颅底骨折

颅底骨折涉及构成颅底外表面基础（颅底外层）的骨骼骨折，以及颅底内表面结构（颅底内层）的骨骼骨折。[ 1 ]

根据 ICD-10，颅底骨折的代码为 S02.1，包括颞骨、蝶骨和枕骨的骨折；由不同骨骼部分形成的颅窝、眶上壁（额骨的眶板）；筛骨和额骨窦的骨折。[ 2 ]

流行病學

据统计，重型颅脑外伤中，颅底骨折发生率为3.5%～24%，约占颅骨骨折的20%，其中70%发生在颅前窝，20%发生在颅中窝。

有数据显示，儿童头部受伤后颅底骨折的发生率为 11%。[ 3 ]

单纯的颅底外表面和/或内表面结构损伤，死亡率高达29%；55%至60%的患者会出现不同程度的创伤后残疾。在近45%的病例中，颅骨和颅底骨同时骨折，导致患者死亡。[ 4 ]

原因 颅底骨折

颅底骨折的病因以及损害其内外表面骨骼结构完整性的风险因素，包括严重的颅脑损伤和头部/颈部损伤。驾驶员、乘客和行人可能在道路交通事故中遭受此类损伤；在工作事故和许多运动（主要是与速度和极限负荷相关的运动）中遭受此类损伤；以及跌倒、严重挫伤和头部直接撞击。[ 5 ]

婴儿颅底骨折的病因与跌倒造成的头部创伤有关，而新生儿的颅底骨折可能是由于分娩时颅骨创伤造成的（如果头部没有正确娩出）。

临床经验显示，这类骨折最常影响颞骨岩部（锥体）、嵴和突（茎突和乳突）；颅窝；蝶窦区域、枕骨大孔和枕骨髁。此类骨折可以是单独的，但创伤性脑损伤 (TBI) 通常会同时影响颅骨穹窿，即颅骨穹窿和颅底骨的骨折合并发生。参见颅骨结构[ 6 ]

几乎 10% 的颅底骨折（特别是枕骨髁）与颈椎（颅椎区上部两个椎骨）骨折有关。

需要区分闭合性 TBI 中的颅底闭合性骨折（此时覆盖骨折区域的皮肤未受损）和开放性 TBI 中的颅底开放性骨折（此时皮肤破裂且骨骼暴露）。

颅底骨折可能为粉碎性骨折——如果骨折碎成多个小块，且骨折断端向内（朝向脑膜和脑部）移位，则称为凹陷性骨折。没有移位的骨折则定义为颅底线性骨折。

当颅骨穹窿的裂缝延伸至颅底骨骼时，就会出现向颅底过渡的颅骨骨折。

颞骨的颅底骨折较为常见，因为颞骨的下部位于颅底内，鳞状部分构成颅顶的侧壁，其前后表面（与其他骨骼的部分一起）构成颅底内中、后颅窝。此外，颞骨是气垫骨，比颅骨的其他骨骼薄（额骨薄1.4倍，枕骨薄1.8倍），具有两个突起（茎突和乳头状突），并有多个管道、沟、沟和裂隙。阅读更多 - 颞骨骨折[ 7 ]

發病

众所周知，任何骨折的发病机制都是由显著的机械（高能量）冲击引起的，其中骨骼由于超出了骨组织（具有层状结晶层状结构）的生物力学性质（对施加的力（弹性）和强度）的极限而变形和破坏。

材料中的更多信息 -骨骼的结构和化学成分

症狀 颅底骨折

颅底骨折的早期症状取决于骨折部位和骨骼损伤的性质。无论如何，患者都会感到剧烈疼痛、头晕、失去意识；可能出现呕吐，并出现血压和心律不齐（心动过速或心动过缓）。

如果骨折影响颞骨的岩部（岩部），血液就会积聚在耳鼓腔内（鼓室积血），并且可能导致外耳道出血。

颅底骨折时脑膜部分破裂，会导致脑脊液从鼻腔或耳朵漏出，即出现液漏，这种情况在大多数情况下会在受伤后数小时内出现。 [ 8 ]

此外，此类骨折的特征性症状还包括耳后瘀斑——耳后皮内出血——颞骨乳突区域（巴特尔症状或体征），以及眼周——眶周瘀斑（又称“浣熊眼”）。颅中窝（即构成颅中窝的蝶骨和颞骨部分）骨折时，可观察到耳后区域瘀斑和耳漏（脑脊液从耳部漏出），其他表现包括面部中部感觉丧失、咽反射受损、耳鸣和传导性耳聋。

对于位于枕骨的后颅窝（fossa cranii posterior）和枕骨大孔骨折的患者，可观察到呕吐、鼻腔脑脊液漏、鼻出血和耳出血、Battle 征和眶周区域瘀斑。

眼部出血可能表明形成前颅窝（fossa cranii anterior）的颅底内表面骨骼发生骨折，还可能伴有嗅觉丧失、鼻出血、结膜下出血和角膜水肿、严重眼肌麻痹（眼球运动受损）以及上眼睑下垂。 [ 9 ]

並發症和後果

如果发生颅底骨折（单独骨折或伴有颅顶骨骨折），可能会出现严重的并发症，并可能造成不可逆转的后果。

由于细菌从鼻旁窦、鼻咽和耳道进入的可能性增加（因为在许多情况下，骨折会影响颞骨锥体、耳膜和耳道），因此颅底骨折可能并发脑膜炎。

很多时候，颈内动脉的完整性在该血管的海绵状部分被破坏，导致动静脉瘘的形成——动脉和硬脑膜海绵窦之间的直接颈动脉海绵窦吻合。

其后果包括：

• 气脑症（颅内气体积聚）；
• 伴随颅内高压发展的脑水肿;
• 骨碎片或硬膜下血肿（由蛛网膜下腔出血引起）压迫大脑；
• 颈动脉夹层、假性动脉瘤或血栓形成；
• 脑神经（动眼神经、面神经、前庭耳蜗神经）受损，导致轻瘫和瘫痪等神经系统表现；
• 脑昏迷。

診斷 颅底骨折

颅底和颅顶骨折的诊断主要基于临床，并按照与脑外伤诊断相同的算法进行，并必须评估损伤的严重程度。

进行抗菌治疗需要进行血液检查（一般检查、电解质和氧合水平）、以及脑脊液分析和细菌培养。

仪器诊断包括颅骨和颈椎的X射线、颅骨的CT扫描、脑部磁共振成像（MRI）和脑电图。

鑑別診斷

对于新生儿，鉴别诊断包括颅骨先天性发育不全、颅内出血（可能由于出生损伤引起）和脑膨出，可能伴有脑脊液漏。

治療 颅底骨折

在医疗队到达之前，如何在受伤现场进行急救（院前急救），以及需要做什么，在出版物《脑外伤急救》中有详细介绍[ 10 ]

受害者住院后，在重症监护室进行治疗，包括抗休克措施、止血、支持呼吸功能、稳定血压和心律（使用适当的药物）。[ 11 ]

为了缓解脑水肿，医生会注射利尿剂进行脱水治疗。为了防止感染进入脑膜后引发脑膜炎，医生会预防性地使用抗菌药物（尽管预防性使用抗生素的有效性长期以来一直受到质疑）。另请参阅——创伤性脑损伤的治疗

对于持续性脑脊液漏，以及合并血管损伤、颅内出血、脑组织碎裂、脑组织受压、脑神经严重损伤等情况，必须进行神经外科干预，即开颅手术。 [ 12 ]

颅底骨折需要多长时间才能愈合？愈合过程可能需要几个月（线性骨折愈合速度要快得多）。同时，骨折愈合所需的修复性再生速度可能取决于患者的个体特征及其生长发育情况。这涉及骨代谢、骨膜形成层成骨细胞的再生活性以及破骨细胞对骨组织的破坏强度。[ 13 ]

颅底骨折后的康复治疗与脑外伤后的康复治疗类似，需要根据患者的神经系统、眼科和其他疾病的性质，制定个性化的康复计划。康复治疗包括物理治疗、运动疗法、按摩、言语治疗等，旨在恢复患者失去的功能并改善病情。[ 14 ]

預防

只有在道路使用者、运动者、工业领域和家中预防创伤性脑损伤，才能防止颅底骨折。

預測

对于颅底骨折患者，预后取决于骨折是否移位。单纯、无移位的骨折预后良好。然而，一般而言，大多数此类骨折患者会出现功能或神经系统问题。

大多数脑脊液漏会在 5 至 10 天内自行缓解，但有些可能会持续数月。不到 5% 的患者可能会出现脑膜炎，但风险会随着脑脊液漏持续时间的延长而增加。传导性听力损失通常会在 7 至 21 天内缓解。[ 15 ],[ 16 ]

颅底骨折（考虑到其严重程度）后存活率为 48-71%，而颅骨和颅底骨折后存活率不超过 55%。