睡眠和其他疾病

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睡眠与中风

75% 的中风病例发生在白天，其余 25% 发生在夜间睡眠中。中风患者主观睡眠障碍的发生率为 45-75%，客观睡眠障碍的发生率高达 100%，表现为失眠、睡眠呼吸暂停综合征、睡眠周期倒置的出现或加剧。中风急性期睡眠结构的改变具有重要的预后价值，但并非特异性的，包括深睡阶段持续时间减少、浅睡阶段和觉醒次数增加。同时质量指标也下降。在某些临床情况下（极度严重疾病或疾病急性期），可以观察到睡眠结构中的特定现象，这些现象在其他病理条件下几乎不会发生。这些现象在某些情况下预后不良。因此，如果检测到深度睡眠阶段缺失、极高的激活度、节段性指数以及大脑活动的严重不对称（单侧睡眠纺锤波、K 复合波等），则预示着预后不良。据信，这些变化可能与脑干和皮质睡眠发生器的弥漫性严重功能障碍（表明其器质性损伤）以及激活系统功能过度有关，这反映了卒中急性期释放大量兴奋性神经递质（谷氨酸和天冬氨酸）。在疾病预后不良（致死）的情况下，睡眠阶段的消失顺序如下：REM 睡眠 - δ 睡眠 - II 期。研究表明，所有睡眠阶段患者的存活率为 89%。如果没有 REM 睡眠，存活率降至 50%。随着 REM 睡眠和 δ 睡眠的消失，存活率仅为 17%。如果无法确定睡眠阶段，死亡率将达到 100%。因此，只有在无法存活的情况下，睡眠结构才会完全且最终被破坏。中风病程的一个重要预后因素是睡眠动力学分析。因此，即使在没有积极的神经系统表现动态的情况下，7-10 天后的重复研究中夜间睡眠结构的改善与存活率提高至 100% 相关。患者在中风前患有睡眠呼吸暂停综合征会使病情恶化。中风后睡眠期间出现呼吸障碍表明弥漫性脑损伤，这是一个预后不利的因素。

鉴于中风后睡眠障碍的必然性，显然有必要将安眠药纳入治疗方案。对于出现夜间睡眠障碍的中风患者，最合适的治疗方案是开具唑吡坦、唑吡坦和褪黑激素（以逆转睡眠-觉醒周期）。还必须考虑到中风后睡眠呼吸暂停综合征的高发性。一方面，患有睡眠呼吸暂停综合征的患者可能会发展为中风，这会使其预后恶化；另一方面，由于某些脑区（例如脑干）受损，中风后也可能发展为睡眠呼吸暂停综合征。无论如何，对于睡眠呼吸暂停综合征，必须采取充分的诊断和治疗措施。

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睡眠与癫痫

此前，“睡眠癫痫”和“清醒癫痫”这两个术语仅反映了该疾病的日常表现。随着功能神经学方法的引入，人们逐渐认识到这些癫痫发作类型之间存在着根本的致病机制差异。清醒癫痫患者的睡眠结构特征为δ睡眠频率增加，而自发激活移位至此阶段的频率降低。研究发现，在所有功能状态下（清醒和睡眠状态）均存在激活影响的缺失。在睡眠癫痫患者中，睡眠期间丘脑皮质同步化有所增强。

在不同大脑功能状态下，癫痫发作还存在其他特征。清醒状态下的癫痫通常以左半球为病灶（或以特发性全身性癫痫为特征），发作时更常出现运动现象。睡眠状态下的癫痫则以右半球为病灶，发作时通常出现感觉现象。

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睡眠相关癫痫综合征

与睡眠相关的癫痫有多种类型：伴有强直阵挛性发作的特发性全身性癫痫、青少年肌阵挛性癫痫、婴儿痉挛症、伴有中央颞区棘波的良性部分性癫痫、伴有枕叶阵发性的儿童良性部分性癫痫。近年来，人们对伴有夜间阵发性的常染色体显性额叶癫痫和Landau-Kleffner综合征的兴趣日益浓厚。

睡眠期间发生的复杂部分性癫痫发作通常与夜间额叶癫痫有关。夜间颞叶癫痫也相当常见。

睡眠期间阵发性、不明原因的觉醒可能是夜间癫痫发作的唯一表现。因此，患者会被误诊为睡眠障碍。这些阵发性觉醒可能发生于深部癫痫病灶，尤其是在额叶癫痫中。

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睡眠期间的癫痫活动

早在1937年，FA Gibbs、EL Gibbs和WG Lenoex就指出：“在浅睡眠状态下记录一分钟的脑电图，比在清醒状态下进行一小时的脑电图检查，能为癫痫的诊断提供更多信息。” 考虑到睡眠期间存在不同的功能状态，它在癫痫的诊断中起着双重作用。一方面，睡眠期间的某些功能状态具有抗癫痫作用（δ睡眠和快速眼动睡眠）。另一方面，FMS的II期具有促癫痫作用。事实上，FMS的II期是由一组阵发性元素组成的——睡眠纺锤波、顶点尖电位、正向枕叶尖睡眠波（λ波）、K波群等。在癫痫患者中，由于GABA能系统功能不足，这些元素可以转化为典型的癫痫现象（“峰-慢波”复合波）。

已证实浅表睡眠在癫痫活动的检测中起着重要作用。在发现 REM 睡眠之后，人们发现慢波睡眠选择性地促进全身性癫痫发作，而 REM 睡眠则促进部分性癫痫发作，尤其是颞叶癫痫。有时颞叶癫痫仅在脑电图上表现为阵发性发作，而没有临床表现，随着癫痫活动停止，恢复 REM 睡眠的正常图像。近年来，已证实 REM 睡眠中出现的棘波比慢波睡眠中出现的棘波能够更准确地定位癫痫病灶。在 REM 睡眠中选择性发生的颞叶癫痫发作表明做梦和这种类型的癫痫活动之间可能存在联系。

睡眠剥夺会增加癫痫活动性和发作频率，这一点已得到证实。然而，对于难治性癫痫患者，睡眠剥夺可能对病程没有显著影响。

最新一代抗惊厥药物（丙戊酸、拉莫三嗪、加巴喷丁、左乙拉西坦）对睡眠结构的影响通常不如巴比妥类药物和苯二氮卓类药物明显，这有助于提高治疗效果、耐受性和癫痫患者生活质量的正常化。

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睡眠与帕金森病

帕金森病的临床表现具有许多特征，这些特征使我们能够探讨该疾病中存在其他脑器质性病变所不具备的特定发病机制。首先，睡眠期间大多数症状消失的现象应归因于帕金森病的“谜题”。更令人惊讶的是，多巴胺能系统在睡眠期间活动会降低，这尤其体现在催乳素、生长激素和褪黑激素水平在此期间升高。换句话说，从多巴胺能系统激活的角度无法解释帕金森病症状在睡眠期间消失的原因。在催眠状态、梦游、反常运动以及其他一些以特殊情绪状态为特征的情形下，帕金森病症状会减弱或完全消失。僵硬和震颤与睡眠-觉醒周期以及情绪状态特征之间的联系并非偶然，反映了非特异性大脑系统在其发病机制中的作用。

对夜间睡眠结构的分析使我们能够更好地理解帕金森病中觉醒的主要特征。帕金森病的发展史与大脑睡眠和觉醒机制的研究史紧密相关，这并非巧合。我们回想一下，埃科诺莫的嗜睡性脑炎的流行不仅刺激了对帕金森病的更深入研究，也成为对大脑睡眠机制进行生理学研究的原因。嗜睡性脑炎急性和慢性阶段的临床表现证明了大脑的觉醒和睡眠系统与导致帕金森病的结构之间存在相当密切的功能和形态联系。嗜睡与眼球运动障碍的结合使埃科诺莫提出，调节睡眠的装置位于第三脑室靠近大脑侧裂导水管的区域。

在帕金森病患者中，多导睡眠图检测到的最常见现象是睡眠纺锤波减少。据推测，睡眠纺锤波的出现与肌张力相关，并且睡眠纺锤波和肌张力的调节是由一些常见的锥体外系结构进行的。在左旋多巴药物治疗期间，在运动不能或肌强直减少的同时，睡眠纺锤波的出现也会增加。

帕金森病患者夜间睡眠的其他特征包括快速眼动睡眠（REM）的减少（这仅出现在肌肉僵硬明显的患者身上）。为了解释这一现象，有人提出了一种关于帕金森病机制的理论，该理论认为肌肉张力的降低在快速眼动睡眠的实现中起着重要作用。此外，还描述了REM睡眠的质性偏差：做梦频率减少、肌肉张力下降不足、出现眼睑痉挛等。

值得注意的是，帕金森病患者的睡眠障碍非常常见（例如入睡困难、夜间睡眠总时长减少、频繁自发觉醒、白天嗜睡）。左旋多巴疗法对睡眠结构的影响包括增加睡眠纺锤波的数量（以及睡眠总时长）并改善其周期性组织。这些数据表明该药物对睡眠结构具有正常化作用。此外，在帕金森病患者的夜间睡眠结构中可以找到一些敏感参数，这些参数可用于确定左旋多巴的最佳剂量和疗效。

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