盆腔器官化脓性炎症

盆腔炎是女性生殖器官的感染。生殖器官包括子宫、输卵管、卵巢和宫颈。感染可由不同类型的细菌引起。常见症状包括下腹部疼痛、阴道分泌物增多、发烧、排尿时灼痛和疼痛，以及月经不调。

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原因 盆腔器官化脓性炎症

化脓性盆腔炎（PID）的发生发展基于许多相互关联的过程，从急性炎症到复杂的破坏性组织改变。细菌入侵被认为是炎症的主要诱因。如果在单纯性急性化脓性炎症（急性子宫内膜炎、输卵管炎）的发病机制中，“新型性感染”（淋球菌、衣原体、支原体、病毒、需氧和厌氧病原体的机会性菌株）的细菌入侵起主要作用，那么在复杂形式的化脓性炎症中，微生物群落更具侵略性，并包括以下致病病原体的组合：革兰氏阴性无芽孢形成厌氧菌（脆弱强杆菌、普雷沃氏菌属、双歧普雷沃氏菌、异型普雷沃氏菌和黑色素原普雷沃氏菌）、革兰氏阳性厌氧链球菌（消化链球菌属）、肠杆菌科的需氧革兰氏阴性细菌（大肠杆菌、变形杆菌）、需氧革兰氏阳性球菌（肠球菌、链球菌和葡萄球菌）。

目前，造成破坏性、复杂性化脓性炎症（包括全身性炎症）的主要原因被认为是长期使用宫内节育器，导致输卵管卵巢脓肿，在某些情况下，导致多发性生殖器外脓肿，并由放线菌和厌氧菌引起极其不良的脓毒性临床病程。

其次（按发生频率排序）为严重的化脓性产后疾病，然后是长期慢性疾病加重背景下的化脓性并发症，最后是术后并发症。较为少见的病因包括：宫外孕期间的血肿及卵子化脓、肿瘤化脓、伴有盆腔蜂窝织炎的原发性破坏性阑尾炎等。

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風險因素

除了细菌入侵外，所谓的诱发因素在化脓性阴道炎的病因学中也起着重要作用。这些诱发因素包括生理性因素（月经、分娩）或医源性因素（流产、宫内节育器、宫腔镜检查、子宫输卵管造影、手术）导致阴道屏障机制减弱或受损，从而为致病菌群的入侵提供了通道，使其得以进一步扩散。

导致疾病进展和形成复杂化脓性炎症的主要因素是：

• 妇科化脓性炎症患者长期不合理保守治疗；
• 用于治疗不消除破坏源（穿刺、引流）的姑息干预措施。

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症狀 盆腔器官化脓性炎症

目前化脓性盆腔炎的病程特点：

• 微生物群落的毒力和耐药性增强，主要是相关菌群，其中厌氧菌和革兰氏阴性菌被认为是主要病原体。同时，淋球菌作为化脓性过程的病原体不仅没有失去其重要性，反而由于伴随的微生物群落，特别是性传播感染，而增加了其侵袭性。
• 内生殖器官化脓性疾病临床病程的变化：目前，这些疾病最初主要表现为慢性病程，病程漫长、反复发作，药物治疗效果极差。例如，大多数使用宫内节育器的女性，在生殖器官已出现严重浸润性损伤时才会出现疾病表现。

化脓性输卵管炎通常急性起病，伴有体温升高（有时伴有寒战）、下腹部疼痛（疼痛的典型部位是左右下腹部，若合并子宫内膜炎，则会出现所谓的“中线”痛）、大量脓性白带和排尿疼痛。患者很快会出现化脓性中毒症状（虚弱、心动过速、肌肉疼痛、口干），并伴有消化不良、情绪神经性和功能障碍。直肠疾病最常见的表现形式是“肠易激综合征”（频繁稀便）。严重的性交困难是常见的症状。

在阴道检查期间，移动宫颈时会发现疼痛，附件区域有粘连或可触及的小而轮廓不清晰的构造，以及触诊侧穹窿和后穹窿时的敏感性。

实验室检查：患者有白细胞增多症，白细胞公式左移（带状白细胞 6-9%），血沉增加（20-40 毫米/小时），C 反应蛋白急剧阳性，以及高纤维蛋白原血症。

急性化脓性输卵管炎的超声心动图征象：存在“扩张、增厚、拉长的输卵管，其特征是声音传导水平增加；每两个患者中就有一个在直肠子宫袋中积聚了游离液体。”

对于化脓性输卵管炎（尤其是在无法进行腹腔镜检查的情况下），一种极具指导意义的治疗和诊断方法仍然是阴道后穹窿穿刺。该操作可以获取脓性渗出液进行微生物学检查，并与其他紧急情况（例如异位妊娠或卵巢卒中）进行鉴别诊断。

根据 G. strongalbi 等人的研究，急性化脓性输卵管炎的经典症状是：出现腹痛、宫颈移动时疼痛和附件区域敏感，并伴有以下至少一种附加症状（体温 > 38°C；白细胞增多 > 10.5 ⁹ /l 和阴道后穹窿穿刺获得脓液）。

化脓性输卵管炎患者并发症的症状

• 化脓性中毒症状加重（出现潮热、恶心、呕吐、持续口干、严重肌肉无力）。
• 腹膜刺激症状（盆腔腹膜炎）主要出现在下腹部。盆腔腹膜炎患者阴道检查由于触诊时疼痛剧烈，无法提供足够的信息。检查可见到中度悬垂性疼痛和宫腔内剧痛，尤其是后部疼痛，宫颈轻微活动时疼痛加剧。由于盆腔较小，通常无法触诊到体积较小的结构。
• 出现“直肠剧烈压迫感”和排便频繁（提示在盆腔腹膜炎背景下形成了子宫直肠袋脓肿）。妇科检查时，在相应解剖区域发现一个质地不均匀、轮廓不清、脱垂经直肠后穹窿和前壁的病理组织，触诊时有剧烈疼痛（即所谓的“道格拉斯哭”）。

盆腔器官慢性（复杂）化脓性炎症疾病

所有包裹性炎性附件肿瘤均分为输卵管积脓、脓性卵巢、化脓性输卵管卵巢结构及其并发症，这些并发症由多种因素引起：疾病持续时间、炎症阶段、破坏过程的深度以及器官和系统损害的性质。除疼痛和体温外，这类患者的主要临床症状是最初存在严重的化脓性内源性中毒。产后、流产后患者和 IUC（化脓性子宫内膜炎）患者可出现脓性白带。值得注意的是，患者患有严重的神经性疾病，除了在中毒背景下的激动症状（易怒增加）外，还出现中枢神经系统抑制的症状：虚弱、容易疲劳、睡眠和食欲障碍。

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不同病因患者化脓性过程的特点

佩戴宫内节育器后，化脓性炎症的进程尤为严峻，保守治疗甚至强化治疗均无效。即使在子宫附件化脓性炎症发展的早期阶段取出宫内节育器也无助于阻止炎症的进展，取出宫内节育器后进行宫腔刮除术会急剧加重炎症进程。

化脓性术后并发症患者的特点是出现短暂性肠麻痹，在强化治疗的背景下中毒主要症状持续存在或加重，以及在短暂的“清醒”期后恢复。

对于产科患者，主要临床症状是进行性化脓性（坏死性）子宫内膜炎，即使经过充分治疗也无法缓解：子宫大小与产后正常复旧时间不符，宫颈无形成趋势：宫颈呈“帆状”自由悬垂于阴道内，仅需一两指即可轻松通过。宫旁组织和/或膀胱后组织出现血肿（浸润）是不良临床体征，会大大降低这些患者保守治疗获得良好疗效的可能性。

慢性化脓性盆腔炎（PID）临床病程的显著特征之一是其病程呈波浪式。在炎症缓解期，临床表现不明显，所有症状中，仅残留轻度或中度中毒症状。在急性加重期，出现急性化脓性炎症的主要体征，并经常出现新的并发症。

病情恶化常伴有急性盆腔腹膜炎，其特征是患者健康和一般状况恶化、高热、中毒症状加重、出现下腹部疼痛和弱阳性腹膜刺激症状。化脓性输卵管卵巢形成患者的急性盆腔腹膜炎随时可能导致进一步的严重并发症，例如脓肿穿孔至邻近器官、细菌性休克、弥漫性化脓性腹膜炎。

弥漫性化脓性腹膜炎很少发生（3.1％），因为慢性化脓过程通常由于大量致密粘连而局限于盆腔、盆腔的腹膜和韧带、大网膜和邻近器官，即化脓性浸润性、“融合”型炎症占主导地位。

随着病情进展，更常见的是出现化脓性并发症，如宫旁炎、肠间脓肿和化脓性瘘管。输卵管卵巢化脓性病变患者可能存在宫旁炎，临床症状如下：

• 排尿时疼痛，脓尿（前宫旁炎）；
• 便秘，排便困难（子宫后部炎）；
• 肾功能障碍：出现泌尿综合征，水肿，利尿减少（子宫旁组织炎）;
• 腹股沟韧带上方皮肤出现浸润和充血（前子宫旁炎）；
• 髂外静脉周围炎的表现（大腿皮肤肿胀和发绀，腿部肿胀疼痛） - 上侧子宫旁炎;
• 肾旁肾炎的表现（在早期阶段，肾旁肾炎的表现具有特征性：患者被迫躺下并且腿内收） - 上侧肾旁肾炎。

腹腔系膜胃区出现疼痛，并伴有短暂性肠轻瘫或部分肠梗阻（恶心、呕吐、便秘）现象，可能表明形成了肠间脓肿。

患侧胸痛、肋弓及颈部膈神经投射部位酸痛等症状的出现，
可间接提示有膈下脓肿的形成。

盆腔脓肿（化脓性输卵管卵巢形成，子宫直肠间隙脓肿）穿孔至空腔器官，常见于长期复发性化脓性病变的患者。在此之前，患者会出现所谓的“穿孔前”状态：

• 在现有化脓性炎症过程缓解的背景下，一般状况恶化；
• 体温升高至38–39°C，发冷；
• 下腹部出现“搏动性”、“抽搐性”疼痛；
• 出现里急后重，大便稀薄（肠道远端有穿孔的威胁，较少发生在脓肿附近的小肠部分）；
• 出现尿频、镜下血尿或脓尿（有膀胱穿孔的危险）；
• 术后缝合区域出现浸润和疼痛。

邻近肠道段的多处穿孔会导致生殖道瘘的形成。瘘管通常形成于大肠的各个段，更常见于壶腹部或直肠乙状结肠角，较少见于盲肠和乙状结肠。附件膀胱瘘较少见，因为膀胱子宫皱襞的腹膜和膀胱前组织溶解速度较慢。瘘管通常在其形成阶段根据所谓的膀胱穿孔威胁的临床表现进行诊断。

阴道检查时，急性期输卵管卵巢脓性结构的特征是轮廓不清、质地不均匀、完全静止和剧烈疼痛。同时，它们通常与子宫融合在一起，触诊和确定其位置极其困难。附件脓性结构的大小差异很大，但在炎症急性期，它们通常比真正的输卵管卵巢脓性结构略大。在缓解期，尽管融合结构仍然质地不均匀且完全静止，但轮廓更加清晰。

伴有宫旁炎的患者，可检测到不同稠度（取决于炎症过程的阶段）的浸润物——从浸润期的木质密度到化脓期的不均匀、软化区域。炎性浸润物大小不一。在严重情况下，它们会到达骨盆骨（骨盆外侧、骶骨、耻骨），并可能扩散至腹壁前部甚至肾旁组织。直肠阴道检查尤其容易发现宫旁组织，尤其是其后部的损伤，在这种情况下，炎性浸润物对直肠的损伤程度可以通过间接评估（黏膜活动性、活动受限性、活动性）。

形式

国外主要采用G.Monif（1982）的分类，该分类包括内生殖器官的急性炎症过程：

• 急性子宫内膜炎和输卵管炎，无盆腔腹膜炎症的迹象；
• 伴有腹膜炎症症状的急性子宫内膜炎和输卵管炎；
• 急性输卵管卵巢炎，伴有输卵管阻塞和输卵管卵巢形成；
• 输卵管卵巢结构破裂。

日内瓦国际疾病、损伤和死亡原因统计分类（WHO，1980）包括以下内生殖器官炎症性疾病的疾病分类形式。

• 急性输卵管炎和卵巢炎：
  • 脓肿：输卵管、卵巢、输卵管卵巢；
  • 卵巢炎；
  • 输卵管积脓；
  • 输卵管炎；
  • 子宫附件炎症（附件肿瘤）。
• 急性子宫旁炎和盆腔蜂窝织炎。
• 慢性或未特指的子宫旁组织炎和盆腔蜂窝织炎：
  • 脓肿：子宫阔韧带、直肠子宫陷凹、宫旁组织、盆腔蜂窝织炎。
• 急性或未指明的盆腔腹膜炎。

从实用角度来看，VI Krasnopolsky等人提出的分类方法简便易行，有助于确定治疗策略并预测疾病的发展和结局。根据疾病的临床病程和病理形态学研究，作者将生殖器化脓性炎症疾病分为两种临床类型：单纯性化脓性炎症疾病和复杂性化脓性炎症疾病。

• 无并发症的形式包括急性化脓性输卵管炎。如果及时诊断并进行针对性治疗，病情可能仅限于输卵管内膜损伤，随后炎症改变消退并恢复。如果治疗较晚或治疗不充分，急性化脓性输卵管炎可能会并发盆腔腹膜炎，子宫直肠袋内部分边界清晰可见脓性渗出物（道格拉斯脓肿），或发展为慢性或并发症——输卵管积脓或化脓性输卵管卵巢形成。在这些情况下，输卵管各层和卵巢基质的变化是不可逆的，形态学检查结果证实了这一点。
• 复杂类型包括所有包膜性炎性附件肿瘤：输卵管积脓、输卵管脓肿、化脓性输卵管卵巢肿瘤。这些肿瘤会严重影响生育能力，甚至危及生命，患者只能通过手术治疗才能康复。如果手术干预延迟，病情进一步恶化，可能会出现危及生命的严重化脓性并发症：单纯性及复杂性生殖道瘘、脓肿微穿孔进入腹腔，形成肠间和膈下脓肿，以及化脓性浸润性大网膜炎。化脓性病变的最终结局是败血症。

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診斷 盆腔器官化脓性炎症

即使可以使用最现代化的研究方法，临床诊断仍然是决定医生专业资质和临床思维的主要方法。所有化脓性疾病都有其特定的症状，这些症状反映在主观症状或客观研究数据中。并发症的发展也“经历”着连续的阶段，所有患者在收集病史信息时都能清晰地反映这些并发症，前提是医生了解疾病的可能病程并有针对性地提问。即使某些疾病的临床表现在一定程度上相似（例如，化脓性输卵管炎和急性期化脓性输卵管卵巢形成），也总会有一些临床体征（疾病的起病、持续时间、中毒程度、症状），从而可以明确初步的临床诊断。

对于内生殖器官化脓性炎症性疾病患者，建议采用3阶段检查系统。

• 以简单的形式：
  • 第一阶段是临床检查，包括双手检查、细菌学和实验室诊断；
  • 第二阶段是经阴道超声检查盆腔器官；
  • 第三阶段是妇科病人进行腹腔镜检查（产后病人进行宫腔镜检查）。
• 复杂形式：
  • 第一阶段是临床检查，包括双手检查和直肠阴道检查、细菌学检查和实验室诊断；
  • 第二阶段-对盆腔器官、腹腔、肾脏、肝脏和脾脏进行经腹部和经阴道超声检查、超声心动图检查、直肠附加造影超声检查；
  • 第三阶段是肺部X光检查，附加侵入性检查方法：膀胱镜检查和结肠镜检查，瘘管造影。

实验室诊断

目前，即使存在严重的化脓性炎症，也常常观察到“消失”的实验室症状，这主要是由于使用大量抗菌疗法和局部消毒造成的。因此，将白细胞增多症作为化脓性炎症的主要标志是不恰当的（仅在1/3的患者中观察到）。此外，11.4%的女性重度化脓性盆腔炎患者会出现白细胞减少症。这与血液中持续存在的针对中性粒细胞膜的病理性自身抗体有关。

一般来说，这些患者最典型的特征是血沉增加、淋巴细胞减少和贫血。贫血被认为是中毒，其程度与患者病情的严重程度相关。

外周血象反映化脓性病变的阶段。急性期常表现为白细胞增多、血沉增快（可达60-70 mm/h）和C反应蛋白增高。化脓性病变缓解期常表现为红细胞和血红蛋白减少、淋巴细胞减少、血沉增快。

化脓过程的延长伴有蛋白质（低蛋白血症和异常蛋白血症）、矿物质、脂质代谢和肝脏酶功能的紊乱。

35.7％的复杂化脓性炎症患者有明显的止血系统障碍（以高凝状态为主），69.4％的患者有循环系统障碍（22％的患者为血液循环减退症，13％的患者为心肌收缩功能下降，52％的患者为脑血流速度受损）。

主要的辅助诊断方法是超声检查。化脓性输卵管卵巢病变的特征是：

• 它们的形状通常不规则，但仍然接近卵形；
• 内部结构具有多态性：它是异质的，并且通常由在声音传导水平增加的背景下的中等分散的回声阳性悬浮液表示;
• 化脓性输卵管卵巢结构的轮廓可表现为：回声阳性、轮廓清晰的厚包膜、厚度不均匀且区域急剧变薄的包膜以及轮廓不清晰的结构；在这种情况下，结构内部没有血管网。

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鑑別診斷

急性输卵管炎需鉴别。

• 急性阑尾炎。该病与上述风险因素无关；发病突然，早期症状为阵发性疼痛，最初位于脐部或上腹部，随后转移至盲肠。在急性阑尾炎的诊断中，识别Sitkovsky症状（患者左侧卧位时右髂区疼痛加剧）和Rovsing症状（盲肠疼痛加剧，左髂区有压迫感）至关重要。急性阑尾炎的特征还在于动态检查中血液检查中白细胞数量每小时增加。
• 宫外孕，尤其是在子宫血肿形成化脓的情况下，当继发性炎症改变叠加时，原发性疾病会被掩盖。宫外孕的特征包括：月经周期紊乱（通常为月经推迟，随后出现持续性点滴出血）、直肠放射痛、短暂性意识丧失（头晕、昏厥等）。血液和尿液中人绒毛膜促性腺激素（hCG）的检测（实验室或快速检测）有助于鉴别诊断。在复杂病例中，后穹窿穿刺或腹腔镜检查可以解决诊断问题。

化脓性输卵管卵巢结构应进行鉴别：

• 右侧定位-伴有阑尾浸润；
• 该病变主要位于左侧 - 伴有憩室炎；
• 患有原发性管癌；
• 患有卵巢癌；
• 患有浸润性子宫内膜异位症。

咨询专家

在某些情况下，有需要咨询外科医生、泌尿科医生、肾病科医生、血管外科医生的指征（复杂情况参见第 3 阶段检查）。

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治療 盆腔器官化脓性炎症

盆腔器官化脓性炎症性疾病的治疗目标是消除腹腔内的化脓过程（病灶）：保护生命、健康，以及在可能的情况下，保留生殖、月经和女性激素功能。所有化脓性盆腔器官疾病 (PID) 患者若未接受治疗，均会导致严重并发症（化脓性腹膜炎、脓毒症）和死亡。

住院指征

绝对必要。所有化脓性VZOT患者或疑似存在此类疾病的患者（参见风险人群和门诊）均应住院治疗。延误住院治疗、门诊治疗以及未能及时进行手术干预只会加重患者病情，并限制进一步的器官保留治疗。

非药物治疗

对于这些患者，由于病理的严重性，它并不具有决定性的重要性。

药物和手术治疗

鉴于盆腔器官化脓性疾病患者的全身和局部变化的严重性以及该过程普遍化的极端风险，以下策略规定被认为是重要的：对于任何形式的化脓性炎症，治疗只能是复杂的、保守的手术，包括：

• 针对病因的术前准备；
• 及时、足量的外科手术干预，以消除破坏源；
• 术后应加强合理的管理，越早进行手术清创，疾病的预后越好。

单纯性化脓性炎症患者的治疗策略

化脓性输卵管炎患者的术前准备旨在终止急性炎症表现并抑制微生物病原体的侵袭。对于急性化脓性输卵管炎患者的治疗，建议使用抗生素（或其组合），术中（腹腔镜检查期间）强制静脉给药，并在术后持续进行5-7天的抗菌治疗。

• 抑制剂保护的青霉素类，例如阿莫西林+克拉维酸（克拉维酸盐）。单次剂量为静脉注射1.2克，每日剂量4.8克，疗程剂量为24克，术中（腹腔镜检查期间）静脉注射1.2克。
• 氟喹诺酮类（第二代喹诺酮类）药物与硝基咪唑类（甲硝唑）合用，例如环丙沙星或氧氟沙星，单剂量0.2g静脉滴注（日剂量0.4g，疗程剂量2.4g），术中静脉注射0.2g药物。
• 第三代头孢菌素与硝基咪唑类（甲硝唑）联合使用。

另见：

• 输液治疗（晶体液、电解质平衡调整剂、血浆替代品和蛋白质制剂），输液量为1000-1500毫升/天。治疗持续时间因人而异（平均3-5天）；
• 开脱敏药物和抗组胺药物；
• 使用具有抗炎、镇痛和抗血小板作用的NSAIDs（停用抗生素后开具的药物）；
• 从治疗第一天开始使用免疫矫正剂。为此，建议按以下方案使用氨基二氢酞嗪二酮钠：第一天肌肉注射0.2克，之后每日肌肉注射0.1克，连续3天；从治疗第5天开始，每隔一天注射0.1克，共5次（每个疗程注射10次）。建议所有未在医院接受免疫矫正治疗的患者在出院后在门诊接受免疫矫正治疗，以防止化脓性炎症复发。

在保守治疗的基础上，需要在术后2-3天内清除脓性渗出液（手术治疗）。目前，治疗化脓性输卵管炎最有效的手术方法是腹腔镜手术，尤其对于年轻、未生育患者。

如果是化脓性输卵管炎，适当的干预措施包括粘连松解、清理和经阴道（通过阴道切开器）引流小盆腔。如果是化脓性输卵管卵巢炎和盆腔腹膜炎，且直肠子宫陷凹内形成包膜性脓肿，则适当的辅助措施包括松解子宫附件、排空脓肿、清理和通过阴道切开器主动抽吸引流。如果是输卵管积脓，则需要切除输卵管。如果是小型脓性卵巢（直径不超过 6-8 cm）且卵巢组织完整，建议摘除化脓性组织。如果是卵巢脓肿，则需要切除卵巢。子宫附件切除的指征是存在不可逆的化脓性坏死性病变。所有手术均应反复彻底灌洗盆腔并修复肝上间隙，以防止脓血渗漏。为了创造良好的修复条件并主动排出渗出液，建议使用OP-1装置[19]进行主动抽吸。这对于化脓性坏死性病变明显的患者尤其重要，因为粘连分离后会形成较大的创面，从而导致大量创面分泌物产生，并促使浆液性或脓性腔道形成，即导致疾病的迁延和复发。

进行抽吸冲洗引流术 (AWD) 时，需将一根或两根直径为 11 毫米的双腔硅橡胶管置于小骨盆破坏最严重的部位，并通过阴道切开术口（若不具备阴道切开术的条件，则可通过下腹部的额外对口）引流。连接手术吸引器 (OP-O1)。AWD 的实施方法是，将呋喃西林溶液 (1:5000) 以每分钟 20 滴的速度通过狭窄的管腔注入，并在 30 cm H2O 的压力下抽吸，持续 2-3 天，具体时间取决于病情严重程度，如有脓性“栓子”，则需定期喷射冲洗引流管。

该方法是一种针对原发病灶的致病治疗方法。在这种情况下：

1. 主动冲洗并机械清除腹腔内的感染和毒性内容物；
2. 冷却的呋喃西林的低温作用可阻止微生物入侵的进一步增长，有助于缓解受影响器官和周围组织的肿胀，防止毒素和微生物进入循环系统和淋巴系统；
3. 负压下冲洗液可靠流出，消除了溶液在腹腔内积聚的可能性，可以清除腹膜中的纤维蛋白、坏死碎屑，减少肿胀和组织浸润；

另一种方法是动态腹腔镜技术，从术后第二天开始，每两天进行一次。该技术可以监测炎症过程的动态，分离正在形成的粘连，将药物直接输送至感染源，并对腹腔进行程序性消毒。

术后（最多7天）建议进行抗菌、输液和吸收治疗。需要强调的是，化脓性输卵管炎患者在急性炎症缓解后仍需进行长期康复治疗，以防止疾病复发并恢复生育能力。

复杂化脓性疾病患者的治疗策略

其基本组成部分是手术治疗。对于复杂化脓性盆腔炎患者，抗菌治疗的“应用点”取决于疾病复杂且漫长的病程的特定时间段。在以下临床情况下建议使用抗生素：

• 所有患有急性化脓性感染（疾病的表现）的患者;
• 在亚急性或慢性化脓性感染的激活的临床表现和出现脓肿穿孔或感染普遍性的威胁的情况下;
• 在所有患者术中给予该药物，以进行围手术期保护和预防感染性休克（以最大单剂量给药）；
• 所有患者均在术后期间。

对于全身性感染（腹膜炎、败血症），应立即进行抗菌治疗，并在术中（预防细菌性休克和术后并发症）和术后期间继续进行。

尽管过去10-15年来微生物诊断技术取得了显著进展，但抗菌治疗的初始选择仍以经验为主。根据病情严重程度，医生会开具单次和每日平均剂量或最大剂量的药物。以下药物适用于治疗此类患者。

• 抑制剂保护的青霉素类，例如替卡西林+克拉维酸（替米替林）、哌拉西林+他唑巴坦（他佐辛）。这些药物的优点在于对需氧菌和厌氧菌（包括肠球菌和产β-内酰胺酶的微生物）均具有高活性。
• 第三代头孢菌素与硝基咪唑类（甲硝唑）合用。该类药物对革兰氏阴性菌以及葡萄球菌具有较高的活性，但抗厌氧菌活性较低，因此需要与抗厌氧菌药物合用。
• 第三代抑制剂保护的头孢菌素（头孢哌酮+舒巴坦）。一种广谱药物，具有高抗厌氧菌活性等特性。
• 林可酰胺类药物与氨基糖苷类药物的组合，例如克林霉素+氨基糖苷类药物的组合。林可酰胺类药物对厌氧菌和革兰氏阳性菌具有高效活性，氨基糖苷类药物对革兰氏阴性菌具有活性。氨基糖苷类药物“冲击疗法”（一次性服用每日剂量）比传统给药方案（每日2-3次）在临床疗效和较低的肾毒性及耳毒性方面均具有优势。
• 卡巴培南类：亚胺培南+西司他丁（泰南）或美罗培南（美罗南）——抗菌谱最广的药物，包括对抗头孢菌素耐药的革兰氏阴性菌株。解毒和解毒治疗在术前准备中至关重要。脓性渗出液的排出可显著提高解毒和患者术前准备的效果。

对于复杂化脓性炎症患者，引流姑息手术（穿刺或阴道切开术）的适应症：

• 脓肿穿孔进入腹腔或空腔器官的威胁（为了防止腹膜炎或瘘管的形成）；
• 存在急性盆腔腹膜炎，在这种情况下手术治疗最不利；
• 严重醉酒。

一旦病情缓解，患者需接受手术。反复穿刺后穹窿和阴道切开术均不适宜，因为这会导致阑尾阴道瘘的形成。术前准备时间需根据个人情况而定。化脓性病变缓解的阶段被认为是手术的最佳阶段。

强化保守治疗不应超过 5 天，如果出现穿孔威胁的临床表现，则不应超过 12-24 小时，如果无法进行姑息干预以消除穿孔威胁。

如有紧急手术指征，应在1.5～2小时内进行术前准备，包括锁骨下静脉置管，在中心静脉压控制下进行输血治疗，输血量至少为1200ml，输注胶体、蛋白质和晶体的比例为1：1：1。

紧急干预的指征：

• 脓肿穿孔进入腹腔，并发展为弥漫性化脓性腹膜炎；
• 脓肿穿孔至膀胱或有穿孔的威胁；
• 感染性休克。

手术治疗的性质与单纯性患者的治疗策略不同。这类患者仅适合开腹手术。

手术干预的范围因人而异，取决于以下几个主要因素：病程性质、伴随的生殖器病变以及患者的年龄。术前应根据检查结果，明确子宫及附件的损伤程度，确定并发症的性质以及是否存在生殖器外化脓灶，并确定手术范围。保留子宫的重建手术指征主要包括：无化脓性子宫内膜炎或全子宫内膜炎，小骨盆和腹腔内存在多个生殖器外化脓灶，以及伴有严重的生殖器病变（子宫腺肌病、肌瘤）。如果存在双侧化脓性输卵管卵巢脓肿并发生殖道瘘，小盆腔内有明显的广泛性化脓性破坏过程，并有多个脓肿和盆腔及宫旁组织浸润，确诊为化脓性子宫内膜炎或全子宫炎，则需要进行子宫摘除术，如果可能的话，保留至少部分未改变的卵巢。

引流的基本原则是沿着腹腔和小盆腔内液体的主要流动路径放置引流管，即引流管的主要部分应位于侧管和子宫后腔，以确保彻底清除病理基质。建议使用双腔引流管进行抽吸冲洗引流：

• 子宫切除后，经阴道通过开放的阴道穹窿进行手术（引流管直径为 11 毫米）；
• 采用保留子宫的后阴道切开术（建议使用一根直径为11毫米的引流管或两根直径为8毫米的引流管）；
• 对于肝下或肠间脓肿，可通过中腹部或上腹部的反向开口进行经腹部（除经阴道外）引流 - 引流管直径为 8 毫米。

腹腔引流装置的最佳负压模式为30-40 cm H2O。平均引流持续时间为3天。停止引流的标准是：患者病情改善，肠道功能恢复，腹腔炎症缓解，以及临床血液检查和体温趋于正常。

术后管理原则

• 采取充分的止痛措施。最佳方法是使用长期硬膜外麻醉。如果由于任何与禁忌症无关的原因，术中未使用联合麻醉，则应在术后采用这种止痛和治疗方法。如果存在使用 DEA 方法的禁忌症，则应在术后前 3 天使用麻醉性镇痛药进行止痛。为了增强疗效，应联合使用抗组胺药和镇静剂。
• 输液治疗。为了纠正术后疾病，输液介质的质量和输液量都至关重要。建议给予胶体（400-800 毫升/天）和蛋白质制剂，每公斤体重给予 1-1.5 克天然蛋白质（重症病例，蛋白质剂量可增至 150-200 克/天）；剩余液体则以晶体液代替。在肾功能正常的情况下，液体输注量为 35-40 毫升/公斤/天。对于严重并发症（腹膜炎、脓毒症），输液量可增加至 4-6 升（高血容量模式），并控制排尿（强制利尿）。对于脓毒症休克，输液量不应超过尿量 800-1000 毫升。
• 肠道刺激。对肠道进行充分的“温和”生理性刺激，首先是通过硬膜外阻滞；其次是通过适量输液治疗，以维持正常或略高的血容量；第三是通过主要使用甲氧氯普胺（其对胃肠动力具有调节作用）来实现的。在肠轻瘫的治疗中，纠正低钾血症也起着重要作用。钾制剂必须缓慢地以稀释的形式注射，最好通过单独的静脉注射，并控制其在血清中的含量。平均每天注射6-8克钾，这还需考虑其他溶液（新鲜冰冻血浆、血液净化液等）中的钾含量。
• 建议使用蛋白酶抑制剂。
• 对于所有患者，如无禁忌症，建议在腹部皮下注射低分子肝素钠 - 那屈肝素钙，剂量为0.3毫升（抗Xa活性分别为285国际单位），持续5-7天，并同时使用改善血液流变性的药物。术后第一天起，必须使用弹力袜（弹性绷带）以及充气袖带加压。
• 糖皮质激素治疗。建议每日服用泼尼松龙90-120毫克（取决于体重），逐渐减量，5-7天后停药。
• 需要使用 NSAIDs（停用抗生素后开处方）。
• 根据症状，使用肝病治疗[磷脂+多种维生素（Essentiale）]以及心脏病药物、解痉药和体外排毒方法（血浆置换）来治疗器官疾病。
• 免疫矫正。建议使用氨基二氢邻苯二甲酸二钠，该药物也具有显著的抗炎和抗氧化作用。该药物的使用方案如下：第一天肌肉注射0.2克，之后3天每天肌肉注射0.1克，之后每隔一天注射5次；之后每周肌肉注射2次，每次0.1克（疗程为20次）。

进一步管理

所有患有盆腔器官化脓性炎症疾病的患者都需要长期康复。

預防

• 排除或严格限制使用宫内节育器，在抗菌治疗的背景下不进行宫腔刮除术而取出宫内节育器。
• 扩大使用屏障避孕方法。
• 急性盆腔炎患者及时住院治疗，排除门诊治疗产后、流产后、术后感染并发症患者，以及宫内泌尿道感染并发症患者（康复阶段除外）。
• 对人员进行理论培训，逐步进行手术技术培训。
• 使用最佳手术技术和足够的缝合材料，以最小的手术创伤和失血进行手术干预。
• 妇科患者合理使用抗生素预防和抗生素治疗。
• 对产后或术后并发症患者应及时采取综合积极的治疗和诊断措施。
• 对于内生殖器官化脓性炎症性疾病的治疗应采取积极的策略，首先应及时进行手术治疗。

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預測

通过适当的康复治疗，无并发症的化脓性炎症通常可获得临床康复，但这并不排除患者可能出现生殖问题。化脓性输卵管炎的后果相当严重：病情进展（20%）、化脓性复发（20-43%）、不孕症（18-40%）、慢性盆腔疼痛综合征（24%）、异位妊娠（33-56%）。

对于复杂化脓性炎症的患者，疾病结果的优先考虑是没有致命结果和残疾；随后（进行器官保留手术时），可以使用辅助生殖技术，并且如果仅保留激素功能，则可以进行代孕。

必须认识到，近期内我们不应指望生殖器化脓性疾病和术后化脓性并发症的数量会减少。这不仅是因为免疫性疾病和生殖器外疾病（肥胖、贫血、糖尿病）患者数量的增加，也是因为妇产科手术数量的显著增加。尤其值得注意的是，剖腹产、内镜手术和普外科手术的数量显著增加。