硬皮病与肾损伤

系统性硬皮病是一种多综合征自身免疫性疾病，其特征是进行性纤维化和广泛的血管病变，例如闭塞性微血管病，这是全身性雷诺综合征、皮肤病变和内脏器官（肺、心脏、胃肠道、肾脏）的基础。

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流行病學

系统性硬皮病的发病率平均为每十万人1例。近年来，系统性硬皮病的发病率有所上升，这既与发病率的真正上升有关，也与诊断技术的进步有关。硬皮病很少在儿童时期发病，其发病率会随着年龄的增长而增加。该病最常在30-50岁年龄段发现。女性发病率平均是男性的4倍，育龄女性发病率更是男性的15倍。

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發病

硬皮病肾病是一种肾脏血管病变，由肾内血管阻塞性损伤引起，导致器官缺血，表现为动脉高血压和不同程度的肾功能障碍。

系统性硬皮病的肾脏损害有两种形式：急性和慢性。

• 急性硬皮病肾病（同义词 - 真性硬皮病肾、硬皮病肾危象）是系统性硬皮病患者在没有其他肾病原因的情况下发生的急性肾衰竭，并且在大多数情况下伴有严重的、有时是恶性的动脉高血压。
• 慢性硬皮病肾病是一种低症状病理，其基础是肾血流减少，随后导致干细胞因子（SCF）减少。在疾病早期，可通过内源性肌酐清除率（雷伯格试验）或同位素方法进行判断。SCF减少通常伴有轻微或中度蛋白尿、动脉高血压，并常伴有慢性肾衰竭的早期体征。

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症狀 系统性硬皮病

系统性硬皮病的肾脏损害最常发生在弥漫性皮肤病患者中，其病程呈急性进展性，通常在发病后2至5年内发生。慢性进展性硬皮病患者也可能出现肾病。硬皮病肾病的主要症状是蛋白尿、动脉高血压和肾功能受损。

• 蛋白尿是大多数伴有肾脏损害的系统性硬皮病患者的典型症状。通常，蛋白尿不超过1克/天，不伴有尿沉渣改变，50%的患者伴有高血压和/或肾功能障碍。极少数患者会发展为肾病综合征。

真性硬皮病肾

真性硬皮病肾是硬皮病肾病最严重的表现。10-15% 的系统性硬皮病患者会患上真性硬皮病肾病，通常在发病后 5 年内发生，多发于寒冷季节。其主要危险因素是弥漫性皮肤硬皮病，且病程呈进行性（皮损在数月内快速进展）。其他危险因素包括高龄、男性和黑人种。这些因素也不利于急性硬皮病肾病的预后。

診斷 系统性硬皮病

系统性硬皮病患者的实验室检查可能发现贫血、血沉中度增加、白细胞增多或减少、高蛋白血症伴高丙种球蛋白血症、C反应蛋白和纤维蛋白原水平升高。

免疫学研究发现了抗核因子（80% 的患者）、类风湿因子（主要见于患有干燥综合征的患者）和特异性抗核“硬皮病”抗体。

这些包括：

• 抗拓扑异构酶（以前名称 - aHTH-Scl-70），主要在系统性硬皮病的弥漫性皮肤形式中检测到；
• 抗着丝粒——70-80％的局限性系统性硬皮病患者；
• 抗RNA聚合酶——与肾脏损害的高发生率有关。

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治療 系统性硬皮病

大多数系统性硬皮病患者会出现轻微的肾脏损害症状，血压正常时可能无需特殊治疗。出现中度动脉高血压是开始抗高血压治疗的指征。首选药物是血管紧张素转换酶 (ACE) 抑制剂，它可以抑制硬皮病肾病患者血浆肾素活性的升高。

可以开具此类药物，但剂量需确保血压正常。如果在使用血管紧张素转换酶抑制剂、β受体阻滞剂、钙通道阻滞剂（主要为缓释剂型）、α受体阻滞剂、利尿剂等药物时出现副作用（咳嗽、血细胞减少），应开具不同剂量的联合用药。

預測

系统性硬皮病的预后主要取决于器官血管病变的严重程度。继心脏和肺部损害之后，肾脏损害是不利的预后因素。最严重的预后是急性硬皮病肾病的发生，这仍然是系统性硬皮病患者死亡的主要原因。约60%的此类硬皮病肾病患者在病情最严重时需要进行临时血液透析（定义为透析时间少于3个月）。

大多数患者的肾功能会恢复，但约20%的患者会出现中度肾衰竭，这与预后不良（早期死亡或接受血液透析治疗）相关。其他预后不良的因素包括男性、高龄、硬皮病性心脏病、急性发作后72小时内无法控制血压，以及在发展为真性硬皮病肾之前血肌酐水平超过3毫克/分升。慢性硬皮病肾病的预后较好，但即使患有这种肾脏损害类型，患者的预期寿命也比无肾病的患者短。