认知功能研究

在神经病学家的临床实践中，认知功能的评估包括定向力、注意力、记忆力、计数、言语、写作、阅读、实践和灵知的研究。

方向

对患者驾驭自身性格、地点、时间和当前情况的能力的研究与对其意识状态的评估同时进行。

• 自我性格定位：询问患者姓名、居住地址、职业、婚姻状况。
• 定向：询问患者现在在哪里（城市、医疗机构名称、楼层）以及如何到达这里（乘坐交通工具、步行）。
• 时间定向：请患者说出当前日期（日、月、年）、星期几和时间。您可以询问最近即将到来或过去的节假日的日期。

如果确定患者意识清醒并且能够理解指示和问题，则对其心理功能进行进一步检查。

注意力

人类的注意力既指在任何特定时刻理解刺激效应诸多方面的能力，也指确保选择性（即所有心理过程整体流动的选择性）的非特异性因素。神经学家通常使用这一术语来表示专注于特定感官刺激并区分不同刺激的能力。通常，注意力会被区分为注意力的固定、注意力从一个刺激转移到另一个刺激以及注意力的维持（保持注意力以完成任务而不感到疲劳）。这些过程可以是自愿的，也可以是非自愿的。

在急性意识混乱状态下，注意力和保持注意力的能力会严重受损，痴呆症患者的受损程度较轻，而局灶性脑损伤通常不会受损。注意力的测试方法是要求患者重复一系列数字或划掉某个字母一段时间，该字母写在一张纸上，与其他字母随机交替出现（即所谓的校对测试）。通常情况下，受试者能够正确地重复研究人员的5-7个数字，并准确无误地划掉所需的字母。此外，为了评估注意力，可以要求患者正序和倒序数到十；正序和倒序列出一周中的日期和月份；按字母顺序排列组成“fish”一词的字母，或倒序发音；在随机命名的发音中找到所需发音时报告，等等。

另请阅读：注意力缺陷障碍

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记忆

“记忆”是指认知活动的过程，包括三个部分：信息的获取和编码（记忆）；信息的存储（保留）和再现（检索）。

根据记忆的临时组织概念，记忆可分为以下类型：即时（瞬时、感觉）、短期（工作）和长期。

• 评估即时记忆的测试与评估注意力的测试类似，要求患者立即回忆起一系列先前未曾学过的数字或单词。例如，患者可能会被要求跟在检查者后面复述以下数字（缓慢清晰地复述）：4-7-9、5-8-2-1、9-2-6-8-3、7-5-1-9-4-6、1-8-5-9-3-6-7、9-3-8-2-5-1-4-7。然后，患者被要求以之前复述的逆序复述这些数字。通常情况下，一个智力正常的健康成年人可以轻松地回忆起一系列正序的七个数字和倒序的五个数字。患者也可能被要求说出三个彼此之间没有逻辑关联的物体（例如，“桌子-路灯”），并被要求立即复述这些单词。
• 为了评估短期记忆，需要检查患者学习新知识和回忆近期学习内容的能力。言语和非言语（视觉）记忆的测试包括以下方法。
  • 要求受试者列出他早餐吃了什么。
  • 他们会告诉病人他们的名字和中间名（如果他以前不知道的话），过一会儿再请他重复一遍。
  • 患者被告知三个简单的单词（例如，表示姓名、时间、衣物），并立即被要求复述。如果患者犯错，则重复练习，直到他/她正确说出所有三个单词（记录尝试次数）。3分钟后，要求患者回忆这三个单词。
  • 要求患者记住一个句子。医生缓慢清晰地大声朗读该短语，并要求患者重复。如果患者出错，则重复练习，直到患者能够完成任务。记录尝试次数。还可以要求患者复述医生添加的短语（患者大声复述，从第一个开始，然后是第二个及后续的短语），例如：“一个特别的原创”；“两种野生豪猪”；“三只肥胖安静的狼蛛”；“四只乌龟抓挠着一个怪人的头骨”；“五只鹌鹑吃了一顿丰盛的晚餐，愉快地唱着歌”。如果患者能够毫无错误地复述前四个短语，则可以认为记忆良好。
  • 向患者展示一张包含多个物体的图片，并要求他们记住这些物体；然后，在移除图片后，要求患者列出这些物体，并记录错误次数。也可以展示一张包含多个物体的图片，然后要求患者在另一组图片中找到这些物体。
• 长期记忆的评估是通过询问患者关于自传、历史和文化事件（具体问题取决于患者的受教育程度）来进行的。例如，你可以要求患者说出他的出生日期和地点；学习地点；他的第一位老师的名字；结婚日期；父母、配偶、子女的姓名及其生日；国家总统的名字；著名的历史日期（例如卫国战争的开始和结束）；以及俄罗斯主要河流和城市的名称。

另请阅读：记忆障碍

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器质性脑损伤患者出现的计数和计数操作障碍被称为“失算症”。原发性（特异性）失算症发生在没有其他高级脑功能障碍的情况下，表现为对数字、数字内部组成和数字结构的认知障碍。继发性（非特异性）失算症与原发性数字和数字识别障碍，或与动作程序发育障碍有关。

临床神经病学实践中的数字能力评估通常仅限于执行算术运算和解决简单算术问题的任务。

• 连续计数：要求患者连续进行 100 减 7（先从 100 减 7，然后再连续 3-5 次从余数中减 7），或 30 减 3。记录错误次数以及患者完成任务所需的时间。完成测试时的错误不仅可见于计算障碍，还可见于注意力障碍、冷漠症或抑郁症。
• 如果患者在解决上述问题时存在认知障碍，可以向其提供一些简单的加、减、乘、除运算题。此外，还可以提供一些日常算术运算题的解答：例如，如果一个梨子的价格是3卢布，计算10卢布可以买多少个梨，还剩下多少找零等等。

概括和抽象的能力

比较、概括、抽象、形成判断和计划的能力指的是一个人所谓的“执行性”心理功能，它与自主调节所有其他心理活动和行为领域有关。健康个体也可能出现各种轻度执行功能障碍（例如冲动、抽象思维受限等），因此，诊断的重点并非确定执行功能障碍的类型，而是评估其严重程度。在神经科实践中，通常仅使用最简单的测试来评估执行功能。在检查过程中，获取患者病前特征的信息至关重要。要求患者解释几个著名的隐喻和谚语的含义（“金手”、“不要往井里吐痰”、“走得越慢，走得越远”、“狼的胃口”、“蜜蜂从蜡室飞出作为田野贡品”等），并找出物体之间的相似点和不同点（苹果和橘子、马和狗、河流和运河等）。

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演讲

在与患者交谈时，医生会分析患者如何理解对方的言语（感觉言语部分）并复述言语（运动言语部分）。言语障碍是临床神经病学的复杂问题之一，不仅神经科医生，神经心理学家和言语治疗师也在研究它。下文我们将探讨言语障碍的主要问题，以协助进行局部诊断。

在大脑局部病变中，言语功能可能相对独立于其他高级脑功能受损，或在痴呆症中与认知领域的其他障碍同时受损。失语症是一种已形成言语的障碍，发生在优势半球（右利手者为左侧）皮质及其邻近皮质下区域的局部病变中，是一种系统性障碍，影响各种形式的言语活动，但保留了基本听觉和言语器官的运动（即没有言语肌肉——舌肌、喉肌、呼吸肌——的麻痹）。

经典型运动性失语症（布罗卡氏失语症）发生在优势半球额下回后部受损时；而感觉性失语症（韦尼克氏失语症）发生在优势半球颞上回中部和后部受损时。运动性失语症患者的所有口头言语（自发言语、重复、机械言语）以及书写能力均会受损，但对口头和书面言语的理解相对完整。韦尼克氏感觉性失语症患者对口头和书面言语的理解以及自身的口头和书面言语均会受损。

在神经科实践中，言语障碍是通过评估自发和自动言语、重复、命名物体、言语理解、阅读和写作来诊断的。这些研究是针对患有言语障碍的患者进行的。在检查患者时，重要的是确定他的大脑半球的优势，也就是说，确定他是右撇子还是左撇子。这里可以提到，根据神经生理学家的说法，左半球提供抽象思维、言语、逻辑和分析功能，这些功能由文字介导。左半球功能占主导地位的人（右撇子）倾向于理论，有目的性，能够预测事件，运动活跃。右脑功能占主导地位的患者（左撇子）主要表现为具体思维、缓慢和沉默寡言、倾向于沉思和回忆、言语带有情绪色彩和音乐耳朵。确定半球优势的方法如下：用双眼视觉确定优势眼、双手合十、用测力计确定握拳的力度、双臂交叉于胸前（“拿破仑式”）、鼓掌、推腿等。惯用右手的人，优势眼在右眼；双手交叉于胸前时，右手拇指在上；右手力量较大，鼓掌时也更积极；双手交叉于胸前时，右前臂在上；右腿是推腿；惯用左手的人则相反。通常，可以观察到左右手功能能力的趋同（双手灵巧）。

• 在与患者会面时检查自发言语，向他提问：“您叫什么名字？”，“您做什么工作？”，“什么困扰着您？”等。有必要注意以下障碍。
  • 说话速度、节奏发生变化，表现为语速减慢、断续，或相反，语速加快、难以停止。
  • 言语韵律障碍（韵律障碍）：说话单调、缺乏表现力，或带有“伪外国语”口音。
  • 言语抑制（完全不产生言语，也不尝试进行口头交流）。
  • 存在自动行为（“言语栓塞”）——频繁、不自觉和不恰当地使用简单的单词或表达（感叹、问候、名字等），这些是最难消除的。
• 固执（“卡住”，重复已经发过的音节或单词，在尝试口头交流时发生）。
• 难以找到合适的词语来命名物体。患者言语犹豫，停顿频繁，且包含大量描述性短语和替代性词语（例如“嗯，那里怎么样……”）。
• 错语，即发音错误。包括语音错语（由于发音动作简化导致语言音素产生不足：例如，患者将“store”读成“zizimin”）；文字错语（将某些音替换成发音或发音来源相似的音，例如将“bump”读成“bud”）；言语错语（将句子中的一个词替换成另一个词，使其含义相似）。
• 新词（患者使用的语言形式，尽管他所说的语言中没有这样的词）。
• 语法不通和副词语法不通。语法不通是指句子中违反语法规则的情况。句子中的单词彼此不一致，句法结构（助词、连词等）被缩短和简化，但所传达信息的总体含义仍然清晰。副词语法不通是指句子中的单词形式上完全一致，句法结构也足够完整，但句子的总体含义无法反映事物和事件之间的真实关系（例如，“六月干草让农民干枯”），因此无法理解所传达的信息。
• 模仿言语（自发重复医生说过的单词或单词组合）。
• 为了评估自动语音，要求患者从一数到十，列出星期几、月份等。
  • 为了评估复述言语的能力，要求患者跟着医生复述元音和辅音（a、o、i、y、b、d、k、s 等）、对立音素（唇音 - b/p、前舌音 - t/d、z/s）、单词（房子、窗户、猫；呻吟、大象；上校、仰慕者、勺子；沉船、合作社等）、一系列单词（房子、森林、橡树；铅笔、面包、树）、短语（女孩在喝茶；男孩在玩耍）、绕口令（院子里有草，草地上有柴火）。
  • 在患者说出向他展示的物体的名称（手表、钢笔、音叉、手电筒、纸张、身体部位）后，评估其命名物体的能力。
• 以下测试用于评估对口头语言的理解。
  • 理解单词的含义：他们说出一个物体的名称（锤子、窗户、门）并让病人在房间里或图片中指出它。
  • 理解口头指令：要求患者按顺序执行包含一个、两个和三个部分的任务（“给我看看你的左手”、“举起你的左手，用这只手的手指触摸你的右耳”、“举起你的左手，用这只手的手指触摸你的右耳，同时伸出你的舌头”）。指令不应通过面部表情和手势来强化。评估患者是否正确执行指令。如果受试者有困难，则重复指令，并配合面部表情和手势。
  • 理解逻辑和语法结构：要求患者遵循一系列包含属格结构、动词比较级和反身形式或空间副词和介词的指令：例如，展示一把带铅笔的钥匙、一把带钥匙的铅笔；把一本书放在笔记本下面、把笔记本放在书下面；指出哪个物体更轻、哪个更轻；解释“妈妈的女儿”和“dochkina mama”等表达中指的是谁。
• 为了评估书写功能，医生会要求患者（提供一支笔和一张纸）写下自己的姓名和地址，然后写下几个简单的单词（“猫”、“房子”）；听写一个句子（“一个女孩和一个男孩正在和一只狗玩耍”），并从打印在纸上的样本中抄写文字。在大多数情况下，失语症患者也会有书写障碍（即失写症——在保持手部运动功能的同时失去正确书写的能力）。如果患者能写但不会说话，那么他很可能患有缄默症，而不是失语症。缄默症可由多种疾病引起：严重痉挛、声带麻痹、双侧皮质延髓束损伤，以及精神疾病（歇斯底里症、精神分裂症）。
• 为了评估阅读能力，要求患者阅读书籍或报纸中的一段话，或者阅读并遵循纸上写的指示（例如，“走到门口，敲三次，回来”），然后评估其执行的正确性。

在神经系统诊断中，区分运动性失语与构音障碍至关重要。构音障碍是延髓组脑神经皮质核束或核团双侧病变的典型症状。患有构音障碍的患者可以说出所有单词，但发音不清晰，尤其难以发出“r”、“l”和嘶嘶音等语音。句子结构和词汇量不受影响。运动性失语的患者，其短语和单词的构建受损，但同时单个语音的发音清晰。失语症也不同于失语症——所有形式的言语活动发育不全，表现为儿童时期的言语障碍。以下总结了各种失语症最重要的体征。

• 运动性失语症患者通常能理解他人的言语，但难以选择合适的词语来表达自己的想法和感受。他们的词汇量非常有限，可能只有几个词（“栓塞性词汇”）。患者说话时会犯错误——文字和言语上的错语，他们会试图纠正这些错误，并经常因为无法正确说话而生自己的气。
• 感觉性失语症的主要症状包括难以理解他人的言语以及对自己言语的听觉控制能力差。患者会犯很多文字和言语上的错语（声音和词语错误），他们不会察觉这些错误，并且会对无法理解他们的对话者感到愤怒。在严重的情况下，患者通常能够滔滔不绝地讲话，但其他人却听不清楚他们的话语（“言语混乱”）。为了识别感觉性失语症，可以使用玛丽实验（给患者三张纸，要求他们将其中一张扔到地板上，另一张放在床上或桌子上，并将第三张还给医生）或格得实验（要求患者将一枚大硬币放入一个小杯子中，将一枚小硬币放入一个大杯子中；实验可以更复杂一些，例如放置四个不同的杯子，放入相同数量不同大小的硬币，并要求患者放置它们）。
• 当颞叶、顶叶和枕叶交界处出现病变时，可能会出现感觉性失语症的一种变体——所谓的语义性失语症。患者无法理解单个词语的含义，但能够理解它们之间的语法和语义联系。例如，这类患者无法区分“爸爸的兄弟”和“兄弟的父亲”，也无法区分“猫吃了老鼠”和“猫被老鼠吃了”这两个词。
• 许多作者指出了另一种失语症——遗忘型失语症。患者难以说出所见的各种物体的名称，即使能够自发地使用这些词语，也会忘记它们的名称。通常，如果用所见物体名称的第一个音节提示患者，就能帮助他们。不同类型的失语症都可能引发遗忘性言语障碍，但最常见的情况是颞叶或顶枕叶受损。遗忘型失语症应与一个更广泛的概念——失忆症——区分开来，后者是指对先前形成的观念和概念的记忆障碍。

实践

实践能力（Praxis）是指根据通过个人练习制定的计划，连续进行一系列有意识的自主运动，以完成有目的的动作的能力。失用症（apraxia）的特征是，患者丧失了通过个人经验发展而来的技能，无法完成复杂的有目的的动作（例如日常动作、工业动作、象征性手势等），且没有明显的中枢性麻痹或运动协调障碍的体征。根据病变部位，失用症可分为几种类型。

• 运动性（动能性、传出性）失用症表现为动作顺序切换中断，以及构成运动技能基础的运动连接形成障碍。其特征性动作流畅性障碍，在动作和动作的个别片段上“卡住”（运动持续）。患者左脑（惯用右手者）额叶运动前区下部出现病变（中央前回受损会导致中枢性麻痹或瘫痪，而失用症无法确诊）。为了检测运动性失用症，患者需要进行“拳头-边缘-手掌”测试，即先用拳头击打桌面，然后用手掌边缘击打，最后用伸直的手指击打手掌。要求患者以相当快的速度重复这一系列动作。额叶运动前区受损的患者在执行此类任务时会遇到困难（失去动作顺序，无法快速完成任务）。
• 意念运动（运动觉、传入性）失用症是指顶叶下叶的缘上回区域受损，该区域被归类为运动分析皮质的次级区域。在这种情况下，手部无法接收传入反馈信号，无法进行精细运动（同时，中央后回初级区域的病变会导致严重的感觉障碍和传入麻痹，导致完全丧失控制另一只手的能力，但这种疾病不属于失用症）。失用症表现为病变对侧的精细分化运动障碍：手部无法摆出执行随意运动所需的姿势，无法适应执行特定操作的物体的性质（“铲手”现象）。寻找必要的姿势和犯错是其特征，尤其是在缺乏视觉控制的情况下。动觉性失用症在进行简单动作时（无论是使用真实物体还是模仿这些动作）都会被发现。为了发现这种症状，可以要求患者伸出舌头、吹口哨、演示如何点燃火柴（往玻璃杯里倒水、使用锤子、用笔写字等）、拨打电话号码、梳头。也可以要求患者闭上眼睛；将手指弯曲成一些简单的形状（例如“山羊”），然后将其破坏，并要求患者独立恢复原状。
• 建设性失用症（空间失用症、失认症）表现为手部关节运动协调性受损，难以进行空间定向动作（难以整理床铺、穿衣等）。睁眼和闭眼进行动作之间没有明显区别。建设性失用症表现为难以将各个元素构建为一个整体，也属于这种类型的障碍。当病变位于大脑左脑（右利手者）或两个半球皮质的顶叶、颞叶和枕叶区域交界处（顶叶角回）时，就会发生空间失用症。当这个区域受损时，视觉、前庭和皮肤运动知觉信息的合成就会中断，动作坐标分析也会受损。揭示建设性失用症的测试包括复制几何图形、绘制带有数字和指针排列的钟面，以及用立方体搭建结构。要求患者绘制三维几何图形（例如立方体）；复制几何图形；画一个圆圈并像钟面一样排列其中的数字。如果患者完成了任务，则要求他排列指针，使其指向特定的时间（例如，“三点四十五”）。
• 调节性（“前额叶”、概念性）失用症包括与运动领域直接相关的自主调节活动障碍。调节性失用症表现为执行复杂动作（包括一系列简单动作）受损，尽管患者可以正确地完成每个动作。模仿能力也得以保留（患者可以重复医生的操作）。同时，患者无法制定执行复杂动作所需的连续步骤计划，也无法控制其执行。最大的困难在于模拟没有实物的动作。例如，患者很难演示如何在茶杯中搅拌糖、如何使用锤子、梳子等，同时又能正确地使用实物完成所有这些自动动作。患者开始执行某个动作时，会切换到随机操作，并卡在已开始动作的片段上。模仿动作、重复和刻板行为是其特征。患者还以反应过度冲动为特征。调节性失用症是指优势半球额叶的前额皮质受损。为了识别这种病症，医生会要求患者从火柴盒中取出一根火柴，点燃后熄灭，再放回火柴盒；打开一管牙膏，挤一小块牙膏到牙刷上，然后拧紧牙膏盖。

灵知

失认症是指在保留基本感知能力、视觉和听觉的情况下，仍能识别物体（物品、面孔）的障碍。失认症有多种类型——视觉失认症、听觉失认症、嗅觉失认症等等（取决于失认症发生的分析机制）。在临床实践中，最常见的是光学空间失认症和自身空间失认症。

• 视空间失认症是一种感知环境空间特征和物体图像（“远-近”、“大-小”、“左-右”、“上-下”）的能力以及在外部三维空间中导航的能力的障碍。它是由于大脑双侧顶叶或顶枕叶区域或右半球受损而发生的。为了识别这种失认症，医生会要求患者绘制一张全国地图（近似版）。如果患者无法完成，医生会自行绘制地图，并要求患者在地图上标出五个不为人所知的大城市的位置。患者还可以被要求描述从家到医院的路线。视空间失认症的一种表现是忽略一半空间的现象（单侧视空间失认症、单侧空间忽略、半侧空间忽略、半侧空间感觉不注意）。这种综合症表现为难以感知（忽略）来自一侧大脑半球的周围空间信息，而患者并没有原发性感觉或运动障碍，包括偏盲。例如，患者只吃盘子右侧的食物。忽略现象主要与顶叶损伤有关，但也可能与颞叶、额叶和皮层下病变有关。忽略左半空间的现象最常见于大脑右半球损伤。以下测试用于识别忽略综合症（需要强调的是，这些测试仅适用于没有偏盲的患者）。
  • 病人拿到一张横线笔记本，并被要求将每行分成两半。患有忽视综合症的右利手患者不会在行间做标记，而是在距离行左边缘四分之三的位置做标记（也就是说，他只把行的右半部分分成两半，而忽略了左半部分）。
  • 要求患者阅读书中的一段文字。如果患者忽略，则只能阅读位于页面右半部分的文字。
• 自身位置失认症（或称躯体失认症、身体图式失认症）是一种无法识别自身身体部位及其相互位置关系的疾病。其变体包括手指失认症和左右半身识别障碍。患者会忘记给左肢穿衣服或清洗左侧身体。该综合征最常发生在一侧（通常是右侧）或两侧大脑半球的上顶叶和顶枕叶区域受损时。为了检测自身位置失认症，患者需要伸出右手拇指和左手食指，用右手食指触摸左耳，并用左手食指触摸右眉毛。