腹主动脉瘤

腹主动脉瘤约占主动脉瘤的四分之三，影响0.5-3.2％的人口。男性的发病率是女性的3倍。

腹主动脉瘤通常始于肾动脉起始部以下，但也可能累及肾动脉开口；约50%累及髂动脉。一般而言，主动脉直径> 3 cm提示为腹主动脉瘤。大多数腹主动脉瘤呈梭形，部分呈囊状。许多动脉瘤可能含有层状血栓。腹主动脉瘤累及主动脉全层，不会导致夹层分离，但胸主动脉夹层分离可能延伸至远端腹主动脉。

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腹主动脉瘤的病因

动脉壁薄弱的最常见原因通常是动脉粥样硬化。其他原因包括创伤、血管炎、中膜囊性坏死和术后吻合口失败。偶尔，梅毒和局部细菌或真菌感染（通常由败血症或感染性心内膜炎引起）会导致动脉壁薄弱并形成感染性（真菌性）动脉瘤。

吸烟是最重要的危险因素。其他因素包括高血压、高龄（发病高峰为70-80岁）、家族史（15-25%的病例有家族史）、白人血统和男性。

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腹主动脉瘤的症状

大多数腹主动脉瘤无症状。即使出现症状，也可能不具有特异性。随着腹主动脉瘤的扩大，它们会引起持续性、深部、内脏疼痛，并在腰骶部最为明显。患者可能会感觉到腹部搏动。快速扩大且易于破裂的动脉瘤通常会引起症状，但大多数动脉瘤生长缓慢且无症状。

在某些情况下，动脉瘤可能以搏动性肿块的形式被触及，具体取决于其大小和患者的体质。对于可触及搏动性肿块的患者，其动脉瘤大小>3 cm的概率约为40%（阳性预测值）。动脉瘤周围可能听到收缩期杂音。除非患者因腹主动脉瘤破裂立即死亡，否则处于这种急性情况下的患者通常会出现腹部或腰部疼痛、低血压和心动过速。患者可能有近期上腹部外伤史。

在无症状性腹主动脉瘤 (AAA) 中，偶尔可能出现并发症的症状（例如，器官血管栓塞或血栓形成引起的肢体疼痛）或潜在疾病的症状（例如，发热、不适、感染或血管炎引起的体重下降）。有时，大型AAA会导致弥漫性血管内凝血 (DIC)，这可能是因为大面积异常内皮细胞引发快速血栓形成并消耗凝血因子。

腹主动脉瘤的诊断

大多数腹主动脉瘤是在体检或腹部超声、CT或MRI检查中偶然诊断出来的。对于出现急性腹部或腰痛的老年患者，无论有无可触及的搏动性肿块，都应怀疑腹主动脉瘤。

如果症状和体格检查结果提示腹主动脉瘤，则应进行腹部超声或CT检查（通常是首选的影像学检查方式）。对于疑似动脉瘤破裂且血流动力学不稳定的患者，超声检查可在床边快速诊断，但肠道气体和腹胀可能会降低其准确性。为准备可能的手术，应进行实验室检查，包括全血细胞计数、电解质、血尿素氮、肌酐、凝血功能、血型鉴定和交叉配血。

如果未怀疑动脉瘤破裂，CT血管造影(CTA) 或磁共振血管造影(MRA) 可以更准确地描述动脉瘤的大小和解剖结构。如果动脉瘤壁上存在血栓，CTA 可能会低估其真实大小。在这种情况下，非造影 CT 可以提供更准确的评估。如果怀疑肾动脉或髂动脉受累，或考虑进行血管内支架植入术（血管内移植），则主动脉造影必不可少。

腹部普通X线摄影既不敏感也不特异，但如果用于其他目的，则可能出现主动脉和动脉瘤壁的钙化。如果怀疑是细菌性动脉瘤，则需进行细菌学检查，获取细菌和真菌血培养物。

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腹主动脉瘤的治疗

有些腹主动脉瘤以恒定速度（每年2-3毫米）逐渐生长，有些则突飞猛进，约20%的动脉瘤由于未知原因会无限期地维持恒定大小。是否需要治疗与动脉瘤的大小有关，而动脉瘤的大小又与破裂风险相关。

腹主动脉瘤大小和破裂风险*

脱落细胞直径，厘米	破裂风险，%/年
<4	0
4-4.9	1
5-5.9*	5-10
6-6.9	10-20
7-7.9	20-40
>8	30-50

* 对于直径 > 5.0-5.5 cm 的动脉瘤，手术治疗被认为是首选方法。

腹主动脉瘤破裂是立即手术干预的指征。如果不治疗，死亡率接近100%。如果治疗，死亡率约为50%。死亡率如此之高是因为许多患者同时伴有冠状动脉血栓形成、脑血管和外周动脉粥样硬化。发生出血性休克的患者需要恢复循环液体量并输血，但平均动脉压不应升高超过70-80毫米汞柱，因为这可能会增加出血。术前控制高血压至关重要。

除非有其他病理情况禁忌，5-5.5 cm 以上的动脉瘤（每年破裂风险超过 5-10%）均应接受手术治疗。其他手术治疗指征包括：无论大小，动脉瘤增大 0.5 cm 以上且持续 6 个月、慢性腹痛、血栓栓塞并发症、或髂动脉或股动脉瘤引起下肢缺血。治疗前需评估冠状动脉状况（以排除缺血性心脏病），因为许多腹主动脉瘤患者已患有全身动脉粥样硬化，而手术干预会增加发生心血管并发症的高风险。针对缺血性心脏病的适当药物治疗或血运重建对于降低腹主动脉瘤治疗的发病率和死亡率至关重要。

手术治疗包括用人工血管替换腹主动脉的动脉瘤部分。如果累及髂动脉，则人工血管必须足够大才能覆盖髂动脉。如果动脉瘤延伸至肾动脉以上，则必须将这些动脉重新植入人工血管中，或进行旁路移植。

经股动脉将内置假体置入动脉瘤腔内是一种创伤性较小的替代治疗方法，适用于手术并发症风险较高的情况。该手术可将动脉瘤从体循环中移除，并降低破裂风险。动脉瘤最终会因血栓性肿块闭合，50% 的动脉瘤直径会缩小。短期效果良好，但长期效果尚不清楚。并发症包括扭结、血栓形成、内置假体移位以及置入内置假体后动脉瘤腔内形成持续血流。因此，与传统移植术后相比，置入内置假体后应更密切地随访患者（并更频繁地进行检查）。如果没有并发症，建议在术后 1 个月、6 个月、12 个月以及之后每年进行影像学检查。复杂的解剖特征（例如肾动脉下方的短动脉瘤颈、严重的动脉曲折）使得 30%-50% 的患者无法植入内置假体。

修复小于5厘米的动脉瘤似乎并不能提高生存率。此类动脉瘤应在6至12个月后进行超声或CT随访，直至其增大到可以修复的程度。对于偶然发现的无症状动脉瘤，随访时长尚不明确。控制动脉粥样硬化危险因素，尤其是戒烟和使用抗高血压药物，至关重要。如果小型或中型动脉瘤直径大于5.5厘米，且术前并发症风险低于估计的破裂风险，则有手术修复的指征。应与患者详细讨论破裂风险与术前并发症风险的比较。

细菌性动脉瘤的治疗包括针对病原微生物的积极抗菌治疗以及随后的动脉瘤切除。早期诊断和治疗可改善疗效。