盆腔腹膜炎

盆腔腹膜炎——小盆腔腹膜的炎症（盆腔腹膜炎）——几乎总是继发性疾病，是子宫或其附件炎症的并发症。在某些情况下，盆腔腹膜炎可由子宫穿孔（流产、诊断性刮宫术）、急性阑尾炎、卵巢囊肿蒂扭转以及其他小盆腔疾病和病理过程引起。

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原因 腹膜炎

在外科和妇科实践中，“腹膜炎”一词被理解为腹膜的急性炎症。腹膜炎是腹腔器官各种急性疾病的严重并发症，常常导致死亡。妇科腹膜炎最常在内生殖器官中完成以下破坏过程：

• 输卵管积脓、输卵管卵巢脓性病变或化脓性输卵管壁融化；
• 各种妇科手术；
• 非法堕胎，包括因子宫壁穿孔而导致的堕胎；
• 卵巢肿瘤因其柄扭转或肿瘤包膜破裂而坏死。

盆腔腹膜炎的主要原因有：

1. 细菌感染腹膜，由下部经子宫、输卵管进入腹腔（急性淋病上行感染）。
2. 炎症过程从附件（伴有炎性输卵管卵巢结构）转移到盆腔腹膜。附件化脓性病变是盆腔腹膜炎及其并发症最严重的病程特征，因为与急性特异性病变不同，附件化脓性病变已发展为慢性化脓过程。伴有附件化脓性病变的盆腔腹膜炎具有复发性：炎症消退后，小盆腔腹膜与附件结构之间仍存在粘连（慢性粘连性盆腔腹膜炎），随着病情再次加重，越来越多的盆腔腹膜部分受累。

急性盆腔腹膜炎在临床中占有特殊的地位 - 由于补偿性免疫反应的崩溃，在子宫附件现有的慢性化脓性病灶的背景下，随着特定炎症的进展或感染的急剧激活而发展。

急性盆腔腹膜炎实际上是腹膜炎（局部性或局限性腹膜炎）的一种。急性盆腔腹膜炎会导致严重的临床表现，例如附件脓肿形成化脓性炎症，并可能随时引发严重并发症，例如附件脓肿蔓延至邻近器官、细菌性休克，以及较少见的弥漫性腹膜炎。这些并发症的发生取决于菌群的侵袭性、免疫系统的状态以及盆腔腹膜炎症改变的发生率及其深度。

不应低估由淋病上行引起的盆腔腹膜炎，因为如果治疗不充分，可能会因盆腔脓肿的形成和腹膜炎的发展而变得复杂。

腹膜炎目前尚无统一的分类。根据炎症过程的进展，腹膜炎可分为以下几种类型：

1. 本地（有限和无限制）。
2. 广泛（弥漫性、弥漫性和普遍性）。

局部局限性腹膜炎是指腹腔内任何器官出现炎性浸润或脓肿。在妇科实践中，此类化脓性病变可能包括输卵管积脓、输卵管脓肿或输卵管卵巢脓肿。局部无限性腹膜炎是指病变局限于腹膜囊内。在妇科中，局部无限性腹膜炎包括盆腔腹膜炎，其病变可能因肠管、大网膜和盆腔器官之间粘连而闭合，也可能为开放性——盆腔区域与腹腔上部区域之间保持畅通连接。

广泛性弥漫性腹膜炎的病变范围覆盖腹腔的2至5个解剖区域；弥漫性腹膜炎的病变范围覆盖5个以上但少于9个；通常情况下，腹腔器官和腹腔壁的浆膜完全受损。许多现代外科医生和妇科医生将后两种情况合并为一种——广泛性弥漫性腹膜炎。

根据渗出液的性质，可分为浆液性纤维素性盆腔腹膜炎和化脓性盆腔腹膜炎。前者的特征是粘连进展迅速且炎症边界清晰。化脓性盆腔腹膜炎的脓液积聚在子宫后腔内。包囊脓液量可能很大，被称为“子宫后脓肿”。

需要注意的是，在大多数情况下，只有在开腹手术中才能详细评估炎症扩散的程度，这具有预后意义，也决定了手术量和腹腔引流的充分性。然而，在所有情况下，都必须区分局限性腹膜炎和广泛性腹膜炎，因为这两种情况的治疗方法可能存在根本差异。

盆腔腹膜炎可能是浆液性输卵管炎和化脓性输卵管炎中感染扩散至小盆腔腹膜的结果，几乎总是伴有输卵管积脓、输卵管脓肿或输卵管卵巢脓肿。盆腔腹膜炎可表现为以下几种形式：浆液性、纤维素性、化脓性，纤维素性化脓性可转变为化脓性。

盆腔腹膜炎急性期炎症反应的特征是微循环障碍、血管通透性增加、浆液性渗出以及血管床释放白蛋白、纤维蛋白原和有形成分（白细胞渗出）。组胺、激肽、血清素和有机酸在病变部位积聚，氢离子和羟基离子浓度升高。感染因子损伤作用的减弱导致微循环障碍减轻、渗出减少以及粘连形成，从而将病理过程限制在小盆腔内。随着微生物菌群持续的损伤作用，间皮营养不良性改变加剧，渗出和白细胞渗出增加：浆液性盆腔腹膜炎发展为化脓性。当发生化脓性盆腔腹膜炎时，该过程会受到更慢的抑制或完全停止：发展为弥漫性腹膜炎。

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症狀 腹膜炎

盆腔腹膜炎急性期的症状与弥漫性腹膜炎的初期相似。然而，盆腔腹膜炎的体征不太明显，局部症状通常比全身症状更明显。炎症过程位于子宫附件区域的患者会突然出现全身状况恶化。下腹部疼痛加剧。体温急剧升高至38-39°C。出现恶心，有时伴有一次或两次呕吐。客观检查发现脉搏加快，略早于体温反应。舌头保持湿润，可能覆有白苔。腹部下部略有肿胀，腹壁肌肉有些紧张，并有腹膜刺激征。肠道蠕动减慢，但腹壁始终参与呼吸。由于下腹部剧烈疼痛和紧张，盆腔腹膜炎患者的阴道检查较为困难。宫颈轻微移位引起的剧烈疼痛无疑提示腹膜参与了炎症过程。部分患者可出现阴道穹窿变平甚至悬垂，提示小盆腔内存在渗出液。

盆腔腹膜炎的临床血液检查应在白天进行多次，并在发病初期每小时进行一次。与腹膜炎不同，盆腔腹膜炎的特征是白细胞中度增多，白细胞计数略微左移，淋巴细胞数量略微减少，以及血沉加快。

对于诊断不明的病例，建议进行诊断性腹腔镜检查，如果诊断明确，则使用微型冲洗器进行抗生素治疗。建议使用动态腹腔镜进行诊断和疗效监测。

全身性腹膜炎，包括妇科腹膜炎，是一种极其严重的疾病，其特征是早期发生的内源性中毒。腹膜炎中毒的发病机制复杂且尚不完全清楚，但需要注意的是，由于接触生物活性物质，患者会出现明显的全身血管疾病，主要发生在血管床的微循环部分。器官和组织供血不足会导致全身组织缺氧、代谢过程紊乱，并迅速导致肾脏、胰腺、肝脏和小肠发生破坏性病变。肠道屏障功能受损会导致中毒进一步加剧。

階段

1971年，K.S. Simonyan提出了一种反映病理过程动态的腹膜炎分类。该分类至今仍具有重要意义。作者将腹膜炎分为三个阶段：1期 - 反应性，2期 - 中毒性，3期 - 终末期。

在反应期，代偿机制得以保留。细胞代谢无紊乱。无缺氧征象。总体状况尚可。患者略感欣快、兴奋。可见中度肠麻痹，肠蠕动迟缓。心动过速略超前于体温反应。血液中白细胞中度增多，分子式略微左移。

腹膜炎中毒期伴随中毒程度加重。患者全身状况不佳：嗜睡，肤色改变，出现呕吐和呃逆。代谢过程紊乱，电解质平衡改变，出现低蛋白血症或异常蛋白血症。肠蠕动减弱，腹胀。白细胞增多，白细胞计数左移，出现中性粒细胞毒性颗粒。

晚期阶段，所有变化都更为显著。中枢神经系统损害症状尤为突出。患者病情极其严重，出现严重的抑制和无力症状。脉搏不齐，呼吸困难严重，血压低。肠道运动功能完全受损。

腹膜炎病理过程的动态非常快：48-72小时即可从反应期进入终末期。

妇科患者腹膜炎的症状与外科手术患者类似并发症的症状存在一定差异。首先，需要注意的是，腹膜炎的全身和局部症状可能缺失。腹膜炎的局部表现包括：腹痛、腹壁肌肉保护性紧张及其他腹膜刺激症状、肠麻痹。妇科腹膜炎最典型的体征是持续性肠麻痹，即使使用了硬膜外阻滞或外周神经节阻滞。

腹膜炎最典型的一般症状是：高烧，浅而快的呼吸，呕吐，躁动或欣快，心动过速，冷汗，以及一些实验室参数的变化，包括外周血中明显的白细胞增多，白细胞公式急剧左移和中性粒细胞的毒性颗粒度，白细胞中毒指数增加4以上，碱性磷酸酶水平升高，血小板数量急剧减少。

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並發症和後果

最常见的是，在急性盆腔腹膜炎的背景下，输卵管卵巢化脓性形成的患者会因生殖器瘘的形成或肠间或膈下脓肿的形成而穿孔到邻近器官（33.7％）。

弥漫性化脓性腹膜炎目前很少见 - 伴有化脓性附属物严重穿孔和大量感染性病原体涌入，根据我们的数据，在 1.9% 的患者中观察到这种情况。

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診斷 腹膜炎

血液检查显示出严重炎症过程的特征性变化 - 白细胞增多、白细胞公式左移、白细胞中毒指数高以及 ESR 增加。

由于疼痛和腹前壁紧张，发病初期阴道检查意义不大。之后，在子宫正后方的小骨盆内可检测到浸润物，并突出阴道后穹窿。波动感提示子宫后脓肿形成。子宫不增大，无法活动，移位时疼痛剧烈。无法确定子宫附件。直肠检查可发现同样的变化。超声检查时，可在道格拉斯腔内检测到积液。

盆腔腹膜炎的超声检查标准是：

• 盆腔内存在游离液体，主要在道格拉斯囊内（回声阴性内容物，反映脓性渗出液的积聚，没有包膜，当身体位置改变时形状会改变）；
• 蠕动波减弱。

鑑別診斷

盆腔腹膜炎的鉴别诊断应与弥漫性腹膜炎进行。弥漫性腹膜炎患者的一般状况恶化较快，整个腹部均可发现腹膜刺激症状，且盆腔区域无明显改变（阴道检查可发现）。

盆腔腹膜炎的特点是病程较长，呈波浪状，短期内可缓解。大多数情况下，只要及时正确治疗，盆腔腹膜炎即可痊愈。

该病在小盆腔器官与盆壁之间留下广泛的瘢痕粘连性旋转。在复杂的盆腔腹膜炎病例中，可发生弥漫性腹膜炎或脓液突破至空腔器官（肠道、膀胱）。

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治療 腹膜炎

一旦确诊，就开始治疗腹膜炎，治疗必须分为三个阶段：术前准备、手术干预和术后重症监护。

术前准备需时1.5-2小时。在此期间，需通过鼻胃管进行胃部减压；置入锁骨下静脉导管并进行输液治疗，以消除低血容量和代谢性酸中毒，纠正水、电解质和蛋白质平衡，并进行体内排毒；注射强心剂；确保充足的氧合。术前准备期间，需静脉注射最大剂量的抗生素，并必须考虑其副作用的特性。

充分准备后，开始手术。通过中线切口打开腹腔，以便仔细检查腹腔和盆腔器官、进行清洁和广泛引流。手术干预的范围将根据具体情况严格确定。其主要要求是彻底清除感染源。用1:5000呋喃西林溶液冲洗腹腔，并用电动抽吸泵吸出冲洗液。将150-200毫升0.25%奴佛卡因溶液注入小肠系膜。如有指征，应卸除肠道负荷，并优先使用经鼻长米勒-阿伯特管进行闭式减压。手术的下一步是腹腔引流。在横膈膜的左右穹窿下方以及两侧髂骨区域放置氯乙烯或硅胶管。同时，通过阴道穹窿或阴道刀口，将一根粗弹性引流管插入直肠子宫袋区域。紧密缝合腹壁切口。术后继续通过分次灌注添加抗菌药物的等渗溶液进行腹腔清洁。通过所有引流管滴注1.5-2升透析液，然后堵塞所有管子1-2小时，然后打开引流管。该操作每天重复4-6次。透析3天，第4天拔除引流管。需要强调的是，腹膜炎晚期或中毒性阶段的患者需要透析。

腹膜炎治疗的术后阶段是最后且极其重要的阶段。持续输注治疗应追求以下目标：

• 通过施用胶体溶液和蛋白质制剂消除低血容量；
• 补充氯化物和钾的损失；
• 纠正酸中毒；
• 保证身体的能量需求；
• 联合应用肝素和抗凝剂进行抗酶和抗凝治疗；
• 确保强制利尿；
• 使用广谱抗生素对抗感染；
• 预防和治疗心血管系统功能不全；
• 预防和消除维生素缺乏症。

腹膜炎治疗的核心之一是恢复胃肠道的运动排泄功能。为此，可采用鼻胃管插管；长期硬膜外阻滞；静脉注射cerucal 2毫升，每日3次；神经节阻滞剂（例如苯并己铵，2.5%溶液，0.5毫升），每日4次，静脉注射或肌肉注射；皮下注射1毫升0.1%的普罗塞林溶液。

为了提高治疗效果，将UFOAC疗程纳入综合治疗方案是明智之举。如果在UFOAC疗程中辅以高压氧疗（HBO），其疗效将更加显著。所有类型的化脓性感染都伴有机体缺氧，而高压氧疗可以有效地缓解缺氧。此外，HBO还具有杀菌、抑菌和抗菌作用。HBO可以提高病灶组织中的P02浓度_，从而增强抗生素的疗效。HBO在治疗厌氧病原体方面的作用最为显著。最佳HBO治疗方案为：压力1.5-3个大气压（147.1-294.3千帕），疗程45-60分钟，疗程为每天或隔天进行6-7次。

UFOAC 可与体外循环血液吸收 (HS) 联合使用。在治疗早期腹膜炎时，即使单独使用 HS 也同样有效。研究发现，HS 治疗后，患者的健康状况得到改善，白细胞增多症减少，脑病症状减轻，呼吸恢复正常，血液中胆红素和肌酐水平降低，蛋白质含量增加。

近年来，有报道称，通过供体猪脾脏进行灌注治疗脓毒症已取得成功。猪脾脏是一种强大的生物过滤器，能够吸收并清除患者血液中循环的大量微生物和毒素。此外，脾脏异种灌注具有强大的免疫刺激作用。

因此，只有早期诊断、准确使用各种治疗手段和方法、妇科医生、外科医生和复苏师之间的密切合作才能确保成功治疗腹膜炎等严重病症。

盆腔腹膜炎的治疗通常采用保守方法。患者需要休息，并保持充足的营养饮食。建议定期在下腹部放置冰袋。

抗菌治疗是综合治疗措施中的主要措施，其原理与治疗子宫附件严重急性炎症的原理相同。解毒疗法主要通过输液输血治疗，包括蛋白溶液、具有流变活性的血浆替代药物、生理盐水、葡萄糖和血便。严重中毒时，每日给予2-3升液体；尿量减少时，则开具利尿剂。

治疗药物组合包括脱敏药物、非特异性抗炎药、止痛药、维生素。建议进行自体血液紫外线照射。

对于输卵管积脓、输卵管脓肿或输卵管卵巢脓肿背景下发生的盆腹膜炎，需要手术治疗。此类病例的盆腹膜炎病程漫长且严重，尤其当其由需氧菌感染和厌氧菌感染共同引起时，保守治疗效果不佳。

两种类型的盆腔腹膜炎的治疗因其发病原因而有很大不同。

1. 对于特异性“上行性”盆腔腹膜炎，治疗原则包括术前准备，旨在终止急性炎症；基本治疗措施为药物治疗（抗菌和输液）；以及脓性渗出液的排出（手术治疗）。“小手术”干预的方法可能有所不同。排出脓性分泌物最简便易行的方法是经阴道后穹窿穿刺子宫直肠袋。然而，目前最有效的手术治疗方法应考虑腹腔镜检查，该手术适用于所有“上行性”盆腔腹膜炎患者，而对于未生育女性，为了改善生育预后，必须进行腹腔镜检查。腹腔镜检查的适宜量是排出脓性渗出液，并收集其进行细菌学和细菌镜检查；进行小骨盆的清洁和经阴道（经阴道刀口）引流。术后进行2-3天的主动抽吸冲洗引流，继续进行抗菌和输液治疗，使用吸收药物，随后进行6个月的康复治疗。
2. 对于患有急性盆腔腹膜炎且子宫附件化脓的患者，保守治疗仅可作为综合治疗的第一阶段，旨在终止急性炎症过程并为即将进行的手术创造最佳条件。盆腔腹膜炎治疗的特点包括需要在术前进行抗菌治疗，以防止病情蔓延。排出脓性渗出液可显著提高患者的解毒和术前准备效果。在这种情况下，引流应仅作为综合术前准备的一个环节，以便在炎症缓解的情况下进行手术。主要的引流手术是穿刺和阴道切开术，后者仅在预计随后进行抽吸冲洗引流的情况下才建议进行，因为这样可以取得更好的效果。在其他情况下，一次穿刺就足够了。

化脓性输卵管卵巢形成和盆腔腹膜炎患者的术前准备时间取决于治疗效果：

• 如果病情进展顺利，化脓性炎症缓解，强化保守治疗可持续5-6天，因为化脓性炎症缓解期被认为是手术的最佳阶段。对于此类患者，不值得推迟手术干预，尤其是让他们出院，因为感染再次复发的时间难以预测，且严重程度会远超预期。
• 如果强化治疗无效，患者必须在 24 小时内接受手术，因为发生危及生命的并发症的可能性会增加。
• 如果出现负面动态（全身感染的迹象 - 弥漫性化脓性腹膜炎或败血症），则需要在术前准备1-1.5小时后进行紧急手术干预。