎间盘，还会影响其他关节，例如膝关节。

脊柱炎症性疾病

脊柱炎症性疾病的病因可能包括细菌、结核分枝杆菌、真菌和寄生虫。无菌性脊柱炎很少见，例如在类风湿性关节炎或变形性脊柱炎中。及时诊断所有这些疾病至关重要，因为它有助于及时采取适当的保守治疗或手术治疗。

在放射检查方法中，主要的方法是从两个投影（直接和侧面）对脊柱进行检查性 X 线照相。在这种情况下，应特别注意分析椎体的骨结构、椎体终板和椎间盘的状况。化脓性脊柱炎的最初症状是侵蚀、破坏、软骨下硬化和终板稀疏。随后，症状转移到椎间盘，椎间盘明显变窄。在化脓性脊柱炎中，椎间盘高度的降低最为明显，然后才会显示出边缘性的骨变化。值得注意的是，尽管在化脓性脊柱炎中脊柱的放射学检查非常重要，但在这种情况下发现的疾病症状会滞后于其临床表现，有时会滞后 2-3 周。

CT在脊柱炎的诊断中起着非常有限的作用。CT获取的数据仅在疾病晚期才有用，此时受累椎体的断层扫描图像会显示出异质性破坏和硬化区域。借助CT，可以检测到普通X光片无法显示的椎旁和硬膜外脓肿。脊柱炎治愈后，X光片和CT扫描可以检测到骨硬化、椎间隙明显狭窄，甚至骨强直。

诊断脊柱炎更有价值的方法是MRI。它有助于及早发现椎间盘、骨髓和椎旁组织的病理变化。在T1加权MRI断层图像上，化脓性骨组织溶解区域显示为低密度灶，而在T2加权断层图像上则显示为强度增高区。

99mTc-焦磷酸盐脊柱闪烁显像具有高灵敏度。闪烁显像可早期发现化脓性和非化脓性骨髓炎、椎间盘炎、肿瘤、退行性病变以及创伤性和骨质疏松性骨折部位的过度固定区。然而，该研究的特异性极低：其结果无法用于确定特定患者的具体疾病。

结核性脊柱炎是骨关节结核最常见的表现，普通X光片显示椎体终板软骨下侵蚀和破坏区域。在胸椎损伤的情况下，这些变化在椎体前部最为明显，随后导致椎体压缩并形成驼峰。在腰椎中，椎体的破坏通常发生在中部，然后发生轴向压缩。结核性脊柱炎以及一般的结核性骨骼病变的一般X光背景是X光片上骨组织透明度的增加。这种透明度的增加是骨质减少的征兆，是骨组织稀疏的一种特殊形式。

椎间盘狭窄的发生比化脓性病变要晚得多（顺便说一句，这有助于对上述疾病进行鉴别诊断）。结核性脊柱炎的特征性体征是椎旁脓肿。脓肿通常看起来像一个强烈的双凸阴影，其最大直径与受影响的脊柱节段的直径相符。然而，结核性脓肿通常会扩散到很远的地方：它们会穿透腰肌、胸膜下腔、胸部、腹股沟，甚至下降到腘窝。在某些情况下，这些脓肿含有石灰，因此在 X 光片上更容易识别。诊断结核性脊柱炎的主要方法是放射学 - 概览 X 光片和线性断层扫描。所有上述变化都可以通过 AT 和 MRI 更清楚地识别，然而，它们在该疾病中仅起辅助作用。

因此，结核性脊柱炎的主要症状是椎骨的破坏性改变，椎间盘的破坏，局部或周围脓肿，骨质疏松症。

非结核性脊柱炎在X光片上通常会导致相同的改变，但破坏灶通常较小，位于椎体角区域。椎间盘高度的下降速度比结核性病变快得多，修复性改变的出现也几乎同样快：前纵韧带中会出现石灰沉积，形成受累椎体之间的托槽状结构。结核性脊柱炎的韧带骨化发生得较晚。

脊柱常见病理过程包括恶性肿瘤在椎体、椎弓和椎突处的转移。最初，它们在MRI断层扫描中表现为图像缺损。几乎以相同的频率，它们在骨闪烁显像中表现为“热”病灶。之后，在脊柱的计算机断层扫描和X光片上确定破坏灶。

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