睡眠障碍

睡眠是温血动物（例如哺乳动物和鸟类）的一种特殊的遗传决定状态，其特征是某些脑电图图像以周期、阶段和阶段的形式规律地连续变化。在这个定义中，需要注意三个支撑点：首先，睡眠的存在是由基因决定的；其次，动物界中高等物种的睡眠结构最为完善；第三，睡眠必须被客观记录。

现代睡眠学是现代医学中发展最为迅速的领域之一。客观睡眠研究——多导睡眠图——源于H. Berger（1928年）关于脑电图记录的研究，该研究使得识别睡眠期间脑电图的规律性变化成为可能。睡眠学发展的下一个阶段是E. Aserinsky和N. Kleitman于1953年对快速眼动（REM）阶段的描述。从那时起，评估睡眠阶段和时相所必需的最低限度的研究包括脑电图、眼电图（EOG）和肌电图（EMG）。另一个重要的发展阶段是现代睡眠学“圣经”的诞生：A. Rechtchaffen和A. Kales的手册（《人类受试者睡眠阶段标准化术语、技术和评分手册》——美国华盛顿特区贝塞斯达，美国政府印刷局，1968年），这使得解码多导睡眠图的方法在很大程度上得以统一和标准化。

目前，睡眠学框架内正在积极研究以下疾病和状况：失眠、嗜睡、睡眠呼吸暂停综合征和其他睡眠呼吸障碍、不安腿综合征、周期性肢体运动和其他睡眠期间运动障碍、异睡症、癫痫等。这些领域的列表表明，我们正在讨论对现代医学至关重要的非常普遍的问题。当然，脑电图、肌电图和眼电图的诊断能力不足以研究如此广泛的疾病。这需要记录许多其他参数，例如血压、心率、呼吸频率、皮肤电反射 (GSR)、睡眠期间的身体姿势和肢体运动、血氧饱和度、胸部和腹壁的呼吸运动等。此外，在某些情况下，对睡眠期间的人类行为进行视频监控也非常重要。毫不奇怪，现在离不开计算机技术来分析整个多导睡眠图数据范围。已经开发了许多专门用于处理多导睡眠图的程序。该领域的主要问题是，这些程序虽然能够令人满意地分析健康人群的多导睡眠图，但在病理条件下却不够有效。很大程度上，这是由于用于评估各种睡眠阶段和时相的算法不够标准化。最新的睡眠-觉醒周期障碍分类有助于解决这个问题（美国睡眠医学学会。国际睡眠障碍分类，第二^版：诊断和编码手册。威斯特徹斯特，111.：美国睡眠医学学会，2005 年）。克服上述困难的另一种方法是创建一种单一的多导睡眠图记录格式 - EDF（欧洲数据格式）。

人类睡眠是大脑的一组特殊功能状态，包括四个慢速睡眠阶段（SWS、无梦睡眠、正轨睡眠）和快速眼动（REM）睡眠阶段（REM、做梦睡眠、异相睡眠、快速眼动睡眠）。列出的每个阶段和阶段在脑电图、肌电图、眼电图和植物性特征上都有其特定的特征。

睡眠阶段和阶段的生理特征

阶段/阶段	脑电图	肌电图	眼电图
放松清醒	阿尔法和贝塔节律	高振幅	BDG
第一阶段	α 心律、θ 心律和 δ 心律减弱	振幅减小	眼球运动缓慢
第二阶段	睡眠纺锤波、K复合波	振幅减小	罕见的缓慢眼球运动
第三阶段	增量节律（分析期间从 20% 到 50%）	低振幅	罕见的缓慢眼球运动
第三阶段	高振幅 delta 节律（分析时期的 50% 以上）	低振幅	罕见的缓慢眼球运动
胎牛血清	锯齿六节奏、a 波和 beta 波	极低幅度、生理性睡眠肌阵挛	BDG

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睡眠障碍的原因

睡眠障碍的生理原因。引起疼痛或不适的疾病和病症（例如关节炎、癌症、椎间盘突出），尤其是活动时加剧的疼痛，会导致夜间醒来和睡眠质量下降。治疗应针对潜在疾病和缓解疼痛（例如，睡前服用止痛药）。

睡眠障碍的精神原因。90%的抑郁症患者有病理性日间嗜睡和失眠，而60-69%的慢性失眠症患者通常有以情绪障碍为表现的精神障碍。

抑郁症患者的睡眠障碍包括入睡困难和睡眠维持困难。有时，双相情感障碍和季节性情感障碍患者的睡眠不会受到影响，但患者会抱怨白天嗜睡增多。

如果抑郁症伴有失眠，应选择具有显著镇静作用的抗抑郁药（例如阿米替林、多塞平、米氮平、奈法唑酮、曲唑酮）。这些药物应规律服用，剂量应足以缓解抑郁症状。

如果抑郁症伴有异常的白天嗜睡，应开具具有激活作用的抗抑郁药，如布丙酮、文拉法辛或选择性血清素再摄取抑制剂（如氟西汀、舍曲林）。

睡眠不足综合征（睡眠剥夺）。长期睡眠不足（由于各种社会原因或工作原因）会导致患者夜间睡眠不足，醒来后难以感到神清气爽。这种综合征可能是病理性日间嗜睡的最常见原因，随着睡眠时间的增加（例如周末或节假日），日间嗜睡症状会逐渐消失。

药物性睡眠障碍。长期使用中枢神经兴奋剂（如苯丙胺、咖啡因）、催眠药（如苯二氮卓类）和镇静剂、抗惊厥药（如苯妥英）、口服避孕药、甲基多巴、普萘洛尔、甲状腺激素制剂、酗酒以及接受抗代谢药物化疗后，都可能出现失眠和日间异常嗜睡。停用中枢神经抑制剂（如巴比妥类药物、阿片类药物、镇静剂）、三环类抗抑郁药、单胺氧化酶抑制剂或麻醉药（如可卡因、海洛因、大麻、苯环利定）也可能导致失眠。常用的处方催眠药会扰乱快速眼动睡眠（REM），表现为易怒、冷漠和精神活动减少。突然停用安眠药和镇静剂，会引起神经兴奋、震颤和癫痫。许多精神药物会在睡眠期间诱发异常运动。

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睡眠的功能

传统上，FMS 的主要功能被认为是恢复性的，包括恢复脑组织的稳态。因此，在 delta 睡眠期间，可以检测到生长激素 (STH) 的最大分泌，细胞蛋白质和核糖核酸以及大分子化合物的补充。同时，近年来，人们已经清楚地认识到，在慢睡眠状态下，大脑不会停止处理信息，而是发生了变化——从处理外部刺激，大脑转向分析内部刺激。

因此，FMS 的功能包括评估内脏器官的状态。FBS 的功能是处理信息并制定未来的行为计划。在 FBS 期间，脑细胞高度活跃，但来自“输入”（感觉器官）的信息无法到达它们，也无法发送到“输出”（肌肉系统）。这正是这种状态的矛盾之处，其名称也体现了这一点。显然，在此状态下，先前清醒时接收并存储在记忆中的信息会被集中处理。根据 M. Jouvet 的假设，在 FBS 期间，与整体行为组织相关的遗传信息会被转移到工作记忆中，并在神经元层面实现。这种集中的心理过程的证实是，异相睡眠者会做梦。

睡眠的神经化学

除了传统的催眠神经化学因子，例如γ-氨基丁酸（GABA）和血清素（用于FMS）、去甲肾上腺素、乙酰胆碱、谷氨酸和天冬氨酸（用于RBS）外，近年来，褪黑激素、δ睡眠诱导肽、腺苷、前列腺素（前列腺素D2 _）、白细胞介素、胞壁肽和细胞因子也被称为“睡眠剂”。为了强调前列腺素D2的重要性_，参与其形成的酶——前列腺素D合酶——被称为关键的睡眠酶。20世纪末发现的新的下丘脑系统也具有重要意义，其中食欲素（食欲素A、B）和下丘脑分泌素是其介质。含有下丘脑分泌素的神经元仅位于下丘脑的背部和外侧，并投射到几乎所有脑区，特别是参与调节睡眠-觉醒周期的结构。它们对蓝斑的去甲肾上腺素能神经元具有调节作用，激活效应，并参与睡眠-觉醒周期、饮食行为、内分泌和心血管功能的调控。食欲素A可增强运动活性并调节神经内分泌功能。

睡眠的时间生物学

睡眠过程可以用 A. Borbely 于 1982 年提出的“双过程”理论来描述。该模型认为，睡眠开始概率的昼夜节律变化是两个过程相互作用的结果：稳态过程（过程 S - 睡眠）和时间生物学过程（过程 C - 昼夜节律）。该理论诞生的前提是几组科学家进行的实验结果。首先，生物化学家和药理学家在尝试分离或创造“睡眠物质”的过程中进行了大量的实验，结果表明，睡眠倾向几乎线性地取决于之前清醒的时间。尽管无法分离出一种在大脑或身体其他部位积聚、导致困倦增加，并随着睡眠进展而被中和的物质（即所谓的“催眠毒素”），但许多研究人员认为这种物质（或物质复合物）的存在是可能的。血管活性肠肽、β-睡眠诱导肽、胞壁酰半胱氨酸、P物质等物质都声称具有“天然安眠药”的作用。其次，睡眠需求的增加伴随着睡眠开始时脑电图（EEG）上δ活动表达的增加。研究表明，“睡眠强度”由脑电图频谱中δ活动强度决定，在睡眠开始时达到最大值，然后随着每个后续周期而降低。根据该理论的作者，这种变化表明随着睡眠状态的实现，“睡眠倾向”逐渐下降。第三，即使在睡眠充足或完全缺乏的情况下，清醒程度、注意力和主观疲劳程度也会发生昼夜节律性变化。这些指标（作者认为它们反映了大脑的激活程度）在早晨达到最大值，在晚上达到最小值。这表明存在一个独立的过程（过程C），它不依赖于睡眠倾向的积累。A. Borbely认为，当“睡眠倾向”变得足够高（过程S呈上升趋势），并且大脑激活水平呈现规律性（夜间）下降（过程C呈下降趋势）时，睡眠开始的可能性（所谓的睡眠门）就会出现。如果在此期间出现睡眠，则过程S的强度就会开始逐渐下降。大脑激活水平会根据其时间生物学规律持续变化，并在超过最低值后开始上升。当过程S的水平充分下降（最有可能在6-8小时的睡眠后），并且大脑激活水平达到足够高的值时，睡眠自然结束的先决条件就会出现。即使是微不足道的外部或内部感官刺激也能唤醒人。在晚上没有睡眠且受试者通过睡眠门的情况下，例如在实验性睡眠剥夺的情况下，过程 S 的强度继续增加，但入睡变得更加困难，因为在此期间大脑激活水平相当高。如果一个人第二天晚上照常睡觉，就会发生δ睡眠反弹现象，反映过程 S 的强度增加。后来，P. Achermann 和 A. Borbely（1992）在“双过程”模型中增加了对慢速和快速睡眠阶段交替的解释 - 这两个阶段相互作用的模型。根据该模型，FMS 的开始仅由过程 S 的活动决定，而 REM 睡眠由过程 S 和 C 的相互作用决定。在抑郁症患者睡眠障碍模型中研究了“双过程”理论的表现；借助它，可以解释睡眠障碍的发生以及睡眠剥夺对这种病理的积极影响。

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国际睡眠障碍分类

国际睡眠障碍分类（2005）包括以下部分。

• 一、失眠。
• II. 睡眠呼吸障碍。
• III. 与昼夜节律性睡眠障碍、睡眠呼吸障碍或其他导致夜间睡眠障碍的原因无关的中枢性嗜睡症。
• 四、昼夜节律睡眠障碍。
• V. 异睡症。
• 六、睡眠运动障碍。
• VII. 个体症状、正常变异和未解决的问题。
• 八、其他睡眠障碍。

失眠

失眠症是指“在有充足的睡眠时间和条件的情况下，睡眠开始、持续时间、巩固或质量反复受到干扰，并表现为各种日间活动的干扰”。在这个定义中，有必要强调其主要特征，即：

• 睡眠障碍的持续性（持续数晚）；
• 出现各种睡眠障碍的可能性；
• 有足够的时间来确保一个人的睡眠（例如，工业社会中高强度工作的成员缺乏睡眠不能被视为失眠）；
• 出现日间功能障碍，表现为注意力下降、情绪低落、日间嗜睡、植物人症状等。

失眠

睡眠呼吸暂停综合征

睡眠呼吸暂停综合征有12个主要临床症状：大声打鼾、睡眠期间运动异常、日间嗜睡增加、入睡前幻觉、遗尿、晨间头痛、动脉高血压、性欲下降、人格改变、智力下降。要诊断患有睡眠呼吸暂停，只需出现以下三联征：睡眠期间大声打鼾、伴有频繁觉醒的失眠症状、日间嗜睡。

睡眠呼吸暂停综合征

嗜睡症

近年来，食欲素/下丘脑分泌素系统活性降低的假说被认为是发作性睡病的主要致病机制。研究表明，犬发作性睡病与负责食欲素/下丘脑分泌素II型受体形成的基因紊乱有关。研究显示，发作性睡病患者的脑脊液中食欲素含量降低。

嗜睡症的临床表现包括：日间睡眠发作；猝倒发作；入睡前幻觉（入睡时）和不太常见的入睡后幻觉（醒来时）；入睡和醒来的猝倒（“睡眠麻痹”）；夜间睡眠障碍。

嗜睡症

不安腿综合征和周期性肢体运动障碍

睡眠期间的运动障碍有很多，但最常见的是不安腿综合征和周期性肢体运动综合征。这些综合征的病因多种多样：多发性神经病、类风湿性关节炎（>30%）、帕金森病、抑郁症、妊娠（11%）、贫血、尿毒症（15-20%）、咖啡因滥用。使用药物（神经安定药、抗抑郁药、苯二氮卓类药物、多巴胺激动剂）或停用某些药物（苯二氮卓类药物、巴比妥类药物）都可能导致不安腿综合征和周期性肢体运动综合征的发生。

不安腿综合征和周期性肢体运动综合征具有许多相似的特征（疼痛综合征和不自主运动的典型组合，在睡眠期间最明显表现的运动现象）并且经常相互结合。

不安腿综合征和周期性肢体运动障碍

睡眠相关运动障碍

除了不安腿综合征和周期性肢体运动综合征外，该组还包括夜间痉挛、磨牙症、节律性运动障碍等。

节律性运动障碍（睡眠相关节律性运动障碍）——一组典型的头部、躯干和四肢重复性运动。这类疾病在男性中更为常见。节律性运动障碍有多种类型。

睡眠相关运动障碍

异睡症

异睡症是指睡眠期间发生的各种偶发事件。它们种类繁多，临床表现各异，可在睡眠的不同阶段和时期以及从清醒到睡眠的过渡阶段表现出来，反之亦然。异睡症可能导致失眠或嗜睡、社会心理压力，以及对自身和他人的伤害。在某些情况下，异睡症是神经、精神或躯体疾病的“伪装”。

2005 年分类区分了以下几类异态睡眠症：觉醒障碍（来自 FMS）；通常与 FBS 相关的异态睡眠症；其他异态睡眠症。

异睡症

睡眠与其他疾病

75% 的中风病例发生在白天，其余 25% 发生在夜间睡眠中。中风患者主观睡眠障碍的发生率为 45-75%，客观睡眠障碍的发生率高达 100%，表现为失眠、睡眠呼吸暂停综合征、睡眠周期倒置的出现或加剧。中风急性期睡眠结构的改变具有重要的预后价值，但并非特异性的，包括深睡阶段持续时间减少、浅睡阶段和觉醒次数增加。同时质量指标也下降。在某些临床情况下（极度严重疾病或疾病急性期），可以观察到睡眠结构中的特定现象，这些现象在其他病理条件下几乎不会发生。这些现象在某些情况下预后不良。因此，检测到深度睡眠阶段的缺失、极高的激活和节段指标以及大脑活动的严重不对称（单侧睡眠纺锤波、K 复合波等）表明预后不良。

睡眠与其他疾病