谵妄 - 诊断

谵妄的诊断基于对患者进行一定时间的检查数据，这些数据足以检测到意识水平和认知障碍的变化。为了直接在患者床边快速评估认知功能，可使用认知障碍简短定向-记忆-注意力测试。为了评估定向能力，要求患者说出自己的姓名、地点、日期和时间。为了评估短期记忆，要求患者记住一个名字和地址，并重复直到患者能够说出它们的名字。通过从 20 倒计时到 1，然后以相反的顺序列出月份来检查注意力。最后，要求患者重复他记住的姓名和地址。评估基于错误的数量。测试可以每天重复几次或几天，以检测其性能的波动。简易精神状态检查表 (MMSE) 也可用于评估定向力、注意力、记忆力和回忆能力、实践能力、命名能力、重复能力和指令执行能力。目前已提出了多种谵妄筛查测试，但这些测试缺乏信度、效度和易用性。许多测试侧重于认知功能，而忽略了谵妄的非认知表现。

由于谵妄患者无法向医生提供可靠信息，医生应尝试从患者的亲友以及医务人员处获取关于其发病前状态和既往症状的信息。医务人员的记录可能包含关于睡眠持续时间和质量、是否存在意识混乱以及感知障碍的有用信息。

睡眠障碍，尤其是睡眠-觉醒周期紊乱，在谵妄患者中很常见。患者醒来后常常感到惊恐，并经常报告自己做过栩栩如生的梦境和噩梦。夜间行为紊乱增多的“日落症”是谵妄的另一个常见表现。虽然目前尚未对住院患者中“日落症”的患病率进行研究，但据报道，在护理机构住院的患者中，每八名患者中就有一人患有此病。

感知障碍可以通过询问开放式问题来评估，例如患者过去接受过哪些治疗，以及是否发生过任何异常事件。之后，可以针对幻觉的情况提出更有针对性的问题，例如：“有时，这种疾病会导致患者出现一种特殊的意识状态，听到（或看到）平时听不到（或看不到）的声音（或看到物体）。你遇到过这种情况吗？” 出现幻觉或妄想的患者可能会躲在被子里或用床单盖住自己。有时，他们会自言自语，或者在某些内部刺激的影响下将头或眼睛转向一侧。

情感障碍，尤其是抑郁症，可以使用汉密尔顿抑郁量表或老年抑郁量表进行评估。汉密尔顿抑郁量表基于医生对抑郁症状的评分。老年抑郁量表要求患者自行评估症状。然而，它无法评估那些不仅与抑郁症有关，还可能与躯体或神经系统疾病相关的症状，例如睡眠或食欲障碍。荣格躁狂量表可用于评估躁狂症状。与常规临床检查相比，在患者检查中使用标准化量表可以提供更可靠、更有效的数据。此外，这些量表可以对现有疾病进行更客观的定量评估。作为临床检查的补充，这些量表可动态用于评估治疗效果。

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谵妄的诊断标准

• A.意识障碍（例如，对周围环境的意识不完全），注意力集中、维持和转移能力受限
• B. 认知功能受损（记忆力减退、定向障碍、言语障碍）或感知能力受损，且无法通过既往、既往已确诊或正在发生的痴呆症得到更好的解释
• B. 这些紊乱在短时间内（通常是几小时或几天）发展，并且往往在一天中波动。
• G. 通过病史、财务检查或其他研究方法获得的数据证实，这些疾病是一般疾病的直接生理后果

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中毒性谵妄的诊断标准

• A. 意识障碍（例如，对周围环境的意识不完整），注意力集中、维持和转移能力受限
• B. 认知功能受损（记忆力减退、定向障碍、言语障碍）或感知能力受损，且无法通过既往、既往已确诊或正在发生的痴呆症得到更好的解释
• B. 这些紊乱在短时间内（通常是几小时或几天）发展，并且往往在一天中波动。
• D.病史、体格检查或其他检查证实（1）或（2）：
  • 标准 A 和 B 所示的症状在中毒期间出现
  • 疾病的病因与药物使用有关

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戒断性谵妄的诊断标准

• A. 意识障碍（例如，对周围环境的意识不完整），注意力集中、维持和转移能力受限
• B. 认知功能受损（记忆力减退、定向障碍、言语障碍）或感知能力受损，且无法通过既往、既往已确诊或正在发生的痴呆症得到更好的解释
• B. 这些紊乱在短时间内（通常是几小时或几天）发展，并且往往在一天中波动。
• D. 病史、体格检查或其他检查证实，标准 A 和 B 中确定的症状在停药期间或停药后不久出现。

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多病因性谵妄的诊断标准

• A. 意识障碍（例如，对周围环境的意识不完整），注意力集中、维持和转移能力受限
• B. 认知功能受损（记忆力减退、定向障碍、言语障碍）或感知能力受损，且无法通过既往、既往已确诊或正在发生的痴呆症得到更好的解释
• B. 这些紊乱在短时间内（通常是几小时或几天）发展，并且往往在一天中波动。
• D.病史、体格检查或其他检查证实谵妄是由多种原因引起的（例如，几种常见疾病的组合，或其中一种疾病与毒性物质的作用或药物的副作用的组合）

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其他研究方法

实验室数据有助于确定谵妄的病因。在详细询问病史和进行体格检查后，需要进行血清检查，包括全血细胞计数、电解质（包括钙和镁）、葡萄糖、叶酸、维生素B12、肾功能检查、肝功能检查、甲状腺功能检查、梅毒和HIV感染血清学检查以及血沉（ESR）。建议进行全面的尿液分析、尿液毒性检查、血气分析以及胸部X光和心电图检查。此外，某些病例可能还需要进行脑电图、腰椎穿刺、体液培养和神经影像学检查。目前尚无常规用于确定谵妄病因的标准检查方法。检查范围越广泛，提供的信息越多，但费用也越高。全科医生可能会聘请顾问医生来帮助确定必要的检查范围和最佳治疗方案。

• 临床血液检查，包括测定配方奶粉和血沉
• 电解质
• 肾功能
• 肝功能
• 葡萄糖
• 甲状腺功能
• 梅毒血清学检测
• HIV检测
• 钙
• 镁
• 叶酸
• 常规尿液分析
• 尿液毒理学检测
• 动脉血气
• 胸部X光检查
• 心电图
• 脑电图
• 腰椎穿刺
• 神经可视化

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诊断谵妄的仪器方法

脑电图。脑电图 (EEG) 可能有助于诊断谵妄。大约 50 年前，罗马诺 (Romano) 发现警觉性下降、背景频率和脑电图紊乱之间存在相关性。后来，他们创造了“急性脑供血不足”一词来描述我们现在所说的谵妄。定量脑电图 (EEG) 可能有助于对诊断不明的老年患者进行谵妄和痴呆的鉴别诊断。θ 波活动增强与 89% 的谵妄诊断正确率相关，而与痴呆的假阴性诊断仅占 6%。

神经影像学

对于服用抗抑郁药的患者（此类患者发生谵妄的风险较高），MRI 检查可发现基底神经节的结构性改变。中度或重度白质损伤会增加电休克治疗期间发生谵妄的可能性。在谵妄患者中，CT 检查发现右半球联合区局灶性改变、皮质萎缩和脑室扩大的几率高于对照组。

谵妄的鉴别诊断

DSM-IV 根据病因识别谵妄的变体。谵妄的鉴别诊断与精神病性的鉴别诊断一致。谵妄可由痴呆症、精神分裂症、伴有精神病性表现的情感障碍、一般疾病、中毒和戒断综合征引起。谵妄的形成通常由多种原因引起。

记忆力下降在痴呆症和谵妄症中都很常见。然而，早期痴呆症患者通常意识清晰，警觉性水平没有波动。由于痴呆症患者易患谵妄症，因此应考虑到，注意力缺陷和其他认知障碍的恶化可能不仅与导致痴呆症的疾病本身有关。在这种情况下，应分析痴呆症患者的病情，以确定是否可能出现谵妄症。这些患者通常无法报告急性不适，而这种不适可能是由于慢性躯体疾病加重或合并感染引起的。痴呆症患者的行为障碍可能是谵妄症造成的。如果出现谵妄症，患者应进行体格检查，有必要进行血清和尿液检查、胸部X光检查、心电图检查，因为其病因可能是严重的并发症。此外，应仔细了解患者用药史，因为患者正在服用的治疗与痴呆相关的合并症或行为障碍的药物可能是导致谵妄的原因。

在某些情况下，谵妄是痴呆症的一种前兆，或提醒人们注意之前被忽视的认知障碍。谵妄发作的时间较短，这与痴呆症有所区别。

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精神分裂症

详尽的病史记录通常有助于谵妄与精神分裂症或精神分裂症样精神病的鉴别诊断。例如，谵妄与精神分裂症的区别在于注意力集中和转移能力受损。此外，精神分裂症并不以记忆力和定向力障碍为特征。有时，精神分裂症患者会出现痴呆症。在诊断此类情况时，需要考虑前面提到的几点。在谵妄与精神分裂症的鉴别诊断中，重要的是要考虑谵妄与某些药物的使用、伴随疾病、中毒或戒断综合征的关系。谵妄中的谵妄通常不像精神分裂症那样具有怪异和系统性的特征。此外，精神分裂症和谵妄并不相互排斥，因为精神分裂症患者也可能出现谵妄。

用于治疗精神分裂症的神经阻滞剂可能引发谵妄。与谵妄相关的神经阻滞剂副作用包括神经阻滞剂恶性综合征（一种医疗紧急情况）和静坐不能（一种通常伴有精神运动性激越的主观躁动感）。神经阻滞剂恶性综合征的体征包括发热、僵硬、自主神经兴奋亢进、肌酸激酶升高和白细胞增多。此外，许多神经阻滞剂具有抗胆碱能活性，这可能导致谵妄的发生。

伴有精神病表现的情感障碍

伴有精神病表现（情感性精神病）的抑郁症或躁狂症等情感性精神障碍可能被误认为是谵妄，反之亦然。正确区分这些疾病非常重要，因为它们的预后和治疗截然不同。未确诊和未治疗的抑郁症与发病率、致残率、医疗保健费用和死亡率的增加有关。躁狂症也与致残率和发病率增加有关。谵妄症的情绪变化不如情感性精神障碍明显，尽管谵妄症患者可能有烦躁不安、心境膨胀或情感不稳的表现。有情感性精神障碍病史的患者更容易出现情绪变化。情感性精神障碍患者的精神病性障碍内容通常具有抑郁或躁狂性质，包括抑郁症中的自责妄想、自杀和贬义想法，或躁狂症中的夸大妄想。同时，谵妄症中的谵妄具有更碎片化的性质。持续的情绪波动在情感性精神障碍中比在谵妄中更为常见。神经心理学检查中对注意力缺陷和其他认知功能的检测也有助于谵妄和伴有精神病性表现的情感性精神障碍的鉴别诊断。伴有精神病性的抑郁症通常可以用抗抑郁药、神经安定药或电休克疗法有效治疗。对于双相情感障碍患者，伴有精神病性表现的躁狂期可以用正常心境药物、神经安定药或电休克疗法治疗。同时，被误诊为情感性精神病的谵妄会因使用这些药物而恶化——因为它们会加重精神错乱，而谵妄的病因尚未查明，也无法得到相应的纠正。

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