酒精性肝硬化

慢性酒精中毒是50%肝硬化的病因。

10%-30%的肝硬化患者在开始酗酒10至20年后会患上这种疾病。

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症狀 酒精性肝硬化

酒精性肝硬化具有以下显著特征：

• 酒精性肝硬化早期常呈微结节性改变，肝活检组织学检查常有脂肪肝及急性酒精性肝炎的征象（肝细胞坏死、酒精性玻璃样变性、中性粒细胞浸润）。
• 后期出现大结节性肝硬化、混合性肝硬化，脂肪肝症状减轻；
• 与肝细胞功能不全的症状相比，门脉高压症状在临床表现中占主导地位；
• 肝硬化加重的基础通常是急性酒精性肝炎发作，而持续酗酒会使病情再次发作；
• 停止饮酒后，一般状况的改善以及临床和实验室缓解是非常典型的；
• 比病毒性肝硬化明显更早出现明显的蛋白质和维生素缺乏症状；
• 有慢性酒精中毒的全身表现（周围多发性神经病；肌肉萎缩；心血管系统损害伴有高动力综合征 - 心动过速，呼吸急促；慢性胰腺炎；面部充血伴有皮肤毛细血管扩张，尤其是在鼻腔区域等）。

经典的“酒精性肝硬化”呈微结节性。肝脏内无法检测到正常的区域结构，在3区也难以检测到静脉。结节形成通常缓慢，这显然是由于酒精抑制肝脏再生所致。肝脏可能积聚不同程度的脂肪；肝硬化患者可能出现急性酒精性肝炎。随着肝组织坏死和纤维化的持续存在，肝硬化可能从微结节性进展为大结节性，但这通常伴有脂肪变性的减少。在终末期，很难根据组织学图像确诊酒精性肝硬化的病因。

肝硬化可能在细胞周围纤维化（无明显细胞坏死和炎症）的背景下发展。在导致酒精性肝硬化形成的一系列事件中，第一个可见的变化可能是3区肌成纤维细胞增生和胶原沉积。

肝脏铁含量升高可能是由于铁吸收增加、饮料（尤其是葡萄酒）中的铁、溶血和门腔分流所致；然而，身体储存的铁含量仅适度增加。

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治療 酒精性肝硬化

肝硬化是不可逆的疾病，因此治疗应以纠正并发症为目标。这些并发症包括门静脉高压、脑病和腹水。药物代谢紊乱，尤其是镇静剂，需要格外谨慎。地西泮似乎是最安全的药物。

口服精制大豆、多不饱和脂肪酸以及含94-98%磷脂酰胆碱（易善复的主要活性成分）的卵磷脂提取物，可预防长期接触酒精的狒狒发生隔膜纤维化和肝硬化。其机制尚不清楚，但可能与刺激脂肪细胞胶原酶有关。

对于酗酒患者，门腔静脉分流术（包括经颈静脉肝内支架分流术）可减少静脉曲张出血，但30%的病例会出现肝性脑病，且生存率仅略有提高。对于酗酒患者，选择性脾肾分流术的疗效比不饮酒患者更差。一般而言，酗酒患者，尤其是持续饮酒的患者，对任何外科手术的耐受性都较差。

酒精性肝硬化的肝移植

在美国，每年有2万名酒精性肝病患者死于肝衰竭（终末期）。酒精性肝病患者肝移植的早期死亡率与其他肝病患者相同。选择移植患者非常困难。

酗酒者本身是肝硬化发展的罪魁祸首。肝移植后，患者可能再次饮酒，这会使免疫抑制治疗更加复杂。如果捐赠器官数量有限，酗酒者是否应该与其他患者竞争？选择肝移植的患者应具有稳定的精神状态和必要的社会经济条件，拥有术后可重返的工作，并且不应存在肝外（例如脑）酒精性病变。患者应戒酒至少6个月，这是移植后复发的最重要预后因素。患者应咨询精神科医生，签署“戒酒合同”，承诺戒酒并在手术前后接受康复治疗。随访时间越长，复发越严重。酒精性肝炎可能在“新”肝脏中迅速发展。在 23 名重新开始酗酒的肝移植接受者中，有 22 名在 177-711 天内肝活检发现酒精性肝炎，4 名患有肝硬化。

患者的选择至关重要。对于因病情尚好而被拒绝移植的患者，应进行随访，因为他们的病情随后可能会恶化。由于病情过重或精神状态不稳定而未接受移植的患者，其生存期明显短于接受移植的患者。对于急性酒精性肝炎患者，由于他们在手术前不太可能保持一段时间的清醒，因此很难证明肝移植的合理性，而对于依从治疗的晚期酒精性肝硬化患者则更是如此。在出现可靠的方法预测复发，尤其是预测可能复发的酒精中毒之前，不应为急性酒精性肝炎患者进行肝移植。这些问题的研究需要精心设计的对照试验。

酒精性肝病患者肝移植的选择标准

• 戒酒六个月
• 儿童组C
• 社会经济形势稳定
• 手术后患者将重返的工作
• 酒精不会对其他器官造成损害

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預測

酒精性肝硬化的预后比其他形式的肝硬化要好得多，并且很大程度上取决于患者能否克服酒精依赖。这又取决于家庭支持、经济资源和社会经济地位。在波士顿，研究人员对一大批患有酒精性肝硬化的工人进行了研究，他们中的许多人住在贫民窟。这组患者的平均生存时间为确诊后 33 个月，而非酒精性肝硬化患者为 16 个月。耶鲁大学的一项研究涉及来自较高社会经济群体的患者，他们患有并发腹水、黄疸和管饲呕吐的肝硬化。在超过 50% 的病例中，他们的生存时间超过 60 个月。如果患者继续饮酒，这个数字会下降到 40%，而如果他们停止饮酒，则会上升到 60%。在英国也获得了类似的数据。持续大量饮酒与生存率较低有关。

患有酒精性肝硬化的女性寿命比男性短。

肝活检结果是预测预后的最佳指标。3区纤维化和静脉周围硬化是极不利的预后特征。目前，此类改变只能通过适当的结缔组织染色的肝活检来检测。

在酒精性肝炎中，胆汁淤积的组织学征象是预后不良的征象。在急性酒精性肝炎幸存者中，肝活检显示肝细胞增殖因子、TGF-α和肝细胞生长因子含量更高。

一项研究发现，50% 的酒精性肝炎患者在 10 至 13 年后发展为肝硬化。另一项研究发现，23% 的酒精性肝病患者（未患肝硬化）平均在 8.1 年后发展为肝硬化。脂肪肝可能并非导致肝硬化的原因。

肝脏仅有纤维化和结节而无肝炎症状的患者的预后与通常没有肝硬化和肝炎的脂肪肝患者的预后相同。

独立的不良预后特征似乎包括脑病、低血清白蛋白、凝血酶原时间（PT）升高和低血红蛋白。持续性黄疸和氮质血症且昏迷前患者发生肝肾综合征的风险较高。

处于失代偿状态的患者病情改善缓慢。持续3个月或更长时间的明显黄疸和腹水提示预后不良。晚期患者戒酒并不能指望其影响预后。这种损害是不可逆的。肝硬化、酒精性肝炎及其合并症患者的死亡率最高，且在观察的第一年达到最高。

肝活检中检测到巨型线粒体表明疾病“轻微”且存活率较高。

酒精性肝炎患者通常在住院最初几周内症状恶化。炎症消退可能需要1-6个月，20%-50%的患者会死亡。PV显著升高且对肌肉注射维生素K无反应，且血清胆红素水平超过340 μmol（20 mg%）的患者预后尤其不良。即使戒酒，酒精性肝炎的消退速度也很慢。

退伍军人事务医院开展的一项多中心研究表明，酒精性肝炎和肝硬化患者的预后最差。生存的预后因素包括年龄、饮酒量、AST/ALT比值以及基于形态学和临床表现的疾病严重程度。入院前不久禁食的营养不良患者的死亡率较高。血清胆红素和PT被用于确定评估酒精性肝炎预后的判别函数。

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