精神分裂症

精神分裂症是一种严重且慢性的精神障碍，会影响患者的思维、情感和行为。精神分裂症患者可能出现多种症状，包括幻听（幻听）、谵妄（思维脱节或无意义）、时间和地点混淆以及认知障碍。这种疾病通常始于成年早期，通常是青春期或成年早期。

精神分裂症的主要特征包括：

1. 阳性症状：这些症状包括听觉和视觉幻觉、谵妄（思维和言语混乱）、妄想（不基于现实的信念）和思维障碍。
2. 阴性症状：阴性症状包括冷漠、社交退缩、快感缺失（无法体验快乐）、失用症（执行日常任务的能力受损）和言语贫乏。
3. 混乱：混乱涉及维持思维逻辑顺序和正常社交和职业功能的能力受损。
4. 认知症状：这些是记忆力、注意力和计划等认知功能的障碍。

精神分裂症的病因尚未完全了解或研究，但人们认为可能包括遗传因素、大脑神经化学失衡以及压力、药物和儿童早期接触等环境因素。

精神分裂症的治疗包括药物治疗（精神药物治疗）和心理社会干预（心理治疗、康复和支持）。治疗的目标是减轻症状、改善生活质量并控制病情。早期发现和治疗有助于减轻精神分裂症的影响并改善预后。

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流行病學

2016年全球精神分裂症年龄标准化患病率估计为0.28%（95% UI：0.24-0.31），表明精神分裂症在青少年和青年期发病，患病率在40岁左右达到峰值，随后在老年群体中逐渐下降。患病率无性别差异。[ 4 ]

全世界的发病率从 1990 年的 1310 万（95% CI：1160 万 - 1480 万）增加到 2016 年的 2090 万（95% CI：1850 万 - 2340 万）。年龄组为 25-54 岁。

全球范围内，精神分裂症的患病率约为1%。男性和女性的患病率相似，且在不同文化中相对稳定。城市低社会经济阶层的患病率更高，这可能是由于失业和贫困造成的致残影响。同样，孤独人群的患病率较高，也可能反映了疾病或其前兆对社会功能的影响。男性平均发病年龄约为18岁，女性平均发病年龄约为25岁。精神分裂症很少在儿童时期发病，但可能在青春期早期和成年晚期发病（有时称为妄想症）。

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風險因素

精神药物和现代高灵敏度神经化学方法的出现，使得中枢神经系统功能与精神障碍之间的联系成为可能。对精神药物作用机制的研究，使得人们提出了许多关于某些神经递质在精神病和精神分裂症发病机制中作用的假说。这些假说认为，多巴胺、去甲肾上腺素、血清素、乙酰胆碱、谷氨酸、多种肽类神经调节剂及其受体参与了这些疾病的发病机制。精神分裂症的多巴胺假说在超过二十五年的时间里一直占据主导地位。

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多巴胺

精神兴奋剂，包括可卡因、安非他明和哌甲酯，会激活大脑的多巴胺能系统。滥用这些药物会导致偏执型精神病，类似精神分裂症的阳性症状。精神兴奋剂可能会加重精神分裂症患者的精神病症状。相反，有强有力的证据表明，典型神经安定剂的作用与多巴胺受体阻滞有关。首先，大多数典型神经安定剂会引起锥体外系副作用，这些副作用可能伴随多巴胺能神经元的死亡而发生（例如在帕金森病中）。其次，受体结合研究揭示了典型神经安定剂的临床疗效与其对多巴胺D2受体的亲和力之间的关系。此外，研究还表明，神经安定剂的抗精神病活性并不依赖于它们与其他受体（例如毒蕈碱受体、α-肾上腺素受体、组胺受体或血清素受体）的相互作用。所有这些都让我们有理由假设，精神分裂症的症状是由多巴胺受体过度刺激引起的，而这种刺激可能位于大脑的皮质边缘区域。[ 21 ]

然而，精神分裂症多巴胺假说的弱点在于，多巴胺受体的影响主要影响阳性症状，而对阴性症状和认知障碍的影响甚微。此外，由于研究人员在对多巴胺系统进行功能评估时得出了不同的结果，因此无法确定精神分裂症患者多巴胺能传递的原发性缺陷。由于这些生物环境的体积巨大，因此对血液、尿液和脑脊液中多巴胺及其代谢物的测定结果尚无定论，这在一定程度上抵消了精神分裂症患者多巴胺能系统有限功能障碍可能带来的改变。

精神分裂症患者尾状核中多巴胺受体数量的增加也可被认为是对多巴胺假说的证实，但这些变化的解释很困难，它们可能不是疾病的原因，而是疾病的结果。[ 22 ] 评估多巴胺系统状态的一种更有效的方法是基于使用选择性与 D2 受体相互作用并使我们能够确定其结合能力的配体。通过比较给药前后被占用的受体数量，可以估算多巴胺释放和再摄取的比率。最近两项基于该技术使用正电子发射断层扫描 (PET) 的研究，首次为精神分裂症高多巴胺理论的真实性提供了直接证据。[ 23 ]，[ 24 ]

在尸检中测量脑组织中的多巴胺及其代谢物也可能很重要。然而，由于细胞在死亡后会分解，真实的组织多巴胺浓度通常难以确定。此外，服用抗精神病药物也可能影响尸检生化研究的结果。尽管存在这些方法上的局限性，但尸检研究揭示了精神分裂症患者和对照组大脑中的神经化学差异。例如，对精神分裂症患者大脑的尸检显示左侧杏仁核（边缘系统的一部分）中的多巴胺浓度升高。这一发现已在多项研究中得到证实，不太可能是人为因素（因为变化是单侧的）。据报道，未接受抗精神病药物治疗的精神分裂症患者大脑中突触后多巴胺受体增加。这些数据证实，受体数量的增加不是药物治疗的结果。此外，有证据表明，无论患者是否服用神经安定药物，大脑某些区域的多巴胺 D4 受体数量都会增加。

然而，多巴胺假说无法解释精神分裂症的行动障碍和快感缺乏表现。如前所述，阴性症状复合体似乎相对独立于阳性症状。有趣的是，多巴胺受体激动剂可以对阴性症状产生积极影响，而受体拮抗剂则会促进其在人类身上的发展，并在实验动物身上建立模型。因此，尽管前扣带皮层和其他边缘结构中多巴胺水平升高可能部分导致阳性精神病症状，但阴性症状可能是前额叶皮层多巴胺能系统活动减少的结果。也许这就是为什么很难研制出一种能够同时纠正大脑某些区域多巴胺能功能亢进和其他区域多巴胺能功能减退的抗精神病药物的原因。

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精神分裂症发展的谷氨酸能假说

谷氨酸是脑内主要的兴奋性神经递质。人们对其在精神分裂症发病机制中可能发挥的作用产生了兴趣，这源于N-MemuA-D-acuapmame (NMDA) 受体复合物（谷氨酸受体的主要亚型）的数据。近期关于脑内谷氨酸能、多巴胺能和GABA能系统相互作用的研究表明，苯环利定在急性和长期给药时，是一种拟精神病药，能够非竞争性地阻断NMDA受体离子通道。苯环利定的急性给药会产生类似于精神分裂症阳性、阴性和认知症状的效果。此外，有关精神分裂症患者精神病长期恶化的报道也证实了苯环利定的拟精神病特性。长期服用苯环利定会导致前额叶皮质多巴胺能功能障碍，这可能是导致阴性症状出现的原因。此外，苯环利定及其类似物氯胺酮都会削弱谷氨酸能传递。苯环利定滥用者出现类似精神分裂症症状的现象已在健康志愿者中进行研究得到证实。氯胺酮在志愿者中诱发了短暂、轻微的精神分裂症典型阳性、阴性及认知症状。与苯环利定一样，氯胺酮也会导致感知扭曲。因此，谷氨酸能功能障碍会导致与多巴胺能亢进状态相同的症状，这些症状与精神分裂症的表现类似。谷氨酸能神经元能够通过 NMDA 受体（直接或通过 GABA 能神经元）抑制多巴胺能神经元的活动，这或许可以解释谷氨酸能系统与精神分裂症多巴胺理论之间的联系。这些数据支持了将精神分裂症与谷氨酸能系统功能障碍联系起来的假说。因此，激活 NMDA 受体复合物的化合物可能对精神分裂症有效。[ 32 ]，[ 33 ]

开发刺激谷氨酸能系统的药物的难点在于，过高的谷氨酸能活性会产生神经毒性。然而，据报道，通过甘氨酸本身或D-环丝氨酸激活NMDA受体复合物的甘氨酸位点，可以缓解精神分裂症患者的负面症状，这为谷氨酸能假说的实际应用提供了一个绝佳的例子。

谷氨酸能假说代表了精神分裂症生化紊乱研究的重大突破。此前，精神分裂症的神经化学研究仅限于研究神经安定剂的作用机制，而这些机制是通过经验性研究而形成的。随着对大脑神经组织和神经递质特性认识的加深，我们得以先发展出一套病理生理学理论，然后在此基础上研发新药。如今，关于精神分裂症起源的各种假说让我们有理由期待，未来新药的研发能够更加快速地推进。

关于精神分裂症发展的其他神经递质和神经调节假说

额叶皮质和边缘系统具有丰富的血清素能神经支配，大脑血清素系统能够调节多巴胺能神经元的活动并参与调控各种复杂功能，因此许多研究人员得出结论，血清素在精神分裂症的发病机制中起着重要作用。特别令人感兴趣的是过量的血清素可引起阳性和阴性症状的假设。[ 34 ]该理论与氯氮平和其他阻断血清素受体的新一代神经安定剂能够抑制对典型神经安定剂有耐药性的慢性病患者的阳性症状相一致。然而，许多研究质疑血清素受体拮抗剂减轻与精神病、抑郁症相关的阴性症状或药物治疗的副作用的能力。这些药物尚未被正式批准用于治疗构成精神分裂症潜在缺陷的主要阴性症状。然而，血清素受体拮抗剂（尤其是5-HT2a）可能有效的观点在新一代神经安定剂的研发中发挥了重要作用。D2/5-HT2受体拮抗剂联合用药的优势更可能在于其锥体外系副作用发生率较低，而非其抗精神病活性较高。然而，由于这提高了依从性（患者的合作意愿），因此治疗效果更佳。

关于去甲肾上腺素能系统功能障碍在精神分裂症中的重要性，也存在一些假说。据推测，快感缺乏是精神分裂症最具特征性的表现之一，其特征是无法获得满足感和体验愉悦感，而其他缺陷症状可能与去甲肾上腺素能强化系统功能障碍有关。然而，验证这一假说的生化和药理学研究结果却相互矛盾。与多巴胺和血清素假说的情况类似，人们认为，在精神分裂症中，去甲肾上腺素能系统活性的降低和增强都可能出现。

精神分裂症发展的一般假设

未来对精神分裂症的研究很可能以基于神经解剖学和神经化学假说综合的复杂模型为指导。这种方法的一个例子是，一种理论认为神经递质系统在破坏皮层、基底神经节和丘脑之间的连接方面发挥着作用，而这些连接形成了皮层下-丘脑皮层神经回路。大脑皮层通过向基底神经节投射谷氨酸能神经元，促进特定行为的实施，同时抑制其他行为。[ 35 ] 谷氨酸能神经元刺激插入的GABA能神经元和胆碱能神经元，进而抑制多巴胺能神经元和其他神经元的活动。该模型中皮层-皮层下回路的神经解剖学和神经化学机制研究，为创建精神分裂症发病机制的新假说奠定了基础。这些模型有助于寻找新药的神经递质靶点，同时也解释了现有药物（如苯环利定）在治疗精神分裂症方面的一些作用特点。

Kinan 和 Lieberman (1996) 提出了一种现代神经解剖学模型来解释非典型抗精神病药（如氯氮平）与传统药物（如氟哌啶醇）相比的独特作用。根据该模型，氯氮平的独特作用是因为它对边缘系统具有非常特殊的作用，而不会影响纹状体神经元的活动，而典型的抗精神病药对纹状体功能有显着的影响。具有相似特性的其他抗精神病药（例如奥氮平）也可能比传统药物更具优势。较新的抗精神病药（例如利培酮和舍吲哚）不像氯氮平那样受边缘系统限制，但它们与典型的抗精神病药相比，在治疗剂量下不太可能引起神经系统损害。随着具有药理学和临床相似作用的新药物的出现，对这一假设和其他假设的有效性的研究将继续进行。

發病

患有精神分裂症的患者会被开出几组药物，但药物的选择通常不是由诊断决定的，而是由患者的症状及其组合的性质决定的。

尽管感知扭曲和行为混乱是不同的症状，但它们对同一种药物——多巴胺 D2 受体拮抗剂——有反应。[ 36 ]，[ 37 ] 这使得在讨论抗精神病药物治疗时将这两种症状复合体一起考虑是合理的。

精神分裂症阴性症状的发生机制与前额叶皮质多巴胺能系统活动减少有关，而非边缘结构中多巴胺能系统功能亢进（后者被认为是精神病的根源）。因此，人们担心抑制精神病的药物可能会加重阴性症状。[ 38 ]，[ 39 ]，[ 40 ] 同时，多巴胺受体激动剂可以减轻阴性症状，但会诱发阳性症状。阴性症状是精神分裂症的主要表现之一，其特征是情绪意志领域的持续障碍。到目前为止，尚无药物能够明显减轻该疾病的这些最重要表现。然而，非典型抗精神病药物的临床试验表明，它们能够降低阴性症状的严重程度，这可以通过评定量表进行评估。SANS、BPRS 和 PANSS 量表包含评估学校或工作场所活动、社交受限和情感疏离的项目。这些症状可视为该疾病的普遍表现，会随着精神病症状的减轻而减轻，但也可能与神经安定剂的副作用（例如运动迟缓和镇静作用）或抑郁症（例如快感缺乏）相关。因此，在接受神经安定剂治疗后，患有明显偏执妄想的患者可能会变得更加善于社交，警惕性降低，情绪反应也会随着偏执症状的消退而变得更加活跃。但所有这些应被视为继发性阴性症状的减弱，而非原发性情感意志障碍减轻的结果。

许多评估注意力和信息处理能力并涉及神经解剖学解释的神经心理学测试揭示了精神分裂症患者的改变。精神分裂症患者的认知障碍与该疾病的主要症状无直接关系，即使精神病症状明显消退，患者的认知障碍通常也保持稳定。[ 41 ]，[ 42 ]认知障碍以及原发性阴性症状显然是持续适应不良和生活质量下降的重要原因之一。典型的抗精神病药对该疾病的这些主要表现缺乏效果，这也许可以解释尽管抗精神病药能够有效抑制精神病症状并防止其复发，但患者的致残率仍然很高。

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症狀 精神分裂症

精神分裂症作为一种单一疾病的概念出现于20世纪初，当时埃米尔·克雷佩林（Emil Kraepelin）提出，妄想症、青春期精神分裂症和紧张症并非独立的疾病，而是早发性痴呆的表现。他还明确区分了这种精神疾病与躁狂抑郁性精神病。这在大量精神疾病病例与梅毒联系起来后成为可能，这使得将这些病例与其他精神障碍患者区分开来。神经梅毒病因、治疗和预防的发现是医学科学的重大胜利之一，并给人们带来了找到主要精神障碍病因的希望。

尤金·布洛伊勒（Eugen Bleuler，1950）提出了“精神分裂症”（schizophrenia）这一新术语，以取代此前使用的“早发性痴呆”（dementia praecox），他认为该疾病的基本精神病理学现象特征是分离（“分裂”）——既存在于思维过程内部，也存在于思维与情感之间。“精神分裂症”这一术语是对这一概念的一种表达，并对其进一步发展产生了重大影响。经典的精神分裂症类型（例如，青春型、偏执型、紧张型、单纯型），以及后来新增的分裂情感型和潜伏型，在临床实践中仍然被广泛用于描述性诊断，尽管近年来，受美国官方命名法DSM-III和DSM-IV的影响，精神病学术语出现了变革的趋势。然而，事实证明，识别精神分裂症的个体类型对于制定差异化疗法或研究病因和发病机制并无益处。

ICD-10 列出了精神分裂症的以下症状：妄想（怪异、夸大或迫害妄想）、思维紊乱（思维间歇性或不合逻辑，或言语难以理解）、感知障碍（幻觉、被动感、参考观念）、情绪障碍、运动障碍（紧张症、激动、昏迷）、人格衰退和功能下降。

终生罹患精神分裂症的概率为0.28%（95% UI：0.24–0.31）。儿童时期，精神分裂症的症状表现为动机和情绪反应减弱。随后，现实感受损，感知和思维方式显著偏离特定文化规范，通常表现为妄想和幻听。此外，视觉和躯体幻觉、思维和行为紊乱也很常见。

与现实感障碍相关的精神病通常发病于17-30岁的男性，以及20-40岁的女性。精神病的病程和结局差异很大。部分患者（约15-25%）在首次精神病发作后即完全缓解，并在接下来的5年内不再出现精神病症状（然而，在后续观察中，这类患者的比例会下降）。其他患者（约5-10%）的显著精神病症状会持续多年而得不到缓解。大多数患者在首次精神病发作后会得到部分缓解，随后会周期性地观察到精神病症状的加重。

一般而言，虽然精神病性障碍的严重程度在首次发作后 5-10 年达到稳定期，但情绪意志贫乏仍会持续较长时间。[ 53 ] 精神分裂症症状的进展往往是与精神分裂症相关的原发性障碍增加的结果。这些障碍包括自闭症、工作能力丧失、学习障碍以及低自尊和对他人的尊重。结果，患者孤身一人，找不到工作，并容易受到压力，而这些都可能导致症状加剧和功能障碍加重。此外，精神分裂症的诊断本身会在他人中持续产生负面反应，进一步限制患者的能力。虽然随着年龄的增长，精神分裂症症状有减轻和功能状态往往改善的趋势，但这无法弥补患者失去的生命年限和机会。

犯罪活动与精神分裂症的关系

Wessely 等人在对坎伯韦尔登记册的研究中，试图解答以下问题：“精神分裂症是否与犯罪风险和频率增加相关？” 他们得出结论，尽管精神分裂症患者通常不被认为具有较高的犯罪行为风险，但他们比其他精神障碍患者更容易因暴力犯罪被定罪。精神病患者发生暴力行为的风险较高，因此也更容易因暴力犯罪被定罪，但如果没有合并药物滥用，这种关联就不那么明显了。国家统计局对囚犯精神病发病率的调查显示，在研究年度，功能性精神病的患病率为：男性囚犯7%，男性未定罪还押候审囚犯10%，女性囚犯14%，而普通人群的患病率为0.4%。本次审查的结果可能需要重新考量上述结论，因为如此规模的监狱人群与普通人群之间精神障碍发生率的差异，不太可能用法院偏向于判处精神病患者的偏见来解释。当然，这些结果绝不意味着犯罪与精神病之间存在因果关系，而只是表明两者之间存在关联。

精神分裂症与暴力犯罪的关联通常比精神分裂症与其他犯罪的关联受到更多关注。[ 54 ]，[ 55 ] Taylor 对该主题研究的回顾得出结论，对于因暴力犯罪被定罪的精神分裂症患者来说，暴力行为绝大多数发生在疾病发作后。一项关于首发精神分裂症的研究表明，在首发患者中，超过三分之一的人在入院前一个月内有过暴力行为，包括可能危及生命的行为和怪异的性行为。这些患者中的许多人在首次入院前曾与警方接触，但入院后受到指控的很少。Taylor 对布里克斯顿监狱的连续还押囚犯样本进行了精神分裂症的可能性调查。精神分裂症患者中暴力犯罪被定罪的患病率约为 12% 至 13%。约有5%至8%的对照组被判犯有暴力犯罪。根据“国家精神病患者杀人案机密调查”的报告，5%的杀人犯有精神病症状。与人们对精神病患者的普遍看法相反，受害者通常是家庭成员，而非陌生人（Steadman等人在一项社区样本研究中，对暴力行为的更普遍发现是这样的）。

精神分裂症的一些特定症状与暴力行为相关。例如，维克库宁（Virkkunen）研究了芬兰一组犯有严重暴力行为的精神分裂症患者和一组纵火犯，发现其中三分之一的患者直接因幻觉或妄想而犯罪；其余三分之二的患者则因家庭压力造成的问题而犯罪。威胁/失控的症状与暴力行为直接相关。由于这些症状破坏了个人自主感和影响局势的能力，患者可能会认为自己为应对相关威胁而采取的行动是正当的（“非理性中的理性”）。

妄想性精神病患者因自身想法而实施暴力行为，这与非暴力患者不同，他们专注于支持自身想法的证据，坚信此类证据已经存在，并且会因妄想性先入为主而出现情感变化，尤其是抑郁、愤怒或恐惧。在 Taylor 等人的布里克斯顿研究中，被动妄想、宗教妄想和影响妄想与暴力行为的关联显著更高。

药物滥用会大大增加精神分裂症活跃症状（包括威胁/失控症状）的风险。Steadman 等人的研究强调了后者的作用：当控制这一因素时，新近出院的精神病患者的暴力行为发生率并不高于普通人群的暴力行为发生率。如果幻觉是命令性幻觉，或者错误感知到的味觉和嗅觉被解读为控制妄想的“证据”，则作为疾病一部分的幻觉最常与暴力相关。异常人格发展在精神分裂症患者犯罪中的作用尚不明确（无论是合并症还是疾病的后果）。

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精神分裂症症状理论

目前，将精神分裂症视为一种早发且稳步进展的神经退行性疾病（早发性痴呆）的原始概念已被否定。现代假说认为精神分裂症是一种与神经系统发育受损有关的神经发育疾病，并且仅在最初几年进展，而不会终生进展，这与临床观察更为一致。[ 60 ]，[ 61 ] 精神分裂症的遗传异常理论使我们能够理解已确定的病因的作用。精神分裂症的危险因素，例如冬季出生、阳性家族史、复杂的妊娠和分娩，会扰乱大脑发育，早期形成对该疾病的易感性。对具有遗传易感性的儿童（例如，精神分裂症母亲所生的儿童）的观察表明，运动、认知和情感障碍的存在与随后的精神病发展之间存在联系。关于精神病是儿童期和青少年期疾病进展的结果，还是早年形成但一直稳定的倾向在青少年期心理压力增加的情况下显现，存在争议。这些理论并不相互排斥，因为两者都表明早期出现轻微症状，随后发展为全面的精神病。需要注意的是，当疾病发展到精神病性水平后，无论是神经影像学方法、神经心理学研究、临床观察，还是病理形态学数据，都无法表明疾病的进一步进展。

大多数精神分裂症患者终生都会出现阴性症状，而日益严重的社会适应不良可能是患者与社会关系不佳的结果。[ 62 ] 这可以从非常基本的层面来解释，例如就业问题。精神病发作后，患者很难恢复以前的生活和职业。即使没有任何症状，雇主、同事、朋友和亲戚也不认为他是一个有能力的人。精神分裂症患者的失业率高达 80%，尽管其中很大一部分人仍保留着工作能力。这一因素的重要性在发展中国家社会中心文化的研究中得到了充分的证明，在这些国家，精神分裂症患者可以在压力明显较小的环境中保持其社会和职业地位。在这些国家，这种疾病的病程更为良性。Carpenter 和 Вuchanan, Waddington 对精神分裂症的病因和神经生物学基础进行了详细的讨论。

人们早就注意到，精神分裂症患者在发病性质、主要症状、病程、治疗效果和结果方面存在很大差异。1974 年，Strauss 等根据横断面和长期临床观察数据提出了另一种假设，表明阳性精神病症状、阴性症状和人际关系受到侵犯之间存在相对独立性。该假设的本质是，这些症状组具有独立的精神病理学基础，并不代表单一病理生理过程的表现。[63] 在观察期内，我们发现某一组精神病理学症状的严重程度之间存在高度相关性，相反，不同组症状的严重程度之间没有相关性。许多研究证实了这些数据，但补充了一项内容。事实证明，幻觉和妄想彼此密切相关，但与其他阳性症状（例如思维和行为紊乱）无关。目前，普遍认为精神分裂症的主要表现包括现实感扭曲、思维和行为紊乱、阴性症状和认知障碍。精神分裂症的阴性症状包括情绪反应及其外在表现减弱、言语功能贫乏和社会动机下降。此前，克雷佩林将这些表现描述为“意志源泉的枯竭”。在药物治疗中，区分不同症状组至关重要。从治疗角度来看，其他重要的临床表现包括抑郁、焦虑、攻击性和敌对性以及自杀行为。

多年来，药物治疗精神分裂症的疗效主要通过其对精神病症状或相关参数（如住院时间或缓解时间）的效果进行评估。随着对不同症状组相对独立性的认识，对治疗对每一症状组的效果进行全面评估已成为标准。事实证明，标准抗精神病药物治疗对精神分裂症的认知障碍和阴性症状几乎没有效果。[ 64 ] 同时，这两组症状可能对患者的病情严重程度及其生活质量产生决定性的影响。对传统药物治疗局限性的认识已成为开发治疗这些精神分裂症表现的新药物的动力。

精神分裂症是一种慢性疾病，可能在多次发作后进展，但每次发作的持续时间和特征可能有所不同。精神分裂症患者往往在寻求治疗前 12 至 24 个月出现精神病症状。病前期可能表现为社交能力正常或受损、轻度认知混乱或知觉扭曲、体验快乐的能力下降（快感缺乏）以及其他普遍的应对困难。精神分裂症的这些症状可能很微妙，只有事后才能察觉，也可能更为明显，伴有社交、学业和职业功能受损。前驱期可能出现亚临床症状，包括退缩或孤立、易怒、多疑、想法异常、知觉扭曲和混乱。疾病的发作（妄想和幻觉）可能突然发生（数天或数周内），也可能缓慢渐进地发生（数年内）。精神分裂症的病程可为发作性（有明显的加重和缓解），也可为持续性，且功能缺陷有加重的趋势。在疾病的晚期，疾病模式可能趋于稳定，残疾程度可能稳定甚至减轻。

一般来说，精神分裂症的症状本身可分为阳性症状、阴性症状、认知症状和混乱症状。阳性症状以正常功能的过度或扭曲为特征；阴性症状以正常功能的减退或丧失为特征。混乱症状包括思维障碍和不当行为。认知症状包括信息处理障碍和问题解决困难。临床表现可能包含上述某一类别或所有类别的症状。

精神分裂症的阳性症状可分为妄想和幻觉，即思维障碍和不当行为。妄想是错误的信念。在迫害妄想中，患者相信自己受到骚扰、跟踪或欺骗。在关联妄想中，患者认为书籍、报纸、歌词或其他外部线索中的段落与自己有关。在思想插入或思想撤回妄想中，患者相信其他人可以读懂他的思想，他的思想是由其他人传递的，或者思想和冲动是由外力植入他的体内的。幻觉可能是听觉、视觉、嗅觉、味觉或触觉的，但听觉幻觉是迄今为止最常见的。患者可能会听到声音评论他的行为、彼此交谈或发表批评和侮辱性的言论。妄想和幻觉会给患者带来极大的痛苦。 [ 65 ]

思维障碍包括思维混乱，言语不连贯、毫无目的，并不断从一个话题跳到另一个话题。言语障碍的程度可能从轻度思维混乱到语无伦次、毫无意义。不当行为可能包括孩子般的愚蠢、激动以及不恰当的外表和举止。紧张症是一种极端的行为障碍，可能包括保持僵硬的姿势、持续抵抗运动或无目的的自发性运动。

该疾病的负面（缺陷）表现包括情感淡漠、言语贫乏、快感缺乏和孤僻。情感淡漠的患者面部表情呆滞，眼神交流不足，表情表达能力不足。言语贫乏表现为言语表达能力下降，回答问题时只用单音节词，给人一种内心空虚的感觉。快感缺乏可能反映出对活动缺乏兴趣，以及无目的活动增多。孤僻表现为对人际关系缺乏兴趣。负面症状通常导致动机缺乏，行为目的性降低。

认知缺陷包括注意力、语言处理、工作记忆、抽象思维、问题解决和理解社交互动方面的问题。患者的思维可能变得僵化，解决问题、理解他人观点和从经验中学习的能力下降。精神分裂症的症状通常会损害生活能力，并严重干扰工作、社交关系和自我照顾。失业、孤立、人际关系破裂和生活质量下降很常见。认知障碍的严重程度在很大程度上决定了整体残疾的程度。

自杀

研究表明，至少有5%–13%的精神分裂症患者死于自杀。[ 66 ] 自杀是精神分裂症患者过早死亡的主要原因，这或许可以部分解释为什么精神分裂症患者的预期寿命平均缩短10年。患有偏执型精神分裂症、发病较晚且病前功能良好、康复预后最好的患者，也更有可能自杀。由于这些患者仍具有悲伤和痛苦的感受能力，他们更有可能基于对疾病后果的现实理解，在绝望中采取行动。

暴力

精神分裂症是暴力行为的一个相对较小的风险因素。暴力威胁和轻微的攻击性爆发比真正的危险行为更为常见。更容易实施暴力行为的患者包括滥用药物和酒精、有被害妄想或命令性幻觉以及未接受处方治疗的患者。极少数情况下，感到孤立的严重抑郁偏执患者会攻击或杀死他们认为是其问题唯一根源的人（例如，权威人物、名人、配偶）。大多数精神分裂症患者永远不会有暴力行为。每有一个精神分裂症患者犯下杀人罪，就有100人自杀。[ 67 ] 精神分裂症患者可能会因暴力威胁或为了获取食物、住所和所需的护理而到急诊室就诊。

階段

疾病进展的类型：

• 持续进展，即慢性精神分裂症；
• 阵发性精神分裂症又有亚型
  • 毛皮状（阵发性-进行性）;
  • 复发性（周期性）。

精神分裂症的阶段：

• 初期。通常以乏力、冷漠开始，并表现为深度抑郁、精神病、谵妄、轻躁狂。
• 表现。症状加剧，临床表现僵化并固定。
• 这是最后的阶段。症状通常表现为缺陷，临床表现僵硬。

疾病发展的速度（进展程度）：

• 恶性精神分裂症（快速进展）；
• 偏执型精神分裂症（中度进展型）；
• 慢速形式（低速渐进）。

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形式

精神分裂症有五种类型：偏执型、混乱型、紧张型、残留型和未分化型。偏执型精神分裂症的特征是妄想和幻听，但认知功能和情感完好。混乱型精神分裂症的特征是言语和行为混乱，情感淡漠或不恰当。紧张型精神分裂症以躯体症状为主，包括无法活动或运动过度以及采取怪异姿势。未分化型精神分裂症的症状是混合的。残留型精神分裂症有明显的精神分裂症记忆证据，症状更为明显，随后是一段较长时间的中度阴性症状。

相反，一些专家根据阴性症状（例如情感淡漠、动机不足和目标导向性下降）的存在和严重程度，将精神分裂症分为缺陷型和非缺陷型。缺陷型患者以阴性症状为主，不考虑其他因素（例如抑郁、焦虑、环境刺激不足、药物副作用）。非缺陷型患者可能有妄想、幻觉和思维障碍，但几乎没有阴性症状。

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診斷 精神分裂症

目前尚无诊断精神分裂症的特异性检测方法。诊断基于对患者病史、症状和体征的全面评估。[ 76 ] 来自家人、朋友、老师和同事等其他来源的信息往往也有帮助。根据《精神障碍诊断和统计手册》第四版 (DSM-IV)，诊断需要在一个月内的大部分时间内出现两种或两种以上的特征性症状（妄想、幻觉、言语紊乱、行为紊乱、阴性症状），并且疾病的前驱症状或伴有社交、职业和自我护理障碍的微症状必须持续 6 个月，包括 1 个月的明显症状。

必须通过回顾患者病史并进行实验室检查和神经影像学检查，排除由其他疾病或药物滥用引起的精神病。虽然部分精神分裂症患者存在脑结构异常，但这些异常并不足以确诊。

其他具有类似症状的精神障碍包括一些与精神分裂症相关的疾病：短暂性精神病、精神分裂症样障碍、分裂情感性障碍和妄想症。此外，心境障碍也可能导致某些人出现精神病。一些人格障碍（尤其是分裂样障碍）的症状与精神分裂症相似，但通常较轻且不具有精神病性。

精神病发作时，第一步是尝试确定病因。如果病因明确，治疗和预防就能更加精准。准确的诊断是有效治疗的关键，这一点可以从妄想症状的例子中看出。妄想症状不仅可能是精神分裂症的表现，也可能是颞叶癫痫、安非他明成瘾以及情感障碍的躁狂期。每种情况都需要特殊的治疗。

[ 77 ], [ 78 ], [ 79 ], [ 80 ]

鑑別診斷

精神分裂症的鉴别诊断流程可参见美国精神病学协会《精神障碍诊断和统计手册》第四版（DSM-IV）。根据该流程，对于精神病患者，应首先排除躯体疾病和药物滥用。然后，应确定症状是否由情感障碍引起。如果不是，则根据临床表现，诊断为精神分裂症或分裂型人格障碍。尽管不同病因的精神病治疗各有特点，但通常情况下，所有病例均使用抗精神病药物。

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治療 精神分裂症

精神分裂症绝对是需要转诊接受精神科治疗的疾病。而且，精神病体验与犯罪之间并无直接关联。只要患者本身患病就足够了。通常，实践证明，如果犯罪行为与阳性精神病症状无关，则通常与患者人格的衰退有关，而这正是疾病导致的。当然，我们也能看到一些人，他们的犯罪行为是其生活犯罪模式的一部分，并且恰好患上了精神分裂症。但一般来说，目前需要精神科治疗的患者应该获得此类治疗。这种情况并非总是如此，尤其是在缺乏令人满意的住院服务的情况下。如果患者在完全缓解期犯罪，而这是其犯罪“生涯”的一部分，那么他就要为自己的行为负责。精神分裂症的严重程度甚至可能使患者被认为无力参与审判。这种疾病是谋杀案中减轻责任的依据，也可以作为适用麦克诺顿规则的依据。

从精神病症状出现到开始治疗的时间与初始治疗起效的速度、治疗效果的质量以及阴性症状的严重程度相关。早期治疗通常能带来更快、更彻底的缓解。如果在首次发作期间未接受治疗，70%-80% 的患者会在 12 个月内再次发作。长期使用抗精神病药物可将一年内的复发率降低约 30%。

治疗的主要目标是减轻精神病症状的严重程度，防止症状恶化及相关的功能障碍，并帮助患者达到最佳的康复水平。抗精神病药物、社区康复和心理治疗是治疗的主要组成部分。鉴于精神分裂症是一种长期且反复发作的疾病，教会患者自助技能是治疗的重要目标。

根据对特定神经递质受体的亲和力和活性，药物可分为典型抗精神病药（神经安定药）和第二代抗精神病药（SGA）。SGA可能具有某些优势，包括疗效略高（尽管某些SGA的这些优势存在争议），以及降低发生多动症和其他副作用的可能性。

传统抗精神病药物治疗精神分裂症

_{这些药物的作用机制主要与阻断多巴胺D2}受体（多巴胺-2受体阻滞剂）有关。传统抗精神病药物可分为高效、中效和低效。高效抗精神病药物对多巴胺受体的亲和力较高，对肾上腺素能受体和毒蕈碱受体的亲和力较低。低效抗精神病药物很少使用，对多巴胺受体的亲和力较低，对肾上腺素能受体、毒蕈碱受体和组胺受体的亲和力相对较高。各种药物有片剂、液体剂型、短效和长效肌肉注射剂型。药物的选择主要基于副作用、所需的给药途径以及患者既往对药物的反应。[ 91 ]

传统抗精神病药物

班级	准备（界限）	每日剂量	平均剂量	评论
脂肪族吩噻嗪	氯丙嗪	30-800	睡前口服400毫克	低效药物的原型。也用于直肠栓剂
哌啶	硫利达嗪	150-800	睡前口服400毫克	唯一具有绝对最大剂量（800毫克/天）的药物——高剂量会导致色素性视网膜病变，并具有明显的抗胆碱能作用。由于QTk间期延长，说明书中还包含其他警告。
二苯并氧氮卓类	洛沙平	20-250	睡前口服60毫克	对多巴胺 D 受体和血清素 5HT 受体有亲和力
二氢吲哚酮	莫林登	15-225	睡前口服60毫克	可能导致体重减轻
噻吨类	噻吨	8-60	睡前口服10毫克	静坐不能发病率高
丁酰苯类	氟哌啶醇	1-15	睡前口服4毫克	高效药物原型；氟哌啶醇癸酸酯（肌肉注射长效型）现已上市。静坐不能症常见
二苯丁基吡啶	匹莫齐特	1-10	睡前口服3毫克	仅获批用于治疗图雷特综合征
哌嗪	三氟拉嗪 氟奋乃静 奋乃静2'3	2-40 0.5-40 12-64	睡前口服 10 mg 睡前口服 7.5 mg 睡前口服 16 mg	还有氟奋乃静癸酸酯和氟奋乃静庚酸酯，它们是缓释剂型（没有剂量当量）

QTk-07”间隔已根据心率进行校正。

¹目前，典型抗精神病药物的初始剂量建议为最低剂量，逐渐增加至所需剂量；建议睡前服用。尚无证据表明快速增加剂量更有效。目前已有肌注制剂用于急性期治疗。

传统抗精神病药物有一些严重的副作用，包括镇静、意识模糊、肌张力障碍或肌肉僵硬、震颤、催乳素水平升高以及体重增加（用于治疗副作用）。静坐不能（运动不安）尤其令人困扰，并可能导致依从性差。这些药物还可能引起迟发性运动障碍，这是一种不自主运动障碍，其最常见特征是嘴唇和舌头起皱和/或手臂或腿部出现“扭曲”感。在服用传统抗精神病药物的患者中，迟发性运动障碍的发病率约为每年用药量的5%。在约2%的病例中，迟发性运动障碍会严重毁容。在某些患者中，即使停药后，迟发性运动障碍仍会无限期持续存在。

两种传统抗精神病药物和一种抗精神病药物均有长效缓释制剂。这些制剂用于避免药物配伍禁忌。它们还可以帮助那些由于精神错乱、对疾病漠不关心或厌恶而无法每日口服药物的患者。

长效抗精神病药物

准备1	剂量	到达峰值时间2
氟奋乃静癸酸酯	每2-4周12.5-50毫克	1天
氟奋乃静庚酸酯	每 1-2 周 12.5-50 毫克	2天
氟哌啶醇癸酸酯	每 28 天（可能每 3-5 周）25-150 毫克	7天
利培酮微球S	每2周25-50毫克	35天

¹使用 Z-track 技术进行肌肉注射。

²单次服用后达到峰值的时间。

由于首次注射后需3周时间才能达到充分血药浓度，患者应在首次注射后继续口服抗精神病药物治疗3周。建议在开始口服利培酮治疗前评估患者的耐受性。

氯氮平是唯一一种经证实对约50%对传统抗精神病药物耐药的患者有效的SGA。氯氮平可减轻阴性症状，几乎不引起运动副作用，且发生迟发性运动障碍的风险极小，但可能会引起其他不良反应，例如镇静、低血压、心动过速、体重增加、2型糖尿病和唾液分泌增加。氯氮平也可能引起癫痫发作，且该作用呈剂量依赖性。最严重的副作用是粒细胞缺乏症，约1%的患者可能会出现这种情况。因此，需要频繁监测白细胞计数，氯氮平通常作为对其他药物反应不佳的患者的备用药物。[ 92 ]，[ 93 ]

新型SGAs具有氯氮平的诸多优点，且无粒细胞缺乏症的风险，在治疗急性发作和预防疾病加重方面通常优于传统抗精神病药物。新型SGAs的疗效非常相似，但副作用不同，因此药物的选择取决于个体敏感性和其他药物特性。例如，奥氮平对于接受长期维持治疗的患者具有相对较高的风险，应至少每6个月评估一次。可以使用异常不自主运动量表等评分工具。抗精神病药恶性综合征是一种罕见但可能致命的不良事件，其特征是肌肉僵硬、发热、自主神经不稳定和肌酐磷酸激酶升高。

约30%的精神分裂症患者对传统抗精神病药物无效。对于这些患者，第二代抗精神病药物氯氮平可能有效。

第二代抗精神病药物治疗精神分裂症

第二代抗精神病药物通过阻断多巴胺和血清素受体（血清素-多巴胺受体拮抗剂）发挥作用。第二代抗精神病药物通常可以减轻阳性症状；可能比传统抗精神病药物更大程度地减轻阴性症状（尽管这种差异存在争议）；认知障碍的发生率可能较低；不太可能引起锥体外系（运动）副作用；发生迟发性运动障碍的风险较低；部分第二代抗精神病药物不会引起催乳素水平升高或仅引起轻微升高。

病理性不自主运动量表

1. 观察病人前往办公室途中的步态。
2. 如果口香糖或假牙造成问题，请患者将其取下。
3. 确定患者是否意识到某些动作。
4. 让患者坐在一张没有扶手的坚固椅子上，双手放在膝盖上，双腿略微分开，双脚平放在地板上。此时以及整个检查过程中，观察患者的全身活动，评估其运动情况。
5. 指导患者坐下，双臂无支撑地垂在膝盖上。
6. 让患者张开嘴两次。观察舌头的运动。
7. 让患者伸出舌头两次。
8. 让患者用拇指轻敲其他手指，每只手持续15秒。观察面部和腿部。
9. 让患者站立，双臂向前伸展。

根据严重程度的增加，将每项内容按 0 到 4 的等级进行评分。0 - 无；1 - 轻微，可能是正常的极限；2 - 轻度；3 - 中度；4 - 重度。如果仅在激活后才观察到运动，则应比自发出现的运动少评分 1 分。

面部和口腔运动	面部表情 嘴唇和口周区域 《大白鲨》 语言
肢体运动	手 腿
躯干运动	颈部、肩部、臀部
总体结论	病理动作的严重程度 病理动作导致的失败 患者对异常运动的意识（0 - 未意识到；4 - 严重痛苦）

改编自：W. Guy 编著的《ECDEU 精神药理学评估手册》。版权所有 1976 年美国卫生、教育与福利部。

体重增加、高脂血症和 2 型糖尿病风险增加是 ACE 抑制剂的主要不良反应。因此，在开始使用 ACE 抑制剂治疗之前，所有患者都应筛查风险因素，包括糖尿病个人史/家族史、体重、腰围、血压、空腹血糖和血脂谱。应向患者及其家属普及糖尿病的体征和症状（多尿、烦渴、体重减轻），包括糖尿病酮症酸中毒（恶心、呕吐、脱水、呼吸急促、视力模糊）。此外，所有开始使用 ACE 抑制剂的患者都应接受营养和身体活动方面的咨询。所有接受抗精神病药物治疗的患者都需要定期监测体重、体质指数 (BMI) 和空腹血糖水平，如果出现高脂血症或 2 型糖尿病，应转诊进行特殊评估。几乎所有抗精神病药物，包括新上市的抗精神病药物，都可能与神经阻滞剂恶性综合征有关。[94 ]

第二代抗精神病药物¹

拉萨斯	准备	剂量限制	成人平均剂量	评论
二苯二氮卓类	氯氮平	每日两次，每次150-450毫克口服	睡前口服400毫克	首个对难治性患者有效的ASA。由于存在粒细胞缺乏症的风险，需要频繁监测白细胞计数；增加癫痫发作和体重增加的风险
苯并噁唑类	利培酮	睡前口服4-10毫克	睡前口服4毫克	剂量 >6 毫克时可能引起锥体外系症状；催乳素水平呈剂量依赖性升高；唯一具有长效注射剂型的 ASAID
噻吩并苯二氮卓类	奥氮平	10-20毫克口服，服用前	睡前口服15毫克	嗜睡、体重增加和头晕是最常见的副作用。
二苯并噻嗪类	喹硫平	每日两次，每次150-375毫克口服	每日两次，每次200毫克	低效价，剂量范围广；无抗胆碱作用。由于α受体阻滞，需调整剂量；每日需给药两次
苯并异噻唑基哌嗪类	齐拉西酮	每日两次，每次40-80毫克口服	每日两次，每次80毫克	抑制血清素和去甲肾上腺素的再摄取，可能具有抗抑郁作用。新药中半衰期最短；需每日两次，与食物同服。急性症状可采用肌肉注射剂型。体重增加趋势较低。
二氢胡萝卜素	阿立哌唑	10-30毫克口服，服用前	睡前口服15毫克	部分多巴胺-2受体激动剂，体重增加趋势较低

APVP 是第二代抗精神病药物。

¹建议对服用此类抗精神病药物的患者进行体重增加和 2 型糖尿病的发展监测。

所有第二代抗精神病药物均与老年痴呆症患者死亡率的增加有关。

使用非典型抗精神病药物治疗精神分裂症几乎与开始为精神分裂症患者开出典型抗精神病药物同时开始。

康复和社会支持服务

心理社会技能培训和职业康复项目帮助许多患者工作、购物、自我照顾、管理家务、与他人相处以及与心理健康专业人士合作。当患者被安置在竞争激烈的工作环境中，并配备职场导师以帮助他们适应工作时，维持就业尤其重要。随着时间的推移，职场导师的作用仅限于决策或与雇主沟通的后备。

社区支持服务使许多精神分裂症患者得以在社区生活。虽然大多数患者可以独立生活，但有些患者需要有专人看护的住房，那里有工作人员在场以确保患者依从性。这些项目在各种环境下提供分级监管，从24小时支持到定期家访。这些项目有助于确保患者的自主性，同时提供适当的医疗护理，以降低复发的可能性和住院需求。社区治疗项目在患者家中或其他环境中开展，医患比例较高；治疗团队直接提供大部分或全部必要的治疗。

在病情严重恶化期间，可能需要住院治疗或接受医院危机干预，如果患者对自己或他人构成危险，则可能需要强制住院。尽管康复和社会服务有所改善，但仍有少数患者，尤其是严重认知缺陷患者和难以接受治疗的患者，需要长期住院或其他支持性护理。

心理治疗

目前的精神分裂症心理治疗模式在很大程度上受到过去令人失望的努力的影响，其目标更加温和务实，并被视为以药物干预为核心的综合治疗的一部分。[ 95 ] 心理治疗的目标是在患者、家属和医生之间建立一种整合的关系，使患者能够学会理解和管理自己的疾病，按时服药，并更有效地应对压力。虽然一种常见的方法是将个体心理治疗与药物治疗相结合，但对此几乎没有实用的指导方针。最有效的心理治疗是从满足患者的基本社会需求开始，提供有关疾病性质的支持和教育，促进适应性功能，并以同理心和对精神分裂症的正确动态理解为基础。许多患者需要同理心的心理支持来适应这样一个事实：这种疾病通常是一种终身疾病，会严重限制他们的功能。

对于与家人同住的患者，心理教育家庭干预或许可以降低复发率。像全国精神疾病联盟这样的支持和倡导团体通常能为家庭提供帮助。

預測

在发病后的最初五年内，患者可能出现功能障碍，社交和专业技能下降，自我护理忽视程度逐渐加重。阴性症状可能加重，认知功能下降。此后，损害达到平台期。有证据表明，该病的严重程度可能随着年龄增长而降低，尤其是在女性中。即使未使用抗精神病药物，患有严重阴性症状和认知功能障碍的患者也可能出现多动症。

预后取决于精神分裂症的类型。偏执型精神分裂症患者的残疾程度较轻，治疗反应也较好。缺陷型精神分裂症患者通常残疾程度较重，预后较差，且对治疗的抵抗力较强。

精神分裂症可能伴有其他精神障碍。[ 96 ] 如果伴有强迫症症状，预后尤其差；如果伴有边缘性人格障碍症状，预后较好。约80%的精神分裂症患者在一生中的某个阶段会经历一次或多次重度抑郁症发作。

在确诊后的第一年，预后与是否严格遵照医嘱服用精神药物密切相关。总体而言，1/3 的患者可获得显著且持久的改善；1/3 的患者有所改善，但会周期性加重并存在残留损害；1/3 的患者症状严重且持续存在。仅有 15% 的患者能完全恢复到病前的功能水平。与良好预后相关的因素包括病前功能良好（例如学习成绩好、工作成功）、发病晚和/或突然、有精神分裂症以外的心境障碍家族史、认知损害轻微、阴性症状轻微以及偏执型或非缺陷型。与不良预后相关的因素包括发病年龄早、病前功能差、有精神分裂症家族史以及具有多种阴性症状的混乱型或缺陷型亚型。男性的预后比女性差；女性对抗精神病治疗的反应更好。

约50%的精神分裂症患者存在严重的酒精和药物滥用问题。坊间证据表明，大麻和其他致幻剂对精神分裂症患者具有极大的破坏性，应予以劝阻。同时发生的药物滥用是预后不良的强烈预示因素，可能导致患者不依从药物治疗、复发、频繁住院、功能下降以及失去社会支持，甚至无家可归。

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