脊柱侧弯治疗

按照现代观念，由于缺乏普遍接受的、有证据支持的起源理论，特发性脊柱侧弯的预防实际上是不可能的，因此脊柱侧弯的治疗需要及时。

我们唯一能谈的是如何预防病情发展到重症。为此，有必要对学龄前儿童和学龄儿童进行普遍筛查。KOMOT 方法被认为是最佳方法，其设备已开发出固定式和移动式两种版本。在筛查过程中，会识别出几组儿童。

• 第一类是健康儿童，只需要进行常规预防性检查。
• 第二类是背部肌肉明显受损的儿童。他们需要骨科医生进行针对性检查，并进行站立位脊椎造影检查。脊椎造影数据使我们能够识别出需要不同治疗策略的三类患者亚组。
• 畸形小于20°的患者需要由骨科医生进行动态观察，直到达到骨骼形成完成的年龄，并定期（每6个月一次）进行控制脊椎造影。
• 对于20至40°的变形，需要进行复杂的脊柱侧弯保守治疗。
• 如果脊柱侧弯的 Cobb 角超过 40°，则被认为是需要手术干预的指征。

脊柱侧弯的保守治疗

如果初始脊柱侧弯角度小于20°且进展缓慢，则患者将进入第二类，需要保守治疗。目前，此类患者脊柱侧弯的最佳治疗方法被认为是送至专门的寄宿学校。在学校，孩子们将接受骨科医生的持续监护和综合治疗，传统上包括在校期间进行脊柱减负的矫形治疗、矫正和一般治疗性运动、按摩、游泳、物理治疗以及心理疏导。需要强调的是，对于任何类型的脊柱畸形，严禁使用手法治疗或其他类似方法来矫正脊柱形状。

寄宿学校应配备计算机断层扫描装置，以减少对照检查时的辐射负荷。如果脊柱侧弯变形已记录在案，则需要使用矫正（而非固定！）束腹进行束腹治疗，以便对变形的脊柱进行积极干预。在专科寄宿学校的条件下，也可以进行束腹治疗，该治疗可以持续监测束腹的状态并进行矫正。如果由于变形进展的可能性很高（根据Cobb标准，变形角度超过40°），复杂的保守治疗无法成功治疗脊柱侧弯，则需要考虑患者是否需要到脊椎病科诊所进行手术治疗。

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特发性脊柱侧弯的束身衣治疗

在制定用于治疗脊柱侧弯患者的假肢和矫形设备的构造原理时，最大的兴趣在于了解决定身体维持垂直位置的生物力学模式。

在特发性脊柱侧弯中，身体质量在额状面上产生静态力矩，但其产生的力矩并非来自相同的椎旁肌肉，而是来自不同的椎旁肌肉。因此，脊柱侧弯患者的特点是身体质量作用不对称，肌肉和韧带单侧抗重力。

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紧身胸衣构造的基本原理

首先，脊柱侧弯的治疗应致力于减轻体重造成的变形效应。可以通过外部支撑来减少体重的静态力矩，将部分体重直接转移到骨盆。这种束身衣的构造原理早已为人所知。但引入一种通过纵向夹板连接到骨盆套的头部固定器，取得了显著的减重效果。例如密尔沃基束身衣和中央国家物理研究所（TsNIIPP）束身衣。

减少体重变形效应的第二种方法是使体重施加负荷的线路更靠近脊柱的弯曲部分。这可以通过改变束身衣中身体各部分的位置来实现。当患者保持矫正姿势时，体重的静态力矩会减小，这会导致椎旁肌肉的抗重力作用减弱。最终，椎骨上的压力也会减小。

如今使用的大多数束身衣都配有横向夹板。这些夹板会向身体施加三个水平力。其中一个力作用于身体弯曲的顶点区域，另外两个力则指向相反的方向，分别作用于弯曲区域的上方和下方。

因此，构建紧身胸衣有几个基本的生物力学原理：减轻脊柱负担、矫正弯曲、保持最大躯干运动以及主动保持紧身胸衣的姿势。

大多数现代束身衣的设计都融合了多种对脊柱的影响。然而，最重要的是确保束身衣能够主动激活肌肉。

广泛使用的系统包括密尔沃基紧身胸衣、波士顿紧身胸衣系统、Stagnfra 紧身胸衣、Shede 组矫形器械和 TsNIIPP 紧身胸衣。

特发性脊柱侧弯的标准束腹方案是每天佩戴23小时，但实际上很少有青少年患者愿意接受这个方案。部分束腹佩戴方案可能比完全束腹佩戴方案更有效。实际操作如下：完全束腹佩戴约9个月（或初始矫正90%），然后持续6个月。如果此时所有因素均良好，患者可以完成束腹佩戴方案，每天佩戴16-18小时。

另一种部分束身衣的穿戴方案仅在夜间睡眠时进行。为此，20世纪80年代中期开发了胸腰骶矫形装置“查尔斯顿”。使用该装置的初步效果与其他低位矫形装置相当。

所有现有的紧身胸衣治疗方案均不完善，因为它们无法消除疾病的原因，而只能影响其部分机械表现。

只有在停止使用束身衣很长一段时间后（平均 5 年），并且患者侧弯弧度有明显进展风险的情况下，才能谈论束身衣治疗的成功结果，并且只有在停止使用束身衣后，侧弯弧度的大小没有比开始治疗前更大。

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脊柱侧弯的手术治疗

脊柱侧弯治疗史

脊柱侧弯治疗的历史比骨科的历史要悠久得多。霍华德·史密斯纸莎草文稿（公元前2500年）描述了埃及金字塔建造者所患的疾病和损伤。即使在古代，也存在关于脊柱畸形及其无法治愈的记载。希波克拉底（公元前460-370年）制定了在他之后几个世纪一直沿用的矫正原则：在驼峰顶部进行横向加压，并结合纵向牵引。盖伦（公元131-201年）将“脊柱侧弯”、“脊柱后凸”、“脊柱前凸”和“脊柱旋转”（脊柱侧弯的旋转）等术语引入实践。在他工作的帕加马的阿斯克勒庇俄斯神庙，人们尝试通过主动和被动运动（包括呼吸练习）来矫正脊柱畸形。这些是治疗体操应用的最初阶段。中世纪的医生并没有对这种方法做出任何重大改变。

安布罗伊斯·帕雷（Ambroise Pare，1510-1590）是第一个描述先天性脊柱侧弯的人，并得出结论：脊髓压迫是截瘫的病因。他使用金属束身衣来矫正脊柱畸形。作者于1575年描述了这种束身衣。

皇家顾问兼巴黎医学院院长尼古拉斯·安德里（Nicolas Andry，1658-1742）赞同希波克拉底的观点，认为需要一张专门的桌子来正确拉伸脊柱。安德里建议，束腹是年轻女性梳妆打扮的必备品，应该随着患者的成长而更换。

瑞士医生让·安德烈·维内尔 (Jean-Andre Venel，1740-1791) 是一名产科医生和骨科医师，他于 1780 年在奥尔布斯市 (瑞士) 创立了世界上第一家骨科诊所。

19世纪初，几乎所有著名的外科医生都参与了脊柱侧弯的治疗。那些对矫形外科感兴趣的人，尤其是假肢师和工程师，都取得了非凡的成就。当时，蒂莫西·谢尔德雷克和威廉·谢尔德雷克兄弟在英国声名鹊起，他们将带弹簧的紧身胸衣引入了实践。

19世纪，用于治疗脊柱侧弯的矫正体操开始普及，尤其是在德国。瑞典人彼得·亨里克·林（Peter Henrik Ling，1776-1839）创立了一套被称为“瑞典体操”的训练体系。

与此同时，脊柱侧弯的外科治疗也开始发展。1835年，法国解剖学家兼外科医生Henri-Victor Bouvii（1799-1877）在巴黎首次实施了肌切开术，用于矫正脊柱侧弯。

1865年，英国医生W. Adams在他的演讲中描述了椎骨旋转的趋势，这种趋势会导致结构性脊柱侧弯形成肋骨隆起。这种诊断方法至今仍以他的名字命名。

另一个对脊柱侧弯治疗问题做出重大贡献的是英国人 JW Sayre (1877)，他使用了矫正石膏束身衣，这种束身衣以前仅用于治疗波特氏病。

X射线的发现对脊柱畸形的研究起了巨大的作用。

19世纪末，出现了治疗脊柱侧弯的手术方法，这些方法至今仍以原始形式或改良形式使用。著名的德国外科医生理查德·冯·福尔克马尔姆（Richard von Volkmarm，1830-1889）实施了首例胸廓成形术。在俄罗斯，RP Vreden实施了首例肋骨隆起的胸廓成形术，到1924年，他已对15名患者进行了观察。

弗里茨·朗格（1864-1952）——发明了用金属丝固定棘突，稳定结核性脊柱炎的方法。这很可能是脊椎病学中金属植入的首次尝试。

现代脊柱侧弯的外科治疗始于第一次世界大战前不久。美国外科医生拉塞尔·希布斯（Russel Hibbs，1869-1932）是绝对的先驱。1911年，他报告了三例用脊椎融合术治疗的结核病病例，并随后提出将此方法用于治疗脊柱侧弯。他于1914年实现了这一目标，并于1931年发表了360例脊椎融合术患者的研究结果。

另一位美国人约翰·科布（John Cobb，1903-1967）发明了一种利用X光片测量脊柱侧弯曲度的方法，至今仍在使用。科布是积极推广脊柱侧弯手术治疗方法的人士之一。1952年，他发表了一项为期15年多、涵盖672例患者的脊柱融合术研究结果。

第二次世界大战初期，美国骨科协会成立了一个由尚兹（Shands）领导的委员会，旨在调查脊柱侧弯问题的现状并确定最有效的治疗方法。该委员会于1941年得出了以下结论。

患者的主要抱怨与外观缺陷有关。40% 的患者接受保守治疗后，脊柱侧弯的进展得到控制，而其余 60% 的患者则变形会继续加重。

不使用脊椎固定术，仅使用牵引和束身衣来矫正脊柱侧弯是无效的。

脊椎融合术后弯曲的自我矫正提供了维持矫正和获得积极结果的机会，

这篇报道发表后，脊柱侧弯的手术治疗成为唯一的选择。1959年，Nickel和Rep提出了使用Halo装置直接牵引脊柱的方法。该装置也应用于脊柱侧弯和脊柱后凸患者的术前准备。

美国骨科医生约翰·莫伊（John Moe）对脊柱侧弯手术的发展做出了重大贡献。1958年，他发表了266例患者背部脊椎融合术的临床结果。在这项研究中，莫伊强调了小心破坏脊椎融合区小关节的必要性，并在缺损区域植入额外的移植物。这项技术将手术失败率从65%降至14%。

1955年，英国著名骨科医师R. Roaf实施了首例骨骺融合术，试图通过限制椎骨的生长和畸形凸侧的高度，实现患者在生长发育过程中曲度的自我矫正。

俄罗斯脊椎病学的创始人Ya.L. Tsivyan于1961年首次使用腹侧脊椎融合术（自体或异体骨）治疗脊柱侧弯。该手术的目的是限制椎骨的持续扭转，从而延缓畸形的进展。这项外科手术干预源于伟大的俄罗斯骨科医师VD Chaklin的理念。

内部金属矫正的想法正在酝酿，并一时兴起。有必要提到 Allan 的发展，他提出了一种由两个 Y 形支架组成的千斤顶，安装在变形凹侧末端椎骨的横突上，并通过空心圆柱杆连接（后来由 AVKazmin 改进）；内部矫正器 Wejsflog（1960 年）和 Wenger（1961 年），弹簧内部矫正器 A. Gruca（1958 年）。所有这些设备现在都只具有历史意义。第一个脊柱内固定装置至今仍在使用，并被视为脊柱侧弯手术治疗的金标准，它是 Paul Kandall Harrington（德克萨斯州休斯顿）的创意。

特殊病例的脊柱侧弯治疗和CDI技术

严重僵硬性胸椎和胸腰椎侧弯

这类畸形应包括Cobb标准下约75-90°的脊柱侧弯畸形。对于此类畸形，由于主弯曲弧顶点处发生严重的扭转变化，去旋转手法要么无效，要么几乎无法实施。为此，该方法的作者提出了一种称为“三杆”的技术。

凹侧的两根杆长度不等。一根位于椎弓末端椎骨之间（长杆），另一根位于椎弓中间椎骨之间（短杆）。首先插入6-8厘米长的短杆。长杆预先弯曲，以匹配胸椎和腰椎的正常矢状面。对两根杆施加牵引力。然后，将两根DTT杆绑在一起并相互拉近，以减小变形角度。凸侧的杆预先弯曲，如上所述，通过钩子压缩插入。手术结束时，将长杆与另外两根DTT杆绑在一起。

如果侧倾脊柱造影显示畸形极度僵硬，则需要进行旨在活动脊柱的预备性干预。这可能包括沿主要弯曲弧切除椎间盘和/或背部活动（分离韧带装置、切除关节突）。两项手术（活动和使用CDI器械进行矫正）可在同一阶段完成。

双胸畸形

问题在于，在恢复整个胸椎后凸畸形的同时，需要矫正两个弧形。因此，无法在两个弧形上以及一个方向上旋转杆。有两种方法可以解决这个问题。

• 第一种方法是将钩子和一根杆放置在下胸椎曲线的凹侧，就像典型的胸椎畸形一样，以形成旋转和驼背。然后将一根杆植入上胸椎曲线的凹侧，通过去旋转来恢复驼背，但这根杆必须很长才能抓住下胸椎曲线的凸侧，并且在这个水平上，杆必须中性地推到下胸椎曲线的顶点以增强去旋转。将一个钩子放置在下胸椎曲线凸侧的下端椎骨上，这自然会产生压缩作用。最后，将一根短杆植入上胸椎曲线的凸侧，并通过连接器将其连接到位于下胸椎凹侧的杆上。
• 第二种方法是使用两根长杆，根据脊柱所需的矢状面轮廓弯曲，并依次插入钩中，仅施加牵引和压力，但不进行扭转矫正。矫正仅沿两根长杆的轴线进行。

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腰椎脊柱后侧凸

为了恢复或维持腰椎正常的矢状轮廓，需要将椎骨的半弓靠拢，因此，对畸形凹侧施加任何分散的力都是有害的。为了达到预期效果，矫正是通过沿弓的凸侧施加压力来实现的。将第一根棒插入弓凸侧的钩中，首先根据正常的腰椎前凸弯曲，然后旋转，使腰弓的顶点向腹侧和中线移动。这实现了多平面矫正。许多外科医生更喜欢在剪刀椎中使用椎弓根螺钉而不是钩子——在弓的顶点或末端椎骨区域。这提供了更大程度的矫正并更可靠地固定最终的效果。

第二根杆的弯曲度小于第一根，以牵引模式植入于弯曲的凹侧。该杆应增大凹侧的开口，并通过将顶椎向背侧移位来略微增强去旋转。安装两个DTT后，设计完成。

发射变形

此类别包括大于90°的畸形。此类畸形通常是由于青少年和婴儿脊柱侧弯恶性进展，且未得到治疗或治疗不充分（例如，通过手法治疗）。根据Cobb标准，此类畸形的程度通常达到130°-150°，并伴有身体形态的严重扭曲。肋骨向脊柱侧弯弧的凸面方向和远端移位，导致下肋骨沉入大骨盆腔内。骨骼畸形不可避免地会影响内脏器官（主要是心脏和肺）的功能。

通过切除 4-6 个椎间盘，对结构性改变最大的椎弓部分进行额外活动，可以借助 CDI 非常显著地矫正变形本身和身体的平衡，从而大大减少美观缺陷。建议在同一麻醉下进行这两种干预。首先，从腹侧入路进行椎间盘切除术和腹侧椎间融合术，为此最好使用来自切除的肋骨的自体移植。然后，采用 CDI 器械和带自体骨的背侧脊椎融合术矫正变形。在严重变形的情况下，上钩和下钩的形成极其重要，每个钩应至少包含四个钩。顶端钩和中间钩的作用略小，特别是因为它们的安装会因极端扭转特有的解剖变化而变得复杂。

Tokunaga 等人采用了一种更为彻底的治疗方法，用于治疗伴有最严重脊柱畸形的脊柱侧弯。在腹侧介入治疗中，畸形顶点处的椎体松质骨及其对应的椎间盘被完全切除。结果形成一个相当大的空腔，其壁由椎体的终板构成。将自骨（切除的松质骨和切除的肋骨碎片）放入其中。据作者介绍，这种技术可以提高脊柱的活动度，从而沿着弯曲的弧线形成可靠的骨块。