胎盘功能不全 - 治疗

治疗应旨在改善子宫胎盘和胎儿胎盘血流，加强气体交换，纠正血液的流变性和凝血特性，消除低血容量和低蛋白血症，使子宫的血管张力和收缩活动正常化，增强抗氧化保护，并优化代谢和交换过程。

胎盘功能不全和宫内生长迟缓综合征的住院指征

胎盘功能不全代偿不足和失代偿，胎盘功能不全和胎儿宫内生长受限，伴有生殖器外病变、妊娠中毒症和先兆早产。

胎盘功能不全及宫内生长迟缓综合征的药物治疗

鉴于化学因素的损害作用、营养不均衡、生殖系统外疾病和感染性疾病、妊娠中毒症、长期流产风险以及其他妊娠并发症是导致胎盘功能不全的重要原因，因此，从系统的角度出发，治疗应首先消除这些病因的不利影响。对于生活质量较低的孕妇，通过增加蛋白质和必需矿物质的摄入量，同时降低脂肪和碳水化合物的摄入量，使其达到均衡水平，从而实现饮食的正常化，可将胎儿宫内生长受限（IUGR）的发病率降低19%。

在胎盘功能不全的治疗中，恢复子宫张力的正常化至关重要，因为子宫张力的升高会导致静脉回流减少，从而扰乱绒毛间隙的血液循环。为此，可以使用具有解痉作用的药物和宫缩抑制剂（非诺特罗和海索那林）。我们的研究表明，在面临终止妊娠威胁的情况下，对胎盘功能不全进行适当的治疗，90% 的病例可以取得积极的效果。对于伴有贫血的孕妇，代偿期和欠代偿期胎盘功能不全的治疗有效率接近 100%。在宫内感染的情况下，使用抗菌药物治疗胎盘功能不全也相当有效（71.4% 的病例有积极效果）。同时，在妊娠中毒症孕妇中，仅28.1%的原发性母体-胎盘-胎儿系统循环障碍病例，治疗胎盘功能不全有效，这可能与胎盘形成过程中的形态学异常有关。

治疗胎盘功能不全最常用的药物包括抗血小板药物和抗凝药物。这类药物中常用的有：乙酰水杨酸、双嘧达莫（库仑替尔）、己酮可可碱（群苯妥英钠）、尼可舒潘、烟酸占替诺酯和肝素钠。抗血小板药物和抗凝药物治疗期间胎盘功能不全症状的减轻是由于外周滋养层细胞活性增强，绒毛间纤维蛋白样物质体积减少，绒毛粘连，绒毛间出血和胎盘梗死减少。抗血小板药物在止血系统血管-血小板连接过度激活的情况下最有效；对于更严重的疾病，包括血浆连接病理性增强，建议辅以肝素治疗。该药物具有抗缺氧作用，并参与调节组织止血和酶促过程。肝素不会穿透胎盘屏障，对胎儿无损害作用。近年来，低分子肝素已被用于治疗胎盘功能不全，其抗血栓活性更显著，副作用更少（例如那屈肝素钙、达肝素钠）。

鉴于子宫胎盘血流指数与围产期病变高风险孕妇血液酶活性之间的关系，建议使用 ATP、肌苷、辅羧酶、维生素和抗氧化剂以及高压氧进行代谢疗法，以预防和治疗胎儿缺氧。代谢疗法被认为是治疗胎盘功能不全的重要组成部分。为了降低脂质过氧化强度，稳定细胞膜的结构和功能特性，并改善胎儿营养，使用膜稳定剂 - 维生素 E 和磷脂 + 多种维生素（Essentiale）。目前，门诊和住院环境中胎盘功能不全的代谢疗法包括使用爱维治（一种从小牛血中提取的高纯度血液衍生物，含有低分子肽和核酸衍生物）。爱维治的药理作用基础是影响细胞内代谢过程，改善葡萄糖转运和组织中的氧吸收。大量氧气进入细胞会激活有氧糖酵解过程，从而增加细胞的能量潜能。在治疗 PN 时，爱维治通过增加葡萄糖和氧气的转运、积累和增强细胞内利用来激活细胞代谢。这些过程导致 ATP 代谢加速，细胞能量资源增加。爱维治还能增强血液供应。爱维治抗缺血作用的基础也被认为是抗氧化作用（激活超氧化物歧化酶）。爱维治以静脉输注的形式使用，将 80-200 毫克（2-5 毫升）溶于 200 毫升 5% 葡萄糖溶液（10 号）中，或制成糖衣丸（每天 3 次，每次 1 粒，持续 3 周）。爱维治对缺氧条件下胎儿大脑的神经保护作用已被证实。它还具有合成代谢作用，对胎儿宫内生长受限（IUGR）起到积极作用。

在胎盘功能不全的亚代偿和失代偿形式中，还可以结合使用 actovegin 和 hexobendin + etamivin + etofillin（instenon），这是一种结合了益智、血管和神经滋补成分的组合药物。

胎儿充足的氧气供应对其生命支持至关重要。因此，如果出现胎盘功能不全，则需要进行氧疗。

然而，必须考虑到吸入过量100%氧气时可能产生的保护性反应。因此，建议吸入30-60分钟氧气浓度不超过50%的混合气体。

输液治疗是治疗伴有生殖器外病变和妊娠并发症的胎盘功能不全的重要组成部分。胎盘功能不全综合治疗措施中最重要的组成部分之一是通过静脉输注葡萄糖并结合足量胰岛素来确保胎儿的能量需求。

输注葡萄糖-奴佛卡因混合物作为减轻血管痉挛、改善胎盘动脉微循环和血流的手段，其治疗价值并未消失。静脉注射臭氧化等渗氯化钠溶液有助于在实验室和仪器检查发现缺氧征兆的情况下恢复胎儿的正常状态。

为了纠正低血容量，改善血液流变性和胎盘微循环，引入葡聚糖（平均分子量30,000-40,000）和羟乙基淀粉溶液是有效的。在妊娠中毒症背景下治疗胎盘功能不全时，输注10%羟乙基淀粉溶液可以有效降低子宫动脉的血管阻力，使围产儿死亡率从14‰降至4‰。如果孕妇出现低蛋白血症，以及止血系统血浆环节存在疾病，则应每周2-3次输注100-200毫升新鲜冰冻血浆。如果出现蛋白质缺乏、严重丢失或蛋白质需求增加的情况，尤其是在胎儿宫内生长受限的情况下，可以使用含氨基酸溶液（氨基溶胶、氨基斯特利KE 10%无碳水化合物、英菲唑40）的制剂进行输液治疗。同时，应考虑到母亲血液中氨基酸浓度的升高并不一定会导致胎儿血液中氨基酸含量的升高。

胎盘功能不全及宫内生长迟缓综合征的非药物治疗

在治疗胎盘功能不全时，物理影响方法（子宫电松弛、镁电泳、肾周区域热疗的使用）非常重要，可以放松子宫肌层并导致血管舒张。

治疗性血浆置换是治疗妊娠期胎盘功能不全的一种新方法。在药物治疗胎盘功能不全无效的情况下，使用离散血浆置换可以改善胎盘的代谢和激素分泌功能，并促进胎儿和子宫胎盘血流的正常化。

胎盘功能不全的治疗，如果第一疗程在孕26周前开始，第二疗程在孕32-34周开始，是有效的。后期治疗可以改善胎儿状况，提高对缺氧的抵抗力，但不能使其状况正常化并确保充分生长。IUGR发生不良围产结局的主要原因是需要在新生儿对外界环境适应较差时（平均孕31-33周）提前分娩。在决定提前分娩时，应将糖皮质激素纳入分娩准备，以预防新生儿期并发症[44]。这些药物不仅可以加速胎儿肺部成熟，还可以降低某些并发症的发生率。根据美国国立卫生研究院（1995）的研究，在产前使用糖皮质激素的观察中，IUGR新生儿脑室内出血和小肠结肠炎的发生率较低。地塞米松口服剂量为8～12～16毫克，连用3天，或肌肉注射剂量为4毫克，每12小时1次，共4次。

患者教育

必须向孕妇解释孕期保持合理饮食、睡眠和休息的必要性。应教会孕妇监测体重和血压。为了诊断缺氧，应教会孕妇全天计数胎动，并讨论哪些情况应立即就医。

胎盘功能不全和宫内生长迟缓综合征的进一步治疗

代偿性胎盘功能不全的特点是围产结局良好。75.82%的病例通过自然产道自然分娩，69.57%的病例无并发症。代偿性胎盘功能不全的产程通常伴有病理性早期妊娠、胎儿慢性宫内缺氧进展、羊水早破、乏力和产程不协调等并发症。38.1%的病例出现这些妊娠并发症，需要紧急手术分娩。大多数情况下，计划剖宫产的指征为：复杂的妇产科病史（包括既往剖宫产术后的子宫瘢痕、不孕症、流产综合征）合并代偿性胎盘功能不全，以及妊娠并发症，以及高龄过期妊娠妇女出现胎儿窘迫征象（IUGR I级、母胎盘胎儿系统血流动力学异常IA级或I级强、胎儿缺氧的早期征象）。随着胎盘功能不全严重程度的加重，自然分娩获得良好结局的概率会降低，因此，对于代偿性胎盘功能不全的患者，应考虑在接近足月时进行计划剖宫产分娩。

胎盘功能不全代偿不足

计划剖宫产分娩的指征：

• 中度胎儿缺氧（基础节律变异性降低，加速次数、幅度和持续时间减少）；
• 子宫动脉双侧改变和重搏切迹存在，二度母体-胎盘-胎儿系统血流动力学紊乱；
• 与其他产科病理相结合；
• 宫内生长受限（IUGR）合并妊娠中毒症或过期妊娠。妊娠延长标准：
  • 在每隔 7 天进行的控制超声检查中，胎儿参数有足够的生长，IUGR 等级为 I-II 级；
  • III 期 IUGR，胎儿测量参数未出现明显滞后，且存在非进行性胎儿胎盘循环障碍和/或血流集中的早期征象（胎儿主动脉 SDO 大于 8.0，孕 33-37 周时 MCA SDO 值为 2.8-9.0）；
  • 中度妊娠中毒症时，无明显子宫胎盘血流紊乱（单侧，子宫动脉血流频谱无紊乱，SDO 超过 2.4）；
  • 混合性妊娠中毒症临床无进展；
  • 根据胎心监护数据，在胎儿动脉循环缺失或初步集中的情况下，出现缺氧的初始迹象，器官（肾脏）胎儿血流指标正常（孕 32 周内 SDO 不超过 5.2，孕 33-37 周内不超过 4.5）；
  • 在没有心内血流动力学障碍的情况下，胎儿中枢血流动力学正常和亢进型。对胎儿血流动力学的全面研究以及对胎盘功能不全的围产期结局的分析，使得我们能够确定此类疾病中紧急剖宫产的指征。这些指征包括：
• 胎儿严重缺氧的胎心监护体征（在单调节律和低变异性的背景下的自发性减速，催产素测试期间的晚期减速）；
• 妊娠34周以上，胎儿-胎盘血流处于临界状态；
• 静脉管道和下腔静脉血流严重紊乱。

紧急分娩的指征包括：孕妇出现胎盘功能不全且代偿不足时，以及胎膜早破。新生儿转入重症监护病房的指征包括：早产、不同程度的中枢神经系统缺氧缺血性损伤。

失代偿性胎盘功能不全

紧急剖宫产的指征：

• 严重IUGR，有胎儿动脉血流明显集中的迹象，心内血流紊乱，根据CTG数据有中度胎儿缺氧的迹象；
• 在复杂治疗的背景下妊娠中毒症进展，伴有严重的子宫胎盘血流紊乱（双侧紊乱，伴有重搏切迹）；
• 存在失代偿性胎盘功能不全的征象，妊娠期超过36周。

紧急分娩的指征：

• 胎儿静脉血流紊乱（静脉管道逆行血流，胎儿下腔静脉逆行血流增加），脐静脉出现搏动；
• 先兆子痫和子痫。

如果早产（孕32-36周），且心房收缩期静脉导管血流未达零值或逆行值，且搏动指数高达0.74，下腔静脉血流逆行百分比在孕32周时高达43.2%，在孕32-37周时高达34.1%，则应延长妊娠。同时，应进行胎盘功能不全的综合治疗，强制静脉注射海索苯定+依他米林+依托菲林溶液，并每日进行多普勒和胎心监护。治疗方案中还包含糖皮质激素，以加速胎儿肺部成熟。

当出现静脉血流障碍进展或自发性减速征象、血流动力学呈低运动型以及胎儿跨瓣血流呈“成人型”时，可进行剖宫产分娩。妊娠延长时间为4天（孕35-36周）至16天（孕32-34周）。

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