血胸：它的定义和临床表现

血胸是指血液积聚于胸腔内。其典型诊断依据是胸腔积液血细胞比容：其值≥同期外周血细胞比容的50%；亚急性期胸腔积液可“稀释”血细胞比容，其值可能为25%-50%，但这并不能排除诊断，需要临床和仪器确诊。血胸最常发生于钝性或穿透性胸部创伤后，但也可能为医源性（中心静脉导管插入术、胸腔手术）或因肿瘤、凝血病或子宫内膜异位症引起的自发性血胸。[1]

血胸的临床意义有两方面：1）由于肺受压和纵隔移位，血胸会损害通气；2）血胸可能是持续出血的标志，有发生失血性休克的风险。因此，早期识别和充分引流至关重要；对于大量出血的情况，需要紧急开胸手术。[2]

诊断依赖于床旁超声（采用 eFAST 方案）、X 线摄影和计算机断层扫描 (CT) 的结合。在急性期，eFAST 对血胸的敏感性优于 X 线摄影，而 CT 仍然是稳定患者确定出血量和出血来源的“金标准”。[3]

治疗策略包括：立即进行输卵管胸腔造口术以引流血液并监测失血量；在最初48-72小时内，尽早进行电视胸腔镜检查以发现“充血性”血胸；如果无法进行手术或有手术禁忌症，则考虑将胸膜腔内纤溶酶作为备用方案。大量血胸和“令人担忧的”引流量是紧急手术的触发因素。[4]

流行病学

胸部创伤仍然是导致死亡和住院的主要原因；据估计，仅在美国，每年就有数十万例血胸病例报告，且常伴有多处损伤。相当一部分患者会出现伴有肋骨骨折和肺挫伤的血胸，这会加剧呼吸衰竭。

大多数血胸是由创伤引起的（钝性和穿透性创伤、交通事故、坠落伤、刺伤）。其次是医源性损伤（锁骨下静脉/颈静脉插管、活检、胸外科手术）。非创伤性原因（肿瘤、凝血功能障碍、月经性血胸）较少见，但对于非创伤性患者的鉴别诊断至关重要。[6]

儿童血胸多与严重钝性创伤（包括道路交通事故）有关；老年人血胸则与跌倒、抗凝治疗和医源性事件有关。这些年龄差异反映在并发症风险和治疗策略的选择上（例如，老年人抗凝治疗期间早期CT检查的门槛较低）。[7]

尽管早期诊断有所改善，但“停滞性”或“滞留性”血胸（引流后残留的血凝块/血层）仍然常见，这会增加脓胸和纤维胸的风险，尤其是在清创延迟的情况下。早期进行电视胸腔镜检查可以减轻这种负担。[8]

原因

创伤性出血包括肋间动脉和乳内动脉、肺实质、胸膜支、心脏和大血管、膈肌以及胸壁损伤。穿透性创伤发生大量血胸的风险更高。[9]

医源性原因：中心静脉穿刺及置管、胸腔手术、肺和胸膜活检以及操作不当的胸腔引流。术后血胸可能立即发生，也可能延迟发生。[10]

非创伤性病因：肿瘤（胸膜和血管侵犯）、凝血病及抗凝治疗、子宫内膜异位症（月经期血胸）、主动脉夹层动脉瘤以及动静脉畸形破裂。评估非创伤性病因需要进行广泛的影像学检查和止血实验室检查。[11]

一种特殊情况是肋骨骨折导致肺实质和血管损伤，同时出现气胸和血胸。此时，当务之急是快速减压和充分引流。[12]

风险因素

以下情况会增加血胸的风险：高能量创伤、多处肋骨骨折、抗凝/抗血小板治疗、凝血病（包括 DIC）、胸壁血管的解剖特征以及侵入性操作过程中的技术错误。[13]

对于多发性损伤患者，低体温、酸中毒和创伤相关凝血病（经典的“致命三联征”）会加剧失血，并损害血凝块引流。因此，需要尽早应用损伤控制复苏原则。[14]

对于接受抗凝治疗的老年患者，即使轻微的钝性创伤也可能发生血胸；对于癌症患者，胸膜和血管肿瘤病变也可能导致血胸。在这两种情况下，都应仔细评估持续出血的风险和CT扫描的低阈值。[15]

穿刺/引流过程中肋间动脉的医源性损伤是一个重要但被低估的原因。超声导航和对各种解剖结构的了解可以降低风险。[16]

发病

进入胸腔的血液会机械性地压迫肺部，导致肺容量减少，并破坏通气-血流灌注关系。同时，循环血量的减少会导致心动过速、外周血管收缩和休克风险。每个半胸腔可积聚超过1500毫升血液，相当于成人循环血量的四分之一。

在最初几个小时内，液态血液会部分凝固，形成血块和层状结构。如果血块清除不彻底，就会形成“滞留”血胸，这不仅会滋生细菌，还会为日后纤维胸和“肺俘获”的发生奠定基础。早期机械清创可以预防这种情况。[18]

大量血胸会导致纵隔受压、静脉回流减少和每搏输出量减少；合并肺挫伤会增加低氧血症和ARDS的风险。因此需要采取综合治疗方案：胸腔引流、止血手术/血管栓塞治疗和复苏。[19]

在亚急性期，胸膜会分泌浆液性成分，“稀释”血液；因此，积液的血细胞比容可在几天内降至50%以下，尽管本质上仍为血胸。在解读分析结果时必须考虑到这一现象。[20]

症状

典型症状包括突发/加剧的呼吸困难、患侧胸痛、干咳或无力咳嗽、乏力和头晕。大量血胸时，低血容量的体征包括心动过速、寒冷、皮肤湿冷、血压下降和焦虑。

客观表现：积液侧呼吸减弱，叩诊浊音，气管/心影大量移位，胸廓运动减弱。对于使用人工呼吸的患者，“提示”是氧合急剧下降，需氧量增加。[22]

儿童的症状常被一般创伤所掩盖：呼吸急促、肋间凹陷和躁动不安。老年人的疼痛可能不那么明显，但由于储备量低，呼吸衰竭更为严重。[23]

合并肺挫伤时，可出现咯血、捻发音、弥漫性哮鸣音；挫伤和血胸合并存在时，会增加呼吸系统并发症的风险。[24]

形式和阶段

原因：创伤性（大多数病例）、医源性、非创伤性。此分类有助于寻找出血源并制定干预方案。[25]

按体积分为：小（薄层/薄层）、中（肺叶受压）、大；大量血胸为单独一类（通常定义为置入后立即引流出量≥1500 ml 或持续出血量>200 ml/小时，持续 3 小时），需要手术控制。[26]

按病程分为：急性（液血）、亚急性（“分层”，部分增厚）、滞留（机化血凝块/小室）。后者是延迟消毒情况下发生脓胸和纤维胸的关键预测因素。[27]

伴发：孤立性血胸、血气胸、伴肺挫伤/破裂或胸壁血管损伤的血胸。这对于手术路径选择（手术 vs. 血管造影）至关重要。[28]

并发症和后果

血液抽吸不彻底会导致血液滞留和感染性并发症，例如胸膜积脓，从而增加死亡率并延长住院时间。早期进行VATS消毒可显著降低这些风险，并减少开胸手术的需要。[29]

纤维胸和“陷闭肺”是由于血凝块和纤维蛋白在胸膜上形成，从而限制肺扩张、降低肺活量，并可能需要进行胸膜剥脱术。[30]

大量血胸时，失血性休克和呼吸衰竭非常危险；延迟手术控制出血源会使生存率下降。[31]

穿刺/引流期间发生医源性血胸会导致反复干预和长期住院；预防措施是强制性超声导航和遵守安全技术。[32]

诊断

对于病情不稳定的紧急情况，建议使用 eFAST 方案的床旁超声检查：它比俯卧位胸部 X 光检查对血胸的敏感性更高。对于病情稳定的患者，胸部 CT 扫描可以明确血胸的范围、部位、合并损伤以及干预计划。[33]

站立位X光片可显示液平面；创伤患者通常采用俯卧位检查，但俯卧位的灵敏度较低。对于病情稳定的患者，任何疑虑都应进行CT扫描。[34]

若无明确指征需要立即引流，可进行胸腔穿刺并进行胸腔积液分析，以根据血细胞比容确诊血胸。注意亚急性期的“稀释”：即使是真性血胸，其血细胞比容也可能达到25%-50%。[35]

实验室检查包括全血细胞计数、凝血图、Rh血型、交叉试验、乳酸；同时，决定是否进行大量输血和纠正凝血病。[36]

表 1. 诊断标准和工具

范围	关键细节	实际好处
胸膜血细胞比容	≥50% 的外周 - “经典”；稀释后可达 25-50%	确认血胸，特别是在非创伤性病例中。[37]
eFAST超声波	创伤敏感性比X射线更高	为不稳定的用户提供快速床边验证。[38]
胸部CT扫描	确切的出血量和出血来源，相关病理	引流、VATS、血管栓塞的规划。[39]
排水“规模化”	开始时，连续 3 小时，流量≥1500 ml 或>200 ml/小时	紧急开胸手术的指征。[40]

鉴别诊断

血性胸腔积液并非总是血胸：恶性胸腔积液、肺栓塞和肺炎时，积液可能为出血性，但血细胞比容低于阈值。因此，除非临床表现为创伤性且无立即胸腔造口术指征，否则必须进行胸腔积液分析。[41]

区分血胸与乳糜胸和脓胸：生化检查和外观检查有助于鉴别，但在创伤病例中，需依靠床旁超声和引流数据。合并气胸时，如有生命体征，需立即引流。[42]

如果液位“平稳”且出现低血压，请不要错过肋间/乳内动脉破裂或主要血管损伤——这些情况通常需要手术或血管造影。[43]

对于癌症患者和服用抗凝剂的患者，扩大搜索范围，包括：增强 CT 检查、凝血功能评估、药物审查。[44]

治疗

立即采取的措施：建立气道、吸氧、连接两条大静脉，并根据创伤方案进行评估。如果怀疑大量血胸，应立即进行输卵管胸腔造口术，以清除积血并测量失血量。紧急开胸术的指征：初始引流量≥1500 ml，或持续出血量>200 ml/小时，并持续3小时（部分中心采用200-300 ml/小时的阈值）。同时进行损伤控制复苏并纠正凝血功能障碍。[45]

引流管尺寸。传统上推荐使用大号引流管（28-40 Fr），但目前的数据表明，对于部分病情稳定的非大量血胸患者，可以使用小号引流管（≤14 Fr），且不会影响多种结局的疗效（考虑到可能的选择和风险）。引流管尺寸的选择应根据患者病情稳定性、液体黏度以及早期胸腔镜手术（VATS）的资源情况进行个体化选择。[46]

残留血胸。如果引流后仍有血层/血凝块，则不应使用“第二根引流管”。与再次引流相比，在术后2-3天内进行早期视频胸腔镜检查可改善预后、缩短住院时间并降低脓胸风险。如果无法进行胸腔镜手术 (VATS)，对于经过仔细筛选的患者，可考虑胸膜腔内注射纤溶酶（组织型纤溶酶原激活剂，联合或不联合DNA酶）作为“过渡治疗”或替代治疗。[47]

控制出血源。如果怀疑胸壁或胸实质动脉出血，对于病情稳定的患者，可进行血管造影栓塞治疗，作为开胸手术的辅助手段或替代手段。如果心脏/大血管受损，建议立即手术。[48]

术后处理。充分缓解疼痛、早期呼吸物理治疗、血栓预防、引流监测。如临床怀疑有残留血凝块，应复查影像学检查（超声/CT）。脓胸的预防包括及时清创，而非不合指征的“预防性抗生素”。[49]

表 2. 血胸的治疗时机和处理方法

设想	第一线战术	升级	目标
疑似大量血胸，不稳定	立即进行输卵管胸腔造口术，为 MTR 做准备	根据出血量/出血速度进行紧急开胸手术	拯救生命，控制源头。[50]
无不稳定性，超声/CT 显示有血层	胸腔造口引流管1支（尺寸可个人选择）	早期VATS≤72小时，伴有滞留	彻底清除脓液，预防脓胸。[51]
残留血胸，无法进行 VATS	考虑胸膜内注射 tPA +/- DNase	效率低下时转移/延期增值税	血凝块液化/排出。[52]
怀疑胸壁动脉源	CT血管造影、血管栓塞	如果失败则进行手术	微创止血。[53]

预防

医源性血胸的一级预防包括穿刺和引流过程中的超声导航、安全空间的选择、肋间动脉变异的考虑以及人员培训。在创伤科，标准化的eFAST方案、对病情稳定的患者及时进行CT扫描以及胸外科医生的早期介入，可降低“晚期”血胸的发生率。[54]

血胸并发症的二级预防包括监测引流功能，如果怀疑有残留物则反复观察，如果有潴留则尽早进行胸腔镜手术，以及进行充分的呼吸康复和缓解疼痛以恢复通气并预防感染。[55]

预报

及时清除并控制出血源，预后良好：肺扩张，呼吸功能恢复，感染风险极低。对于胸腔镜手术（VATS）治疗，如果出现胸腔镜潴留，可进一步改善预后并缩短住院时间。[56]

不利因素：排空延迟、初期大量出血、合并损伤（肺挫伤、多处肋骨骨折）、凝血功能障碍和高龄。这些患者发生脓胸、纤维胸和长期呼吸衰竭的风险较高。[57]

常问问题

• 如何通过液体分析“正式”确认血胸？

胸水血细胞比容≥外周血细胞比容的50%是经典阈值。在亚急性“稀释”中，可能为25%-50%；在这种情况下，诊断可通过临床和器械检查（创伤、超声/CT检查发现分层血液）来确诊。[58]

• 什么时候需要紧急开胸手术？

如果放置引流管后立即流出≥1500 ml 或出血量>200 ml/小时并持续 3 小时（根据当地方案，通常使用 200-300 ml/小时的范围）。[59]

• “细”引流足以治疗创伤性血胸吗？

对于部分病情稳定的非大量血胸患者，≤14 Fr 的小引流管在多项研究中显示出相似的疗效，但引流管大小的选择因人而异；对于血凝块致密、血栓滞留或不稳定的患者，建议使用更大的引流管并尽早进行 VATS。[60]

• 对于残留性血胸，哪种方法更好：第二根管子还是 VATS？

建议在术后2-3天内尽早进行胸腔镜手术(VATS)，而不是重新插管：这样可以减少脓胸，缩短住院时间。如果无法进行手术，则可考虑胸腔内注射纤溶酶。[61]