谵妄--信息概述

谵妄是一种急性、短暂性、通常可逆性、波动性的注意力、感知和意识水平紊乱。谵妄可由几乎任何疾病、中毒或药物作用引起。谵妄的诊断基于临床，通过临床、实验室和影像学检查来确定病因。治疗包括纠正谵妄病因和支持疗法。

谵妄症可发生于任何年龄，但在老年人中更为常见。至少10%的住院老年患者患有谵妄症；15%至50%的患者在既往住院期间曾出现过谵妄症。谵妄症也常见于由医护人员在家护理的患者。年轻人出现谵妄症通常是药物使用或某种危及生命的全身性疾病的表现。

美国精神病学协会（DSM-IV）将谵妄定义为“短时间内发生的意识障碍和认知过程的改变”（美国精神病学协会，DSM-IV）。谵妄的特征是患者容易分心、注意力下降、记忆力下降、定向障碍和言语障碍。由于患者无法集中注意力且症状快速波动，这些认知障碍可能难以评估。相关症状包括情感障碍、精神运动性激越或迟滞，以及错觉和幻觉等感知障碍。谵妄期间的情感障碍变化无常，可能表现为焦虑、恐惧、冷漠、愤怒、欣快、烦躁不安和易怒，这些症状通常会在短时间内相互交替出现。感知障碍通常表现为视觉幻觉和幻觉，较少表现为听觉、触觉或嗅觉障碍。幻觉和错觉常令患者感到痛苦，通常被描述为片段、模糊、如梦或噩梦般的图像。意识混乱可能伴有行为表现，例如拔出静脉导管或导管。

谵妄症根据清醒程度和精神运动活动进行分类。亢奋型谵妄症的特征是精神运动活动明显、焦虑、警觉、快速兴奋、大声且持续的言语。迟钝型谵妄症的特征是精神运动迟缓、冷静、冷漠、反应性和言语表达能力减弱。对于引起他人注意的“暴力”患者，谵妄症的诊断比“安静”患者（不会打扰其他患者或医务人员）更容易。由于谵妄症会增加严重并发症和死亡的风险，因此及时识别和充分治疗“安静”谵妄症的重要性无论怎样强调都不为过。另一方面，对于暴力患者，治疗可能仅限于使用药物抑制兴奋或对患者进行机械固定，而没有进行能够确定谵妄病因的适当检查。

谵妄的病因无法通过活动水平确定。患者在一次发作期间的活动水平可能有所不同，也可能不属于上述任何类别。然而，活动过度更常见于抗胆碱药物中毒、酒精戒断综合征和甲状腺毒症，而活动减退则更常见于肝性脑病。这些类型是根据现象学来区分的，并不对应脑电图、脑血流或意识水平的任何特定变化。谵妄进一步分为急性和慢性、皮质和皮质下、前皮质和后皮质、右皮质和左皮质、精神病性和非精神病性。DSM-IV 根据病因对谵妄进行分类。

谵妄问题的重要性

谵妄症是一个紧迫的健康问题，因为这种非常常见的综合征可能导致严重的并发症甚至死亡。谵妄症患者住院时间更长，而且经常被转诊至精神卫生机构。行为障碍可能会干扰治疗。在这种情况下，患者通常拒绝咨询精神科医生。

谵妄与法医精神病学

这是一种意识受损的状态，伴有思维混乱、定向障碍，可能还伴有谵妄、逼真幻觉或妄想。它可能由多种器质性原因引起。但是，医疗辩护基于精神状态，而非病因。在器质性谵妄状态下犯罪的情况极为罕见。法院是否将此类罪犯送往适当的机构将取决于罪犯的临床需求。辩护方式的选择也取决于个人情况。以缺乏故意为由拒不不认罪，或以精神疾病为由寻求住院治疗（或其他形式的治疗），或（在非常严重的情况下）根据麦克诺顿规则以精神错乱为由进行辩护，都是合适的。

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谵妄的流行病学

在住院患者中，谵妄的发生率为每年4%-10%，患病率为11%至16%。

一项研究表明，术后谵妄最常发生在髋部骨折患者（28-44%）中，接受髋关节置换术（26%）和心肌血运重建术（6.8%）的患者中较少见。谵妄的发生率很大程度上取决于患者和医院的特点。例如，在进行复杂外科手术的医院或转诊重症患者的专科中心更容易观察到谵妄。在艾滋病毒感染率较高的地区，由艾滋病毒感染或其治疗并发症引起的谵妄更为常见。药物滥用是谵妄的另一个常见原因，其流行程度在不同社区差异很大，这与药物本身的性质和患者的年龄一起，显著影响谵妄的发生率。在精神病院收治的65岁以上患者中，38.5%出现谵妄。与此同时，在东巴尔的摩精神健康服务中心登记的55岁以上人群中，有1.1%被检测出患有谵妄症。

从疗养院转入精神病院的患者中，谵妄的发生率（64.9%）高于入院前生活在普通人群中的患者（24.2%）。这并不奇怪，因为入住疗养院的患者通常年龄较大，病情也更严重。药物的药代动力学和药效动力学随年龄变化，或许可以部分解释老年人谵妄的高发病率。

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什么原因导致谵妄？

多种疾病和药物（尤其是抗胆碱能药物、精神药物和阿片类药物）均可导致谵妄。10%-20% 的患者谵妄病因无法确定。

谵妄的发生机制尚未完全阐明，但可能伴有可逆性的脑氧化还原代谢紊乱、神经递质交换的各种变化以及细胞因子的产生。压力以及任何导致交感神经系统兴奋、副交感神经影响减弱和胆碱能功能受损的情况都会导致谵妄的发生。老年人对胆碱能传递的减少尤其敏感，因此罹患谵妄的风险会增加。当然，也不能不考虑大脑半球和丘脑功能活动的受损以及脑干激活网状结构影响的减弱。

谵妄与痴呆的鉴别诊断

符号	谵妄	失智
发展	突然发生，并能确定症状出现的时间	逐渐恶化，症状出现时间不确定
期间	几天或几周，但也可能更长。	通常为恒定值
原因	通常，总是能够确定因果关系（包括感染、脱水、使用或停用药物）	通常患有慢性脑部疾病（阿尔茨海默病、路易体痴呆、血管性痴呆）
流动	通常可逆	缓慢进步
夜间症状的严重程度	几乎总是更加明显	通常更明显
注意函数	严重受损	直到痴呆症变得严重才会改变
意识障碍的严重程度	从缓慢到正常不等	直到痴呆症变得严重才会改变
时间和地点的定向	可能会有所不同	违反
演讲	速度慢、经常断线、不适合当前情况	有时很难选择词语
记忆	犹豫	违反，尤其是考虑到最近发生的事件
需要医疗护理	即时	必需，但不太紧急

这些差异通常很明显，有助于确诊，但也有例外。例如，创伤性脑损伤可能突然发生，但可能导致严重的、不可逆的痴呆症；甲状腺功能减退症可能导致缓慢进展的痴呆症，但通过治疗可以完全逆转。

谵妄的原因

类别	示例
药物	酒精、抗胆碱药、抗组胺药（包括苯海拉明）、抗高血压药、抗帕金森病药（左旋多巴）、抗精神病药、解痉药、苯二氮卓类、西咪替丁、糖皮质激素、地高辛、催眠药、肌肉松弛剂、阿片类药物、镇静剂、三环类抗抑郁药、滋补药
内分泌失调	甲状旁腺功能亢进症、甲状腺功能亢进症、甲状腺功能减退症
感染	感冒、脑炎、脑膜炎、肺炎、败血症、全身感染、尿路感染（UTI）
代谢紊乱	酸碱失衡、水电解质平衡改变、肝性脑病或尿毒症性脑病、高热、低血糖、缺氧、韦尼克脑病
神经系统疾病	脑震荡后综合征、癫痫发作后症状、短暂性脑缺血
神经系统器质性疾病	脑脓肿、脑出血、脑梗死、原发性或转移性脑肿瘤、蛛网膜下腔出血、硬膜下血肿、血管闭塞
血管/循环系统疾病（循环系统疾病）	贫血、心律失常、心力衰竭、血容量过多、休克
维生素缺乏症	硫胺素、维生素B12
戒断综合征	酒精、巴比妥类药物、苯二氮卓类药物、阿片类药物
其他原因	环境变化、长期便秘、长期入住重症监护病房 (ICU)、术后状况、感觉剥夺、睡眠剥夺、尿潴留

诱发因素包括中枢神经系统疾病（例如痴呆、中风、帕金森病）、高龄、环境感知能力下降以及多种合并症。诱发因素包括使用≥3种新药、感染、脱水、无法活动、营养不良以及使用导尿管。近期使用麻醉也会增加风险，尤其是在麻醉时间较长且手术期间使用抗胆碱能药物的情况下。夜间感觉刺激减少可能是高危患者发生谵妄的诱因。重症监护病房的老年患者发生谵妄（ICU精神病）的风险尤其高。

谵妄 - 病因和发病机制

谵妄的诊断

诊断基于临床。所有存在认知障碍的患者均需接受正式的精神状态评估。应首先评估注意力。简单的测试包括重复3个物体的名称、数字广度（能够正念7位数字并倒背5位数字）以及正念和倒背一周中各天的名称。注意力不集中（患者无法感知指令或其他信息）必须与短期记忆障碍（即患者感知到信息但很快忘记）相鉴别。对于无法保留信息的患者，进一步的认知测试毫无意义。

初步评估后，将使用标准诊断标准，例如《精神障碍诊断与统计手册》（DSM）或精神错乱评估方法（CAM）。诊断标准包括急性发作的思维障碍，伴有日间和夜间思维波动、注意力障碍（注意力集中度和稳定性受损），以及其他症状：根据DSM，为意识障碍；根据CAM，为意识水平改变（例如，激动、困倦、木僵、昏迷），或思维混乱（例如，从一个想法跳到另一个想法、不相关的对话、思维不合逻辑）。

询问家属、照护者和朋友可以确定精神状态变化是近期发生还是既往发生过。病史采集有助于区分精神疾病和谵妄。与谵妄不同，精神疾病几乎不会引起注意力不集中或意识波动，且通常亚急性起病。病史还应包括以下信息：饮酒和违禁药物使用情况、非处方药使用情况、处方药使用情况、特别关注影响中枢神经系统的药物、药物相互作用、药物停药情况以及剂量调整（包括过量服用）。

体格检查应警惕中枢神经系统损伤或感染的体征（包括发热、脑膜刺激征、克氏征和布鲁津斯基征）。震颤和肌阵挛提示尿毒症、肝功能衰竭或药物中毒。眼肌麻痹和共济失调提示韦尼克-科尔萨科夫综合征。局部神经系统症状（包括脑神经麻痹、运动或感觉功能障碍）或视乳头水肿提示中枢神经系统器质性（结构性）损伤。

检查应包括血糖测量、甲状腺功能评估、毒理学筛查、血浆电解质评估、尿液分析、微生物培养（尤其是尿液）以及心血管和肺部检查（心电图、脉搏血氧饱和度、胸部X光）。

如果临床检查提示中枢神经系统病变，或初步评估未发现谵妄病因，尤其对于65岁以上的患者，应进行CT或MRI检查，因为他们更有可能存在原发性中枢神经系统病变。腰椎穿刺可用于排除脑膜炎、脑炎或蛛网膜下腔出血 (SAH)。如果怀疑为非惊厥性癫痫持续状态（这种情况罕见，基于病史、轻微运动性抽搐、自动症或持续但强度较低的嗜睡和意识模糊），应进行脑电图 (EEG)。

谵妄 - 诊断

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谵妄症的治疗

治疗包括消除病因和诱发因素（例如停药、消除感染并发症），家属给予患者支持，纠正焦虑情绪，确保患者安全。应提供充足的液体和营养，若营养缺乏，应纠正维生素缺乏（包括硫胺素和维生素B ₁₂）。

环境应稳定、安静、舒适，并包含视觉提示（日历、时钟、家庭照片）。定期进行患者指导，并由医护人员或家属进行安抚也可能有所帮助。应尽量减少患者的感觉障碍（包括定期更换助听器电池，以及为需要佩戴眼镜和助听器的患者提供佩戴建议）。

治疗方法应为多学科的（涉及医生、职业治疗师、护士和社会工作者），并应包括增加活动能力和活动范围、治疗疼痛和不适、防止皮肤损伤、缓解尿失禁问题和尽量减少吸入风险的策略。

患者躁动可能对患者、照护者和工作人员造成危险。简化用药方案，避免静脉注射药物、导尿管和活动限制（尤其是在长期住院期间），可以预防患者躁动并降低受伤风险。然而，在某些情况下，活动限制可以防止患者及其周围人员受伤。活动限制应仅在受过培训的工作人员的监督下进行，工作人员应至少每2小时更换一次，以防止受伤并尽快恢复。医院工作人员（护士）作为持续观察员，可能有助于避免活动限制的需要。

药物治疗通常使用低剂量氟哌啶醇（0.5 至 1.0 mg，口服或肌肉注射），可减轻焦虑和精神病性症状，但不能纠正潜在病因，并且可能延长或加剧谵妄。第二代非典型抗精神病药物（包括利培酮，每 12 小时口服 0.5 至 3.0 mg，奥氮平，每日一次口服 2.5 至 15 mg）可作为替代；这些药物锥体外系副作用较少，但长期用于老年人会增加中风风险。

这些药物通常不经静脉或肌肉注射给药。苯二氮卓类药物（包括0.5-1.0毫克剂量的劳拉西泮）比抗精神病药物起效更快（肠外给药后5分钟），但通常会导致谵妄患者的定向障碍和镇静加重。

总体而言，抗精神病药物和苯二氮卓类药物对治疗谵妄患者的焦虑症状疗效相同，但抗精神病药物的副作用较少。苯二氮卓类药物是谵妄患者治疗镇静剂戒断症状的首选药物，也适用于抗精神病药物耐受性不佳的患者（包括帕金森病、路易体痴呆症患者）。此类药物应尽快减量。

谵妄症 - 治疗

谵妄的预后

因谵妄而住院的患者和住院期间出现谵妄的患者发病率和死亡率较高。

一些谵妄的病因（例如低血糖、中毒、感染、医源性因素、药物中毒、电解质紊乱）在治疗过程中可较快缓解。然而，由于并发症增多、治疗费用增加以及持续的适应不良，谵妄的恢复可能会延迟（数天甚至数周或数月），尤其是在老年人中。有些患者在出现谵妄后无法完全恢复。在接下来的两年内，认知和功能障碍的风险会增加，并可能发展为器质性病变，死亡风险也会增加。

谵妄的病程和结果

如果在住院期间出现谵妄，大约一半的病例会在住院第三天出现，并且症状可能持续到出院时。平均每六名患者中，就有一人在出院后六个月内出现谵妄症状。在随后两年的观察中，这类患者的死亡风险更高，并且更快丧失日常生活的独立性。