治療精神分裂症

精神抑鬱藥是治療精神分裂症的主要藥物。它們分為兩大類：典型的精神安定藥和非典型抗精神病藥。下面討論這些類別藥物中的每一種的藥理學性質，包括副作用。

典型抗精神病藥物治療精神分裂症

精神分裂症的治療始於1952年，發現氯丙嗪的抗精神病性質（Delay and Deniker，1952）。在多中心，雙盲，安慰劑對照的臨床試驗中證明氯丙嗪的療效已被證實後，新藥開始出現用於治療精神分裂症。這些與典型（傳統）精神抑鬱藥有關的物質分為五組。

有以下典型的抗精神病藥物：

• Fenotiazinы
• 脂肪族（例如氯丙嗪）
• 哌嗪（例如，桿菌素，三氟乙酸鹽，氟奮乃靜）
• 哌啶酮（例如硫利達嗪）
• Bugropenones（例如氟哌啶醇）
• 噻噸酮（例如硫堇）
• 二苯並氮雜卓（例如洛沙平）
• 二氫吲哚酮（例如莫林酮）

作用機制

抗精神病藥所有除氯氮平，的抗精神病效果與它們阻斷多巴胺D2受體的能力密切相關。定位於基底節多巴胺D2受體，伏隔核和額葉皮層，在那裡他們的信息大腦皮層和丘腦之間流動的調控中發揮主導作用。因此，典型的精神抑製劑可以幫助恢復該系統的穩態。據推測，在細胞水平，典型的抗精神病藥通過阻斷多巴胺能神經元的去極化黑質紋狀體（A9細胞組）和中腦邊緣（A10細胞組）起作用。但除極封鎖發生前，因為它表明，生理效應可能阻礙寬容的發展，抗精神病藥物治療效果出現。能力dofaminomimeticheskih手段，如安非他明，哌甲酯，L-DOPA，誘導偏執性精神病，類似精神分裂症的症狀，有利於假設的一個額外的參數多巴胺能系統的抗精神病藥物作用機理的關鍵作用。但是，由於缺乏對抗精神病藥物多巴胺代謝和反應之間的連接，以及一些病人的典型抗精神病藥的阻力，可以斷定的是，多巴胺的活動 - 只參與精神分裂症發病的因素之一。

在一定程度上和在其它受體影響的典型抗精神病藥：血清素（5-NT1S和5-HT 2A），毒蕈鹼，α-和β-腎上腺素能受體和多巴胺D1-，D3-和D4受體。氯氮平和新一代精神抑製劑對這些受體的親和力比dofaminovym D2-受體高。

典型神經阻滯劑的副作用

典型的抗精神病藥導致廣泛的副作用。當使用高電位抗精神病藥如氟奮乃靜和氟哌啶醇，錐體外系障礙的更可能發生，而低電位抗精神病藥，如氯丙嗪和硫利達嗪，常常引起嗜睡和體位性低血壓。

每種藥物的副作用範圍取決於其藥理作用的特徵。因此，具有較強的抗膽鹼作用更容易抗精神病藥引起違反住宿，便秘，口乾，尿瀦留。鎮靜抗組胺表達效果和直立性低血壓更奇特的準備 - 藥物阻斷α1 - 腎上腺素能受體。通過與組胺和α1 - 腎上腺素能受體的阻斷有關的效應，通常發展耐受性。通過膽鹼能神經阻滯劑，去甲腎上腺素能和多巴胺能傳遞的阻斷可以導致生殖器區域中的許多病症，包括乳腺癌，降低效力的閉經或痛經，性快感缺失，受損的潤滑，溢乳，腫脹和觸痛。在生殖器部位的副作用主要說明holino-腎上腺素受體阻斷性質和這些製劑中，以及增加的促乳素分泌由於多巴胺受體的阻斷。

最嚴重的副作用與典型精神安定劑對運動功能的影響有關。他們是拒絕服用這種藥物的最常見原因。與對運動範圍的影響相關的三個主要副作用包括早期錐體外系疾病，遲發性運動障礙和惡性神經阻滯綜合徵。

主要副作用

中樞神經系統

• 違反體溫調節
• 錐體外系疾病
• 惡性神經阻滯綜合徵
• 睡意
• 癲癇發作

心血管系統

• ECG改變
• 體位性低血壓
• 心動過速
• “Pirouette”心動過速

皮革

• 過敏反應
• 增加皮膚光敏性

內分泌腺

• 閉經
• 溢乳
• 性功能障礙
• 體重增加

胃腸道

• 膽汁淤積性黃疸
• 便秘

血液系統

• 粒細胞缺乏症
• 白細胞減少症

眼睛

• 違反住宿
• 色素性視網膜炎

泌尿系統

• 保留尿液

早期錐體外係綜合徵

早期錐體外係綜合徵包括帕金森病，肌張力障礙和靜坐不能。據信，帕金森病症狀（面膜樣表情，運動不能，不安寧的震顫，僵硬）與基底神經節中的多巴胺D2受體的阻斷相關。這些症狀在開始服用精神安定劑後不久就會發生，並且在沒有矯正的情況下可能會持續很長時間。它們與精神分裂症的外部類似陰性症狀（如情緒異化，消極影響和冷漠）區分很重要。為糾正帕金森病症狀，需要服用膽鹼藥（例如，二氫青蒿素或苯海索），一定劑量的精神安定劑減少，或用新一代藥物替代。

急性肌張力障礙反應通常表現為面部，頸部或軀幹肌肉突然收縮，例如斜頸，眼球危像或角弓反張。像帕金森病一樣，急性dystonic反應通常在治療的第一天就會發生。通常肌肉注射二苯海拉明或二苯甲基托品可以很好地治療。遲發性肌張力障礙通常涉及頸部肌肉，與急性肌張力障礙反應不同，抗膽鹼能藥治療較少。

缺陷症的特徵是內心焦慮感和需要移動（例如來回移動），並且通常出現在治療開始時。雖然靜坐不能與其他錐體外系疾病一起發展，但它常常表現為孤立。患者難以忍受Akathisia，並且可能是攻擊性行為或自殺企圖的原因。

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遲發性運動障礙

遲發性運動障礙（PD）表現出可能涉及任何肌肉群的不自主運動，但最常見的是舌頭和嘴巴的肌肉。在用神經安定藥PD治療的前8年出現約3-5％的患者。已經證實，至少20-25％的典型精神安定藥物治療的中青年患者至少有PD輕度表現，而老年人其患病率甚至更高。通常，遲發性運動障礙是長期使用典型精神安定藥的並發症，治療持續時間是其發展的主要風險因素。然而，已經描述了在沒有治療精神分裂症的患者中出現PD的表現的病例。PD常發生於老年婦女和情感障礙患者。提示PD是由紋狀體中多巴胺受體數量增加引起的，儘管GABA能和其他神經遞質系統也可能參與其發病機制。表達程度PD是可變的，但在大多數情況下很容易。在嚴重的情況下，PD可以使患者停用，並且通常是不可逆轉的。

儘管提出了許多用於治療PD的方法和方法，但對PD沒有普遍有效的治療。建議在這種情況下維生素E可以有中等效果。PD最有效的措施是降低精神安定劑的劑量，但這並非總是可行。因此，中度或重度PD可作為轉用氯氮平或其他非典型抗精神病藥的指徵。

惡性神經阻滯綜合徵

惡性神經阻滯綜合徵（CNS）是精神安定藥治療罕見的危及生命的並發症。它表現為肌肉僵硬，體溫過高，營養障礙，精神狀態改變。用ZNS檢測血清中的白細胞增多和肌酸磷酸激酶（CKF）活性增加。這種情況會導致橫紋肌溶解和急性腎功能衰竭。NSA的危險因素包括感染，脫水，身體衰竭，兒童或老年人，精神安定劑劑量的快速變化。ZNS的頻率為0.5-1.0％。

這種綜合徵的發病機制尚不清楚，但提示它是由於多巴胺受體的過度阻斷和多巴胺能係統活性的降低而發展的。ZNS應與中風，發熱性緊張症和惡性高熱相區分。

惡性神經阻滯綜合徵是一種急需緊急住院和輸液治療的急症。任何針對患者開具的抗精神病藥物都應該取消。在一些情況下，多巴胺受體激動劑（例如溴隱亭），金剛烷胺或肌肉鬆弛劑（例如丹曲林）具有積極作用，但其效力尚未系統地研究。在NSA的治療中，最重要的是充足的水合和對症治療。在該事件得到解決之後，國家安全局不應再繼續服用抗精神病藥至少兩週。在將來，可能開出低潛力的精神安定藥或新一代藥物，不太可能引起錐體外系副作用。新開處方藥劑量應逐漸增加，定期監測生命功能狀態，白細胞及血CK水平。

典型抗精神病藥物的毒性

典型的精神安定藥相對很少引起致命的並發症。藥物過量表現主要取決於它們的抗腎上腺素能和抗膽鹼能作用。由於精神安定藥具有強大的止吐作用，為了從身體中除去藥物，建議洗胃，而不是催吐藥的任命。通常，動脈低血壓是α1-腎上腺素能受體阻斷的結果，應該通過給予多巴胺和去甲腎上腺素來糾正。如果心率受到干擾，則說明利多卡因的用途。過量使用長效抗精神病藥物需要進行幾天的心電監護。

用氯氮平治療精神分裂症

氯氮平 - 二苯並二氮雜卓，於1959年首次合成。在歐洲的醫藥市場，它出現在60年代，幾乎立即被認為比典型的抗精神病藥物更有效。但在1975年的芬蘭，有8名患者由於氯氮平誘導的粒細胞缺乏症引起的感染性並發症而死亡。

因此，氯氮平的使用是有限的，並且只對其他藥物無效的個體患者開處方。該患者成功使用氯氮平對美國多中心研究，其目的是誤傳，看是否氯氮平真的比在患者對治療的耐受典型抗精神病藥更有效的觸發器。在1990年取得的積極成果後，氯氮平考入美國食品藥品管理局（委員會控制食品和藥物管理局），用於在美國獲准的藥物抗性的陽性症狀典型抗精神病藥或與不耐使用。氯氮平是唯一一種優於抗精神病藥典型抗精神病藥物的精神分裂症的藥物。此外，它有助於表現出敵意和侵略性，遲發性運動障礙，並降低自殺風險。

氯氮平的作用機制

氯氮平調節許多神經遞質系統的活性。它是D1-和D2-多巴胺受體的拮抗劑。但是，相比於典型抗精神病藥，氯氮平具有用於EM-受體及其對D1受體親和性比對D2受體高的親和力最高。此外，氯氮平 - 羥色胺受體的強效阻斷劑，其對5-HT2A受體的親和性比對任何類型的多巴胺受體的高。氯氮平也阻斷血清素5-NT2Sa，5- NT6-和5-HT 7受體，α1和α-2-腎上腺素能受體，膽鹼能受體（包括菸鹼和毒蕈鹼）和組胺（H1）受體。

從典型的精神抑製藥，氯氮平的特點是其他許多性質。在實驗動物中，氯氮平不引起僵住症，不阻止由阿撲嗎啡或安非他明造成的刻板印象，不增加血清催乳素水平和多巴胺受體的敏感性。此外，氯氮平阻斷僅A10-多巴胺神經元的去極化，與評估氯氮平誘導的c-fos蛋白表達增強所獲得的數據一致。氯氮平增強c-fos（細胞活性的新標記）在鄰近核，紋狀體的腹側部分，前扣帶回和內側前額葉皮質區域中的表達。與氯氮平不同，氟哌啶醇在由屬於A9組的多巴胺能神經元支配的結構中激活c-fos的表達，例如在背側紋狀體中。但是到目前為止還不清楚氯氮平由於如此高的抗精神病活性而導致的藥理學特性究竟是什麼。

氯氮平的副作用

儘管氯氮平具有很高的療效，但由於存在一些副作用的危險，氯氮平的使用方式有限，儘管在許多方面這種藥物比其他抗精神病藥物更安全。與典型的抗精神病藥相比，氯氮平很少引起早期或晚期錐體外系統並發症。使用氯氮平時，很少出現帕金森綜合徵或靜坐不能，急性肌張力障礙病例根本沒有描述。此外，建議氯氮平不會導致遲發性運動障礙; 儘管已經描述了幾個類似的病例，但他們與氯氮平的關聯尚不清楚。此外，藥物的廣泛傳播與遲發性運動障礙發生率的降低之間存在相關性。它也證明氯氮平可用於治療晚期肌張力障礙和嚴重靜坐不能。由於惡性神經阻滯綜合徵的風險較低，因此氯氮平應被視為患有此類並發症的患者的首選藥物。

儘管如此，氯氮平可能會產生許多嚴重的副作用，其中最危險的是粒細胞缺乏症，發生率為0.25-1.0％。大多數情況下，它在治療的前4-18週內發生，儘管描述了在治療開始一年多後發生的情況。粒細胞缺乏症可以迅速或逐漸發展。這種並發症在老年婦女和服用其他可以抑製造血作用的藥物的人中更常見。粒細胞缺乏症發展的機制尚不清楚，但有人建議它由於直接毒性作用，免疫反應或聯合毒性免疫機製而發生。尚有未確認的單體型HLA與粒細胞缺乏症風險增加之間可能存在關聯的數據。此外，建議closapine代謝產物norclosapine對骨髓細胞有毒性作用。根據FDA制定的建議，在服用藥物時需要每週檢查血液白細胞計數。在治療的前6個月存在粒細胞缺乏症的最大風險，因此，對於較長時間的治療，這些建議可能會被修改。患者不應該同時開出抑制骨髓功能的藥物，例如卡馬西平。在白細胞中小於2000個/ mm的血下降³（粒細胞和低於1000個/ mm ³），氯氮平應立即停藥和患者應該接納到絕緣體（防止感染）。在住院時，應至少每隔一天檢查白細胞分子式。為了加強粒細胞的再生，你可以使用filgastrim--粒細胞的coloni刺激因子。發生粒細胞缺乏症的患者不應隨後被分配氯氮平。在氯氮平治療並發症的患者中，沒有數據表明在其他藥物的影響下，粒細胞缺乏症風險增加。

其他重要的副作用，服用氯氮平時可能發生應注意嗜睡，唾液分泌過多，體重增加，這通常是已經處於氯氮平以前的抗精神病藥物治療的影響下約會的時候提出的。還應提及諸如心動過速，直立性低血壓和癲癇發作等副作用。用氯氮平發生全身性驚厥性發作的風險較高（高達10％）; 此外，它可以引起肌陣攣和失調性陣發性。肌陣攣性抽搐常常發生在全身性驚厥性發作之前。腦電圖（EEG）變化和癲癇發作的可能性取決於劑量。如果氯氮平的劑量超過600毫克/天，他們的風險顯著增加。癲癇發作並不是進一步使用氯氮平的禁忌症，但需要將藥物劑量減少至不引起癲癇發作的最後一劑量的一半。此外，應考慮使用抗癲癇藥物，如丙戊酸。卡馬西平不應該開處方，因為有粒細胞缺乏症的風險。

氯氮平的毒性

在意識的過量氯氮平可能產生抑鬱，直到昏迷的發展，並與抗膽鹼能作用（心動過速，譫妄），癲癇發作，呼吸抑制，錐體外系疾病相關的症狀。當服用超過2500毫克的劑量時，可能會導致致命的後果。

具有低錐體外系疾病風險的氯氮平的高效率是開發新一代抗精神病藥的動力。給予這些藥物一種或多種藥理學特性 - 氯氮平的特性以獲得同樣有效的治療，其中錐體外系疾病和粒細胞缺乏症的風險將被最小化。雖然新的抗精神病藥安全性超過了氯氮平，但迄今為止還沒有可能創造出一種不會低於氯氮平的藥效（Conley，1997）。考慮到其藥理作用的特性和錐體束外並發症的罕見性，氯氮平和新一代藥物被稱為非典型藥物。

過量氯氮平的表現

• 嚴重的錐體外系疾病（包括畸形和嚴重的肌肉僵硬），嗜睡
• 瞳孔散大，腱反射消失
• 心動過速（低電位精神抑製劑）; 動脈性低血壓（在不存在對β-腎上腺素能受體作用的情況下阻斷α-腎上腺素能受體）
• EEP擴散緩慢的低振幅波; 癲癇發作（低電位精神抑製劑）
• 延長間隔QT; 非典型心室（“迴旋”）心動過速伴繼發性傳導阻滯或心室纖顫

利培酮治療精神分裂症

利培酮使用具有1994克利培酮 - 苯並異噁唑衍生物具有高親和性的5-HT2A和D 2 - 多巴胺受體，並且它是一個以上塊的血清素比多巴胺受體。此外，利培酮有效阻斷α1-腎上腺素能受體和組胺H1受體，但對α2-腎上腺素能受體的活性較低。該藥對多巴胺D1受體和膽鹼能受體沒有顯著影響。作為典型的抗精神病藥物利培酮塊去極化的多巴胺神經元，涉及既A9和A10的組，和高劑量在實驗動物和肌張力障礙引起的僵住症。

利培酮的這些藥理學性質反映在副作用譜中。發生帕金森綜合徵的風險取決於劑量 - 通常帕金森氏症狀會變得明顯，劑量至少為10毫克/天。已報導使用利培酮治療期間發生PD和ZNS的病例，但服用該藥物時PD的相對危險性（與典型的抗精神病藥相比）尚未明確確定。其他副作用包括噁心，嘔吐，激動，焦慮，失眠，嗜睡，血清催乳素水平升高，體重增加。但是，一般來說，利培酮耐受性較好。

在過量服用，嗜睡，癲癇發作，QT間期延長和QRS綜合徵擴張，動脈低血壓，錐體束外疾病的情況下是可能的。描述了過量使用利培酮導致的死亡。

用奧氮平治療

自1996年以來，奧氮平已被用於治療精神分裂症。由藥理作用的光譜是非常接近氯氮平 - （如D1和D2），和血清素（5-HT2A，5-HT2C，5-HT6）受體，α-1 - 腎上腺素能受體，組胺（H 1）奧氮平有效阻斷多巴胺和毒蕈鹼（M1）受體。但是，與氯氮平，它是對血清素受體相對較弱的影響，以及α-2-腎上腺素受體及膽鹼受體的其餘部分。如氯氮平，利培酮和其它非典型抗精神病藥，奧氮平具有對5-HT2A受體比多巴胺D2受體具有更高的親和性。氯氮平一樣的A10組的多巴胺能神經元的它會阻止去極化，而不是A9組。實驗動物的僵住症和肌張力障礙只導致高劑量的藥物。

由於其藥理特性，即使在高劑量使用時，奧氮平與典型的安定藥相比，引起錐體外系副作用的可能性也小得多。此外，奧氮平對血液中的催乳素水平幾乎沒有影響，並且顯然不會引起心血管系統的任何副作用，包括心動過速。但奧氮平可引起嗜睡，頭暈，口乾，便秘，體重增加適度。

如果過量，鎮靜作用，有毒的膽鹼能作用（包括心動過速和deli妄），癲癇發作，動脈低血壓，錐體外系疾病是可能的。迄今為止，沒有足夠的數據來評估過量死亡的風險。

用coutnapine治療 

喹硫平弱塊多巴胺D1-和D2受體和血清素5-HT 2A和5-NT1s受體，但其對5-HT2A受體比對多巴胺D2受體更高的親和力。此外，它能夠阻斷所述α1腎上腺素能受體和alfa2-，但不表現出抗膽鹼能性質。喹硫平不會導致在背側紋狀體的c-fos的激活和在治療劑量不會導致實驗動物僵住和肌張力障礙。喹硫平沒有出現顯著錐體外系疾病，包括靜坐不能。但在同一時間，它可引起嗜睡，頭痛，肝轉氨酶短暫升高，增加體重。奎硫平不會引起血漿中催乳素水平的升高。

用齊拉西酮治療

齊拉西酮具有獨特的藥理作用。作為5-HT2a和多巴胺D2受體的有力拮抗劑，齊拉西酮也是5-羥色胺和去甲腎上腺素再攝取的活性抑製劑。儘管齊拉西酮阻斷了除A9-以外的A10-多巴胺能神經元的去極化作用，但在實驗動物中，它僅能夠大劑量地產生強直性昏厥。在齊拉西酮的背景下，沒有錐體外系副作用。

目前，在發展的早期階段仍然有一些新的抗精神病藥物。新一代的藥物將可能有不同的作用機制（例如，是在甘氨酸網站的NMDA受體複合物的部分激動劑），希望能夠影響精神分裂症的各種表現，包括陰性症狀。

治療第一個精神病發作

在第一次精神病發作時，以及在治療不超過1年治療的情況下，從新一代精神抑製劑開始是有利的。迄今為止，所選藥物包括利培酮，奧氮平，喹硫平和舍吲哚。建議利培酮每天一次（睡前）指定1-4 mg的劑量，最大劑量為6 mg / d。奧氮平的治療應該以10毫克的劑量開始，每天一次（睡前），如有必要，一周內增加到20-25毫克/天。司他多爾最初以12mg的劑量每天一次處方，然後增加到20-24mg（在睡前僅服用一次全部劑量）。喹硫平治療開始劑量為75毫克，然後每天增加到150-300毫克2次（每日劑量為300-600毫克/天）。

治療的初始階段持續三週。對治療反應良好並且無並發症，以有效劑量服用藥物持續6-12個月。在這一點上，應該評估是否需要進一步的抗精神病藥物治療。在這段時間新出現的病例中，可以明確診斷。在精神分裂症的慢性病程中，可能需要長期維持治療。

如果以前向患者開具典型的精神安定藥，該藥有效並且耐受性良好，則應該恢復藥物。在典型的抗精神病藥物中，最常使用氟哌啶醇（5-15毫克/天）和氟奮乃靜（4-15毫克/天），這些劑量通常不會引起嚴重的副作用。以前曾用抗精神病藥物作用較弱的藥物（例如，奮乃靜或氯丙嗪）輔助治療，您可以重新分配這些相同的治療方法。由於錐體外系副作用的高風險，典型的精神安定藥目前不被認為是新診斷精神分裂症患者的首選藥物。

治療激動和失眠

通常在住院後立即給患者註意興奮和敵意。通常情況下，通過將病人置於平靜，受控的環境中可以放鬆興奮。除了鎮靜患者外，還可以開出具有抗焦慮和催眠作用的勞拉西泮（0.5-2mg）。勞拉西泮通常用於短時間，這是使患者的行為正常化所必需的。大多數患者反應良好，以平靜和測量的情況下，需要開勞拉西泮只需1-2天。如果短效苯二氮卓是禁忌的抗精神病藥在相對高劑量用於抑制激發 - 例如，氟哌啶醇（5.1 mg口服或1-2毫克肌內）或氟哌利多（2.1毫克肌肉注射）。這些藥物應被稱為儲備藥物，因為可能發生錐體外系疾病，包括肌張力障礙。只有在有可能對可能的心血管功能障礙進行緊急糾正的情況下才應該使用氟哌利多，因為這種藥物雖然很少見，但可能會導致危及生命的崩潰。就像勞拉西泮一樣，這些藥物在有限的時間內（住院的前1-2天）處方。

急性精神病發作的第二個並發症是睡眠障礙，這通常需要糾正。在這種情況下選擇的藥物是苯二氮卓類（例如勞拉西泮）。如果禁忌，可以使用二苯海拉明或水合氯醛作為催眠藥。使用安眠藥的時間也應該受到限制，因為在發生急性精神病發作後的1-2週內，睡眠通常會恢復正常。

治療錐體外系疾病

錐體外系疾病是精神抑製藥治療最嚴重的並發症之一。它們可以表現為帕金森綜合徵，靜坐不能和肌張力障礙的症狀，快速或逐漸出現。隨著新一代精神抑製劑的使用，發生藥物帕金森病的可能性降至最低。然而，只有氯氮平作為有效的抗精神病藥物，幾乎不會導致帕金森綜合徵。儘管如此，由於粒細胞缺乏症的危險，不建議將其用作首選藥物。其他非典型抗精神病藥物（利培酮，奧氮平，喹硫平，舍吲哚和），雖然不太可能引起錐體外系疾病比典型抗精神病藥，但可引起帕金森病，尤其是在高劑量。因此，使用這些藥物時，重要的是不要超過通常推薦的劑量，並定期監測患者的狀況。

非典型抗精神病藥的一個最重要的優點是藥物帕金森病的症狀可以通過降低藥物劑量而不犧牲抗精神病藥效果來消除。如果帕金森綜合徵的症狀日益嚴重，會極大地限制患者的生命活動，那麼應該為他們的矯正指定高速抗帕金森病藥物，例如苯海拉明或二甲基苯丙胺。它們的使用也減少了急性dystonic反應的可能性。然而，糾正服用非典型精神安定藥的患者帕金森綜合徵症狀的主要方法是減少藥物的劑量，並且僅在有限的時間內服用抗帕金森病藥物。

帕金森病在典型的精神抑製劑背景下發展，通常更明顯且持久。在這種情況下，其矯正的主要方法也是降低精神安定劑的劑量，這在大多數情況下會帶來必要的效果。抗帕金森藥物可能是有用的，但如果可能的話，它應該只用於急性情況。如果帕金森綜合徵或其他錐體外系副作用的背景長長的接待典型抗精神病藥開發不與劑量的減少降低，就必須去接受非典型抗精神病藥。如果持續性帕金森病在非典型精神抑製藥的治療中有所發展，那麼您應該改用另一種來自同一組的藥物。如果這些措施被證明無效，那麼你可以指定氯氮平。

治療靜坐不能

Akathisia可以與其他錐體外係綜合徵相結合。精神不振是由非典型和典型的精神抑鬱症引起的。糾正這種並發症是通過降低精神安定劑的劑量和額外的β受體阻滯劑的使用來進行的。在某些情況下，有必要將藥物改為另一類精神安定藥。氯氮平可減少靜坐不能，耐受其他治療方法。

支持治療精神分裂症

症狀消退和患者病情穩定後，進行長期維持治療以防止症狀加劇或新的惡化發展。此階段的治療通常以門診為基礎進行，因此重要的是盡量減少副作用並實現患者治療建議的準確隨訪。在這個治療階段，生活質量和治療的經濟效益等方面具有特殊意義。只有有效的社會心理康復與藥物治療相結合才能實現這些目標。

長期抗精神病藥物療法長期以來被認為是治療大多數精神分裂症患者的最佳方法。對照研究表明，使用抗精神病藥物，惡化發生率比安慰劑低三倍。多年來，高劑量的抗精神病藥（相當於600-1200毫克氯丙嗪）被用於維持治療。在這種方法的背景下，上世紀60 - 80年代復發和再住院率下降，但仍然非常顯著。試圖通過規定非常高的劑量來改善治療的有效性。然而，對照研究表明這種策略缺乏優勢。此外，高劑量的任用增加了遲發性運動障礙的頻率，並且患者合作的意願（依從性）降低。

為了改善依從性，製備長效貯存製劑氟奮乃靜和氟哌啶醇，其中活性物質與癸酸脂結合。藥物肌肉注射。一次注射在血液中提供穩定水平的藥物4週。在臨床試驗中，儲庫製劑比口服製劑提供了更高水平的複發預防（Davis等，1993）。在這方面，許多專家認為，儲存製劑在美國並未廣泛使用。

發現如果精神安定劑的劑量超過相當於375mg氯丙嗪的數值，則維持治療的有效性不會增加。在大約一半的患者中，最小有效劑量相當於約50-150mg氯丙嗪。根據目前的建議，標準維持劑量應該相當於300-600 mg氯丙嗪。

在過去的十年中，已經嘗試了各種方法以更有利的方式改變維持治療的風險 - 收益比。事實證明，在維持劑量顯著減少的情況下，您可以降低副作用的風險，改善依從性並同時保持對大多數參數的治療效果。這些研究的結果引起了廣泛的興趣並導致了治療實踐的變化。隨著抗精神病藥長期服用標準劑量的10％，患者惡化的頻率增加，但患者的社會適應程度更高，副作用的風險更低。當劑量為標準劑量的20％時，惡化頻率也較高，但不明顯。而這些惡化可以通過門診治療，另外還可以在裡面指定藥物。同時，包括陰性症狀在內的其他疾病表現也有所減少。

在患者未接受維持治療並且僅有首次復發症狀開始強化抗精神病藥物治療的情況下獲得了類似的結果。然而，這種方案對於患者和精神科醫生來說都證明是更加麻煩的，並且其結果通常不如小劑量維持治療那樣令人信服。在一項研究中，在那裡直接比較維持治療標準和低劑量的並且僅在出現症狀進行治療的有效性，已顯示在恆定的低劑量的總劑量（每個研究期間）較小，且低於精神病症狀的復發率，而不僅僅是治療惡化。然而，與標準劑量的維持治療相比，這兩種方案均降低了抗精神病藥物對患者的影響以及陰性症狀的嚴重程度。然而，在為期兩年的研究期結束時，與其他方法組惡化的頻率比在誰是病人維持治療與標準劑量較高，但在精神病症狀的嚴重程度無顯著差異。

以上數據使我們能夠提出以下建議。

1. 對於大多數患者而言，持續劑量的抗精神病藥物的長期維持治療是最佳的。
2. 典型精神安定劑的劑量應該比早先服用的劑量（600-1000mg氯丙嗪）要低。目前，接受200-400mg的劑量，並且在許多患者中，150-300mg（相當於氯丙嗪）的劑量是有效的。
3. 倉庫製劑改善了同意這種治療方式的患者的依從性。用低劑量維持治療的最大經驗是使用儲庫製劑。如果可能的話，患者氟奮乃靜癸進行定期監測12.5毫克每2-3星期一次給藥和25-50毫克氟哌啶醇癸酸酯的 - 2週一次 - 每4週一次，resperidon（CONSTA）25-75毫克。這些劑量為大多數患者提供了必要的效果。隨著精神病的周期性加重，可能需要數週的抗精神病藥物的額外處方。
4. 對於拒絕長期使用抗精神病藥物並在單一精神病發作後長期緩解的患者，僅在惡化時才進行治療。
5. 持續的副作用表明劑量減少。
6. 的遲發性運動障礙的最初症狀出現 - 取消指示維持療法（僅恢復期間惡化精神病接收抗精神病藥），在抗精神病藥氯氮平或其替代的劑量顯著降低。

這些建議可能在新一代神經安定藥物支持治療研究結果出現後進行修訂。已經有證據表明氯氮平在預防典型神經安定藥物耐藥的慢性病人中的惡化具有更高的效力。錐體外系副作用的相對危險性使得可以期望患者更好地遵循醫生的建議，這將提高治療的有效性。然而，關於新一代精神抑製劑，他們的劑量減少是否允許他們優化風險 - 效率比尚不清楚。另一方面，將維持治療的結果與非典型抗精神病藥和低劑量典型抗精神病藥進行比較是非常重要的。以每天4毫克的劑量使用利培酮的治療與使用氟哌啶醇15毫克/天至20毫克的劑量相比無疑具有優勢。但是，如果以每天4-6毫克的氟哌啶醇或每三週一次12.5毫克的氟奮乃靜癸酸酯進行比較，這些優勢是否會持續仍不清楚。當然，藥物的選擇以及成本和效率的比例。

抵抗精神分裂症的治療

部分或不足的治療效果是精神分裂症藥物治療中最困難的問題之一。過去，為了克服對治療的抵抗，劑量是變化的或另外的藥劑如鋰鹽，抗驚厥藥或苯二氮卓類處方。隨著氯氮平的出現，新一代抗精神病藥物開始在這類患者的治療中得到更廣泛的應用。這是由於非典型抗精神病藥物比傳統藥物更有效或不太可能引起副作用。

儘管有足夠的藥物治療，但對治療的抵抗被理解為精神病症狀的保留（對現實和行為紊亂的失真感知）和相關疾病。

典型的抗精神病藥物

長期以來典型的精神抑製藥仍然是治療精神分裂症的首選藥物。由於它們的有效性，它們被認為是等同的。超過100項比較研究中只有一項發現療效差異。在對照試驗中，只有不到5％的患者對其中一種典型的抗精神病藥物產生耐藥性，而成功地將其替換為另一種傳統藥物。藥物的選擇主要以降低副作用風險和能夠改變劑量的願望為指導。高檔工具，kakgaloperidoli氟奮乃靜，更容易引起錐體外系副作用，但不太可能引起嗜睡和體位性低血壓比低電位劑，如氯丙嗪和硫利達嗪。氟哌啶醇和氟奮乃靜是以腸胃外給藥的貯庫製劑形式存在的唯一精神抑製劑。他們允許提高合規性，有時甚至可以獲得更明顯的效果。

對特定患者選擇抗精神病藥物取決於早期開給他的藥物的有效性和耐受性。在治療三週後缺乏臨床改善的情況下，有必要通過測量血液中藥物的水平來檢查患者是否應遵循規定的治療方案。如果病人認真服用藥物，那麼在4-8週後如果沒有明顯的改善，應該考慮改變藥物。

Atipichnyeneroleptiki

由於典型的抗精神病藥物無效，所選擇的藥物是非典型的抗精神病藥物。其中最常用的藥物有四種：氯氮平，利培酮，奧氮平和喹硫平。

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氯氮平

當在典型的精神安定藥物的幫助下，由於藥物效力低或者由於嚴重的副作用，建議在使用時無法達到預期效果。據認為，氯氮平仍然是唯一能夠克服抗精神分裂症治療的能力的藥物，根據嚴格的標準建立。

儘管氯氮平具有顯著的臨床療效，但並非所有患者都使用它來改善社會適應並降低維持患者的費用，尤其是在治療的第一年。其中部分原因可以解釋為氯氮平通常用於精神科醫院難以治療和長期服用的患者。此外，它被習慣於與之合作的有限的精神科醫生圈使用。其他研究表明，長期使用氯氮平進行治療在成本效益方面具有成本效益。

氯氮平應用的最佳策略是逐漸增加劑量。當服用200-600毫克/天的藥物時可以預期效果。只有藥物劑量的良好耐受性可以增加到600毫克/天以上。不建議增加氯氮平的劑量，出現肌陣攣性顫搐，這可能是癲癇發作的前兆。在對氯氮平反應的患者中，改善通常在達到最佳劑量後的8週內發生。

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利培酮

利培酮有效抑制精神分裂症的陽性症狀。另外，當以高達6mg /天的劑量處方藥物時，發生錐體外系疾病的風險不高於安慰劑。但是，以10mg /天或更多的劑量，該藥引起錐體束外疾病，並且這種副作用是劑量依賴性的。因此，低劑量和高劑量利培酮可具有不同的臨床效果。沒有證據表明高劑量利培酮（8毫克/天或更多）更有效，所以對於大多數患者而言，劑量為2至6毫克/天被認為是最佳的。

雖然有證據表明利培酮比氟哌啶醇更有效，但問題依然存在，是否與精神分裂症的典型抗精神病藥物相比，根據明確的標準建立的治療具有優勢。儘管有利培酮改善先前對治療反應不佳的病例的報導，但這些研究是開放的或回顧性的，沒有受到監測。

在其中一項研究中顯示，在慢性患者的治療中，利培酮對氯氮平的療效並不遜色。然而，在這項工作中，患者沒有基於對治療的抵抗力而分裂，而且，這項研究還不夠廣泛，無法正確比較兩種藥物的有效性。

已確定利培酮對氯氮平耐藥的患者無效。但有報導稱他有能力提高生活質量，縮短耐受治療的患者的住院時間。由於利培酮比氯氮平安全得多並且比典型抗精神病藥物耐受性更好，因此建議耐藥患者在轉用氯氮平之前開具利培酮。

奧氮平

接近氯氮平的藥理作用和有效的精神分裂症，服從神經阻滯劑治療。與典型的精神安定藥相比，它很少引起錐體外系疾病，用藥物治療後的靜坐不能發生的頻率與安慰劑相同。在一項開放的臨床試驗中，奧氮平對一部分可靠抵抗抗精神病藥物療法的患者有效。然而，在一項雙盲研究中，這一結果無法得到證實; 只有焦慮和抑鬱水平下降。在最有效的劑量（15-25毫克/天）中，奧氮平的耐受性顯著優於氯丙嗪。奧氮平可用於耐典型精神抑製藥的患者，但不太可能會顯著改善耐利培酮患者的狀態。

Kvetianin

對5-羥色胺（5-HT1A）具有比多巴胺受體更高的親和力。它是一種活性相對較低的抗精神病藥物。最大的效果是300-450毫克/天的劑量，如氯氮平。該藥比典型的精神安定藥更安全，使用時發生錐體外系疾病（包括靜坐不能）的可能性不高於安慰劑。

對於Vvedepin患者，耐受治療的患者應考慮以下幾點。

1. 對治療的抗性取決於持續性精神病性障礙或其他難以控制的精神病理表現。
2. 對治療的抵抗是一系列疾病，對治療絕對耐藥（難治）的患者構成了這一頻譜中最重要的部分。
3. 氯氮平是耐受治療的患者中最有效的抗精神病藥物。
4. 雖然新一代精神抑製劑比氯氮平和典型抗精神病藥更安全，但它們對治療耐藥患者的有效性尚未明確確定。

用替代方法治療精神分裂症

如果傳統的精神分裂症治療尚未成功，則應採用其他療法治療。這些包括輔助藥物，利血平和電休克療法（ECT）。由於這些方法的有效性不能被認為是可靠的，它們只能在某些情況下使用。

鋰製劑

鋰製劑的添加允許一些精神分裂症患者克服對治療的耐受性。要評估鋰的有效性，4週的試用課程就足夠了。儘管鋰在情感障礙患者中更有效，但其目的也為其他類別的患者帶來了積極的結果。根據一些報導，鋰可以降低耐藥患者的敵意，並且可以特別用於刺激。

儘管對耐藥性精神分裂症患者鋰（作為輔助藥物）有效性的研究取得了積極成果，但他們是在小組患者中進行的。因此，鋰的有效性不能被認為是有效的。由於deli妄和腦病的風險，小心使用鋰與典型的精神安定藥或氯氮平的組合。

抗驚厥藥

卡馬西平和丙戊酸在患有精神病表現的雙相情感障礙中有效。然而，它們經常用作精神分裂症的輔助手段。幾項對照研究已經證明卡馬西平作為精神分裂症患者輔助治療的療效毫無疑問，但少數患者已納入這些研究。一般而言，積極的變化是溫和的和更關注的領域，例如行為和社會適應性。卡馬西平不能作為精神抑製劑的替代品，因為它不能阻止精神分裂症的複發。

卡馬西平應謹慎使用，因為它會導致定向障礙，共濟失調和粒細胞缺乏症。另外，卡馬西平能夠將血液中的氟哌啶醇濃度降低約50％。鑑於中毒性肝炎的危險性，施用丙戊酸時應小心。

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苯二氮卓

有幾篇關於使用苯二氮卓類藥物作為抗精神分裂症治療藥物的佐劑的報導。結果不均勻：在一些雙盲對照研究中，苯二氮卓類藥物的積極作用顯示出來，而在另一些研究中，它們的使用是無效的。由於精神分裂症患者經常有煩躁不安和焦慮，所以他們經常開具苯並二氮雜卓並不奇怪。但是在處方這些藥物時應謹慎，因為它們的使用會導致永久性困倦，疲勞，共濟失調，藥物依賴，行為抑制解除。另外，苯並二氮雜卓可以增強氯氮平的毒性作用。精神分裂症中的抗焦慮藥主要用於阻止興奮或治療拒絕服用抗精神病藥物的患者的前驅症狀（早期復發症狀）。

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抗抑鬱藥

在許多精神分裂症患者發生急性發作期間，有抑鬱症的表現，而在慢性期，他們往往情緒低落。精神抑鬱症會加重抑鬱症的症狀。過去，抗精神病藥很少用於精神分裂症，因為擔心它們會引起精神病。這個概率顯然是微不足道的。一般來說，抗抑鬱藥在大多數精神分裂症患者中的療效是非常溫和的，它們並沒有消除士氣低落的狀態。然而，持續性抑鬱症或與精神障礙分開發生的抑鬱發作的患者應該使用最低有效劑量的抗抑鬱藥。有證據表明氯氮平能夠積極影響抑鬱情緒並降低自殺風險。

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其他治療精神分裂症

雖然前幾年進行的一些研究已經顯示β受體阻滯劑和利血平對耐藥治療精神分裂症有積極作用，但是使用現代診斷標準對這些藥物的對照試驗尚未進行。因此，至少有一種這類藥物長期治療的有效性實際上沒有證據。

ECT治療耐藥性精神分裂症的對照試驗也沒有進行過。在引入氯氮平之前，已經進行了幾項ECT研究，這表明它可以對抗藥物治療的患者有效，儘管這種效應在患有小處方的患者中更顯著。兩項開放性研究表明ECT對氯氮平耐藥的患者有一定的積極作用。但是，所得結果的穩定性和ECT的長期有效性尚未見報導。

為了提高抗精神病藥物療法的有效性，應遵循以下原則。

1. 確切的定義治療目標 - 症狀，糾正將針對治療。神經阻滯劑在治療精神分裂症的陽性症狀方面更為有效，其中包括幻覺，妄想，思維障礙和行為不足。新一代藥物還可能影響負面症狀，如社會孤立，孤立和影響遲鈍，特別是如果它們是由典型的精神抑製劑引起的。氯氮平在治療惡性，侵襲性精神病患者方面尤其有效。治療目標的選擇使得可以更清楚地評估藥物的有效性。
2. 抗精神病藥物的有效性評估只有在其以足夠長的時間以最佳劑量使用後才有可能。該規則對於符合納入輔助藥物治療方案尤為重要。否則，將來在選擇最佳療法時可能會遇到難以克服的困難。典型的抗精神病藥通常處方劑量過高，由於副作用和患者依從性低，這會對治療效果（即使是急性精神病）產生不利影響。
3. 應該牢記的是，明顯的治療耐藥性的原因可能是耐藥性差，不符合治療方案（不合規）。社會支持不足或缺乏社會心理護理可能會造成對治療的抵抗。因此，在認識到某種藥物無效之前，應該排除這些因素。儘管對於大多數抗精神病藥物，治療劑量的範圍並不完全確定，但是測量血液中藥物的濃度可能會有幫助，因為它有助於檢查患者是否經常服用該藥物。
4. 在進行藥物聯合治療前，有必要準確評估單一療法與其他藥物的有效性。醫生經常嘗試（有時在外部壓力下）接受這種治療，這將迅速挽救患者的所有精神病理學表現。但應該記住的是，提高神經阻滯療法療效的能力尚未被任何艾滋病患者證實。敵意，煩躁，失眠，孤獨可能是精神病的後果，並且只有在成功的抗精神病藥物療法的背景下才可能退化。
5. 考慮到錐體外系副作用的風險，選擇藥物。新一代精神抑製劑在大多數患者不會導致錐體外並發症的劑量下有效。這避免了持續的副作用，這是治療效果低的原因。
6. 保持積極的治療態度很重要。每年，抗精神病藥物的選擇越來越普遍。有必要支持患者，即使患有最嚴重的精神疾病，也能找到有效的治療方法。
7. 它應該最大限度地關注社會心理因素，保護病人免受壓力，有助於充分了解疾病及其家屬的性質 - 這顯著提高了治療的有效性。

非典型抗精神病藥物與典型藥物有不同的作用機制，因此醫生應充分利用不同類型藥物的特殊作用，試圖幫助耐受治療的患者。迄今為止，氯氮平是唯一可以克服治療抵抗的藥物。確定其他新一代藥物治療抗精神分裂症治療的有效性，應該進行精心策劃的雙盲對照研究，並應用明確的標準選擇患者。

消除精神分裂症的陰性症狀

雖然在大多數治療抵抗的病例中，重點是持續存在陽性症狀，但與持續陰性症狀相關的問題的重要性日益得到認可。在雙盲研究表明，氯氮平等新一代抗精神病藥（利培酮，奧氮平，喹硫平）都在比典型抗精神病藥陰性症狀更有效。但尚不清楚這些藥物是否直接影響精神分裂症的原發性陰性症狀，或者這種效應是否是由於其他症狀的減弱所致。

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合併症的治療

蕭條

許多精神分裂症患者接受典型的精神安定藥物治療後，出現加重後出現持續的抑鬱症狀。在這些情況下，您需要嘗試確定患者的錐體外系副作用，評估陰性症狀的嚴重程度和治療的有效性。如果排除這些抑鬱情緒的原因，則診斷“postpsychotic抑鬱症”並開出抗抑鬱藥。在這些情況下選擇的藥物是選擇性血清素再攝取抑製劑（SSRI），因為，不同的是三環類抗抑鬱藥，他們缺乏holinoliticheskogo可以複雜病人的康復和護理。另外，服用過量的SSRIs，死亡風險低於傳統抗抑鬱藥。

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癮

許多患有長期精神分裂症或精神分裂症樣精神病的人發展成癮。這些患者需要及時得到認可和治療。他們中的許多人有一個有效的“12步”計劃。將它與使用抗精神病藥合併是非常重要的，這有助於維持患者的緩解。由於濫用藥物會增加發生遲發性運動障礙的風險，因此這些患者應盡可能開出非典型抗精神病藥物。

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心因性nolidypsy

慢性精神病患者經常遭受精神性多飲。由於抑制口渴感的機制在大腦中發生故障，這種疾病似乎再次出現，並且通常不適用於行為治療。心因性多飲是一種潛在的危險並發症，因為它可能導致腎功能和心臟功能受損。在這種情況下，所選擇的藥物是具有最小膽鹼分解作用的精神安定藥，例如利培酮或舍吲哚。如果沒有效果是可能的分配氯氮平，其可以是慢性心煩渴有用，減少，在一方面，精神病症狀和另一方面 - 水消耗量。

不遵守患者醫生處方（患者無能）

長期精神分裂症和精神分裂症樣精神病患者發現很難遵從醫生的指示。由於他們中的許多人無法充分評估他們的狀況，他們經常會停止執行醫生預約。不遵守處方的原因可能是副作用，並且對患者沒有明顯的治療效果。如果懷疑患者不再遵守治療方案，則需要對其進行徹底檢查，以發現錐體束外疾病和靜坐不能的最小表現。通常，這些症狀在檢查過程中不明顯，可能會非常影響患者。他們積極的治療顯著提高了依從性 為了避免錐體外系疾病的發生，可能需要慎重糾正抗精神病藥物的劑量，這可以保持抗精神病作用，但使副作用最小化。在新一代藥物中，除氯氮平之外，錐體外系統和喹硫平也是錐體外系統並發症風險最小的特徵。奧氮平和利培酮可引起錐體外系疾病（儘管程度低於典型的精神安定藥），這需要定期監測患者的狀況。特別是，如果利培酮的劑量超過8毫克/天，那麼使用利培酮時出現錐體外系統並發症的可能性就會顯著。

如果患者不遵循這些建議，儘管沒有副作用，建議開一個藥物庫。目前，使用兩種這樣的藥物：癸酸氟哌啶醇和癸酸氟奮乃靜。氟哌啶醇癸酸酯以25-100mg的劑量每4週肌內註射一次。儘管治療有時以較高的劑量開始，但如果劑量不超過100mg，則藥物的耐受性更高。氟哌替啶癸酸鹽以每3-4週一次25-50mg的劑量肌內註射。當使用儲存製劑時，有必要仔細檢查患者是否有錐體束外疾病，並試圖找到最低有效劑量（Schooler，1996）。

持久的副作用

如果患者出現持續運動遲緩或肌肉僵硬，則精神安定劑的劑量似乎太高，需要減少。如果這些症狀在劑量減少後持續存在，應將患者服用的藥物替換為其他類別的精神安定藥。如果患者接受典型的安定藥物治療，他們建議轉用其中一種非典型藥物。因為藥物繼續從“貯庫”緩慢釋放，所以在停用典型的精神安定劑後的幾個月內，運動遲緩和肌肉僵硬可能會退化。因此，向患者解釋轉換為新藥後，幾週後才能預期改善是很重要的。

同樣，持續靜坐不能，你應該盡量減少服用的精神安定劑的劑量，但在此之前 - 找出它是否不超過最小有效劑量。如果靜坐不能持續，加用普萘洛爾或其他β-受體阻滯劑可能會有所幫助。有時切換到另一類抗精神病藥物是有道理的，包括從一種非典型精神安定藥到另一種非精神藥。如果因此不可能糾正靜坐不能，那麼建議給予氯氮平。

服用抗精神病藥的患者通常在性領域遇到問題，例如，他們缺乏潤滑或陽痿。婦女可能會經歷閉經或痛經; 在男性以及女性中，乳腺的溢乳，壓痛和腫脹是可能的。減少安裝和違反潤滑，性交疼痛可能是由於與服用藥物有嚴重holinoliticheskoy活動 - 這些並發症無法通過降低劑量應付或規定最低holinoliticheskoy活動。具有嚴重腎上腺阻滯特性的藥物也會對生殖器區域造成乾擾。因此，據報導在甲硫噠嗪治療的背景下，射精違反了; 其他精神安定藥可能也會引起同樣的情況。在這種情況下，還會顯示藥物劑量的減少，如果這種措施無效，藥物就會改變。腫脹和乳房觸痛，月經失調可以與催乳素水平增加，這是通過接收抗精神病藥，有效阻斷多巴胺受體引起相關聯。當使用典型的抗精神病藥物，特別是高潛力藥物，以及服用利培酮時，會觀察到類似的並發症。儘管在這種情況下，減少藥物劑量可能有所幫助，但通常情況下，有必要轉用不同類別的藥物。