肾动脉粥样硬化性狭窄

动脉粥样硬化性肾动脉狭窄（缺血性肾病、动脉粥样硬化性肾血管性高血压）是一种慢性肾脏疾病，其表现为全身肾脏灌注不足的症状：由于动脉粥样硬化斑块导致主要肾动脉血流动力学显著狭窄，导致 SCF 减少、动脉高血压和肾硬化加重。

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流行病學

肾动脉粥样硬化性狭窄的确切患病率尚未确定，因为许多病例在生前未被发现，且尸检时未记录，因为这些患者的直接死亡原因通常是心血管并发症。在缺血性肾病（包括终末期）患者的病历中，肾动脉粥样硬化性狭窄通常不被考虑，因为高血压性肾血管硬化、潜伏性慢性肾小球肾炎和其他慢性肾病经常被误诊，而这些疾病随后会导致不可逆的肾功能衰竭。

尽管如此，目前已经可以肯定，肾动脉粥样硬化性狭窄是老年晚期肾衰竭的主要原因之一。在所有被记录为高血压病变的不可逆性肾功能衰竭病例中，至少有15%是由肾动脉粥样硬化性狭窄引起的。

肾动脉粥样硬化性狭窄尤其常见于动脉粥样硬化广泛且复杂的患者。在同时接受冠状动脉造影和腹主动脉造影的患者中，约有10%的患者患有缺血性肾病，在死于急性脑血管意外的患者中，超过15%的患者患有缺血性肾病。

长期患有2型糖尿病的患者，肾动脉粥样硬化性狭窄的患病率尤其高。对此类患者尸检分析的经验表明，肾动脉粥样硬化性狭窄的发生率可达20-25%。

尤其值得关注的是针对因持续高血压就医的个体中肾动脉粥样硬化性狭窄的流行病学研究。已证实，肾动脉粥样硬化性狭窄至少占所有动脉高血压病例的15%，包括那些最初被认为是原发性高血压且对两类抗高血压药物联合治疗无效的病例。

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原因 动脉粥样硬化性肾动脉狭窄。

动脉粥样硬化性肾动脉狭窄的病因可用危险因素的概念来描述，这一概念也普遍适用于其他类型的动脉粥样硬化临床表现。普遍认为，动脉粥样硬化性肾动脉狭窄是由多种心血管危险因素及其严重程度（即“侵袭性”）共同作用形成的。

老年被认为是肾动脉粥样硬化狭窄的主要不可改变的危险因素，此时主动脉内脏分支（包括肾动脉）发生狭窄性动脉粥样硬化病变的概率会增加很多倍。

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症狀 动脉粥样硬化性肾动脉狭窄。

肾动脉狭窄的症状并不十分特殊；但是，如果检测到症状的组合，则需要进一步检查，特别是使用影像学方法，以确认动脉粥样硬化性肾动脉狭窄。

动脉高血压是肾动脉粥样硬化性狭窄的必然症状。肾动脉粥样硬化性狭窄的典型动脉高血压特征包括：

• 老年期新生疾病；
• 失去对血压的控制，之前使用标准抗高血压治疗方案可以降低血压；
• 对联合抗高血压治疗无效；
• III 度（欧洲高血压学会，2003 年；全俄心脏病学会，2005 年）动脉高血压；
• 收缩压显著升高。

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形式

肾动脉粥样硬化性狭窄尚无普遍接受的分类。根据病变部位，可分为：

• 双侧肾动脉粥样硬化性狭窄；
• 主要为单侧肾动脉粥样硬化性狭窄；
• 单个功能性肾脏动脉的动脉粥样硬化狭窄；
• 肾移植动脉的动脉粥样硬化狭窄。

此外，伴有肾动脉闭塞的缺血性肾病也应单独考虑。

SCF的减少程度根据慢性肾脏病的分类（NKF-DOQI，“慢性肾脏病”）进行描述。

肾动脉粥样硬化狭窄中的动脉高血压是根据欧洲高血压学会 (2003) 和全俄心脏病学会 (2005) 普遍接受的分类来表征的（参见“肾动脉高血压”）。

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診斷 动脉粥样硬化性肾动脉狭窄。

针对性地寻找肾动脉粥样硬化性狭窄，是基于上述动脉高血压、慢性肾衰竭的特征，以及广泛性动脉粥样硬化的体征。体格检查可能发现外周水肿、慢性心力衰竭的表现（肝肿大、双侧捻发音或肺底湿啰音），以及主动脉和大血管（包括肾血管）的杂音。这些症状的敏感性和特异性极低。

肾动脉粥样硬化性狭窄的尿液变化仅限于“微量”蛋白尿，通常是暂时的；血尿和白细胞尿不具有特征性（胆固醇晶体栓塞肾内动脉和小动脉除外）。

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治療 动脉粥样硬化性肾动脉狭窄。

缺血性心脏病治疗的一般原则：

• 尽量减少所用药物的数量（如果可能的话，停止使用非甾体抗炎药、抗菌药物和抗真菌药物）；
• 开具他汀类药物（可能与依折麦布联合使用）；
• 停用 ACE 抑制剂和血管紧张素 II 受体阻滞剂；
• 优化利尿方案（预防强迫利尿）；
• 如果可能的话，尽早采用侵入性治疗方法。

預測

动脉粥样硬化性肾动脉狭窄是一种进展缓慢的疾病。然而，许多患者无法活到终末期肾衰竭，死于心血管并发症。接受程序性血液透析的动脉粥样硬化性肾血管性高血压患者的预期寿命显著低于其他慢性肾脏疾病患者；心血管并发症也是主要的死亡原因。肾内动脉和小动脉胆固醇栓塞的预后通常不佳。

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