急性肾小管间质性肾炎

小管间质性肾炎并不常见，但由于急性肾衰竭临床症状相对不具特异性，因此该疾病常常无法确诊。

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原因 急性肾小管间质性肾炎

急性肾小管间质性肾炎的特征是肾间质结构发生显著炎症改变，主要由淋巴细胞（占所有细胞的80%）和多形核白细胞浸润，较少见肉芽肿。肾小管上皮可见水肿、细胞营养不良和坏死灶。免疫组化检查通常未发现间质内免疫球蛋白沉积。

详细的病史有助于我们确定急性小管间质性肾炎的病因。超过60%的患者因药物使用而发病。目前，感染因素对急性小管间质性肾炎的发病率正在下降。

团体	最常见的原因
药物	抗菌药物 青霉素衍生物、头孢菌素、磺胺类药物、利福平、环丙沙星、红霉素、万古霉素 非甾体类抗炎药 利尿剂 噻嗪类、呋塞米、氨苯蝶啶、阿昔洛韦、别嘌呤醇、卡托普利、氯贝丁酯、非诺贝特、H2受体阻滞剂、奥美拉唑、干扰素α、吩噻嗪衍生物、华法林 其他
感染	细菌：链球菌、布鲁氏菌病、军团菌病、支原体、梅毒、结核病、立克次体病 病毒：由巨细胞病毒、EB病毒、汉坦病毒、细小病毒B19、HIV引起 寄生虫感染：弓形虫病、利什曼病
系统性疾病	结节病、系统性红斑狼疮、干燥症和干燥综合征
各种各样的	特发性 与单侧或双侧葡萄膜炎有关

急性小管间质性肾炎是目前大多数药物引起的反应性反应，但许多病例可归因于难以预测的个体不耐受性。某些类型的药物（抗菌药物、非甾体抗炎药）尤其容易引发急性小管间质性肾炎。

非甾体抗炎药 (NSAID) 引起的急性肾小管间质性肾炎通常在持续用药数年后发生。高危人群主要为老年患者。蛋白尿（常达到肾病级别）的发生机制尚不完全清楚；最有可能的机制是直接损害肾小球结构。

感染和寄生虫侵袭是儿童急性肾小管间质性肾炎的主要病因，但在成人中，其发病率显著降低。感染性急性肾小管间质性肾炎常发生于脓毒症状态，有时间质内会形成微脓肿。HIV感染者、老年人、糖尿病患者以及接受细胞抑制剂或免疫抑制剂治疗的患者是急性感染性肾小管间质性肾炎的高危人群。

急性小管间质性肾炎见于全身性疾病：干燥病和综合征、系统性红斑狼疮，尤其常见于结节病。

急性小管间质性肾炎的一种特殊类型，有时会伴有肾功能极快的恶化，其特征是胆固醇晶体从位于腹主动脉或肾动脉的动脉粥样硬化斑块脂质核心的碎屑中分离出来，从而栓塞肾内动脉。当动脉粥样硬化斑块纤维帽的完整性在血管内介入治疗（包括血管造影介入治疗）过程中受到破坏，以及创伤和抗凝剂过量时，胆固醇晶体就会释放到血液中。

如果急性肾小管间质性肾炎的病因不明，则称为特发性肾小管间质性肾炎。特发性肾小管间质性肾炎的一种特殊类型与急性葡萄膜炎（单侧或双侧）相关。该病最常发生在青春期女孩和年轻女性身上。

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症狀 急性肾小管间质性肾炎

急性小管间质性肾炎的症状包括急性肾衰竭的体征（主要是尿少和无尿）和非特异性症状 - 发烧。

药物性急性小管间质性肾炎

对于药物性急性小管间质性肾炎病因的诊断，检测所谓的过敏三联征具有重要意义：

• 发烧；
• 斑丘疹；
• 关节痛。

药物性急性小管间质性肾炎的症状取决于造成肾脏损害的药物。

与使用β-内酰胺类抗生素（尤其是甲氧西林，目前已基本停用）相关的急性小管间质性肾炎，其特征是药物过敏三联征和肾功能迅速恶化的征象。约1/3患者需要血液透析。

急性小管间质性肾炎的药物病因，特别是在已经发生急性肾衰竭的情况下，通过在疾病发作前服用药物（通常持续很长时间）并排除其他肾脏损害的原因来证实。

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系统性疾病中的急性小管间质性肾炎

结节病患者中，肾小管间质中存在大量结节性肉芽肿，可发展为急性肾衰竭。这种肾脏损害类型通常伴有明显的疾病临床活动性。

肾内动脉胆固醇栓塞被认为是缺血性肾病的一种特殊类型。除了显著的肾内血流动力学紊乱外，胆固醇栓子还会导致急性肾小管间质性肾炎，其特征是炎性浸润中嗜酸性粒细胞增多。少尿或无尿、血压显著升高以及腰部疼痛是其特征性症状。除肾动脉外，下肢动脉（以典型的缺血性疼痛为特征）、肠道和胰腺动脉（分别为“腹蟾”和急性胰腺炎的症状）以及皮肤也常成为胆固醇栓子的靶点。皮肤动脉胆固醇栓塞伴有网状青斑和营养性溃疡的形成。在大多数情况下，因大量胆固醇晶体栓塞而引起的肾衰竭实际上是不可逆的。

与使用含马兜铃酸的中草药有关的肾小管间质损害最典型的临床症状是不同程度的肾衰竭。

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特发性急性小管间质性肾炎

临床表现为口渴、多尿，逐渐出现肾功能减退的体征，以及发烧、体重下降。前葡萄膜炎通常先于肾脏损害体征出现或同时发生。

診斷 急性肾小管间质性肾炎

急性小管间质性肾炎的实验室诊断

蛋白尿值得关注；其值通常不超过1-2克/天。肾病水平的蛋白尿提示急性肾小管间质性肾炎与服用非甾体抗炎药有关。急性肾小管间质性肾炎的特征是高肌酐血症、高钾血症、C反应蛋白浓度升高，有时还会出现血沉增快。

药物性肾小管间质性肾炎以及胆固醇结晶栓塞肾内动脉时，血液嗜酸粒细胞增多和嗜酸粒细胞尿是其特征性表现。尿液中常可见白细胞管型。栓塞时，血沉（ESR）和血液中C反应蛋白浓度也会出现升高。

β-内酰胺类抗生素引起的急性药物性肾小管间质性肾炎的典型症状是血尿，这在其他病因引起的肾损害中极为罕见。此外，还可检测到肝酶血清活性升高；常伴有明显的嗜酸性粒细胞增多。

特发性急性小管间质性肾炎的特征是血沉增加、高丙种球蛋白血症和血液嗜酸性粒细胞增多。

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急性小管间质性肾炎的仪器诊断

超声检查显示肾脏大小正常或增大。肾皮质超声信号强度增强提示间质炎症严重程度。腹部CT扫描无法提供更多信息。

皮肤活检可以确诊胆固醇晶体栓塞。

治療 急性肾小管间质性肾炎

急性肾小管间质性肾炎的治疗主要包括解决潜在病因，例如停药或治疗感染。对于药物性急性肾小管间质性肾炎，使用糖皮质激素的合理性尚未得到证实。如果停药后肾衰竭持续超过7天，则可考虑使用糖皮质激素。建议短期使用大剂量泼尼松龙。

预防急性小管间质性肾炎仅能通过药物途径实现。对于高危人群（尤其是老年人），应谨慎使用可能引发该病的药物。老年患者不宜长期服用此类药物，尤其是大剂量服用。