脑动脉瘤和脑动静脉畸形手术

动脉瘤的外科治疗

动脉瘤的外科治疗有两种根本不同的方法：

1. 传统的颅内入路技术是隔离动脉瘤，并通过夹闭瘤颈或强行闭塞动脉瘤携带动脉（诱捕）将动脉瘤从正常血流中隔离出来。在极少数极其复杂的情况下，可使用肌肉或特殊合成材料（例如 Surgigel、Tachocomb）包裹动脉瘤囊。
2. 血管内治疗，其本质是在X射线图像的控制下，进行所有旨在关闭血管内动脉瘤的操作。通过插入可拆卸球囊导管或特殊微螺旋（弹簧圈）可实现动脉瘤的永久性闭塞。

颅内动脉瘤隔绝术在技术上较为复杂，对患者创伤较大，但在可靠性方面占据领先地位。

手术包括骨成形术开颅，大面积打开脑底池并抽吸脑脊液，从而减少脑体积并改善进入脑底动脉的途径。使用手术显微镜和显微外科设备，首先分离载体动脉，然后分离一到两条传出动脉。这样做是为了在术中动脉瘤破裂时使用临时夹。主要阶段是分离动脉瘤颈。除了巨大的动脉瘤外，通常不切除动脉瘤体。只需在动脉瘤颈部使用一个夹子，可靠地将其与血流断开即可。S. Drake 和 M. Yasargil 于 20 世纪 70 年代开发的自压缩可拆卸弹簧夹在世界各地使用。

颅内手术可分为重建手术和解构手术。所有外科医生都致力于进行重建手术，以便在保留所有入球动脉和出球动脉的同时关闭动脉瘤。如果由于动脉瘤囊的解剖位置和形状的特殊性而无法重建性地关闭，则会进行圈闭术，即将动脉瘤连同其承载动脉一起关闭。这种手术通常会导致脑梗死，并导致患者出现严重的神经功能障碍。有时，在这种情况下，神经外科医生并不会关闭动脉，而是用肌肉或特殊的合成材料包裹动脉瘤，以便从外部加固瘤壁，防止异物进入而导致纤维化。

血管内手术是将可拆卸的球囊导管经颈总动脉（颈动脉盆腔动脉瘤）或股动脉（椎基底动脉盆腔动脉瘤）插入动脉瘤腔进行的。由 FA Serbinenko 设计的特殊球囊导管用于将动脉瘤从血流中排除。在 X 射线控制下，将球囊插入动脉瘤腔，并填充快速硬化的硅胶块。注入的硅胶量必须与动脉瘤内腔的体积完全匹配。超过此体积可能导致动脉瘤囊破裂。注射量较小无法确保可靠地封堵动脉瘤。在某些情况下，无法在保持动脉通畅的情况下用球囊排除动脉瘤。在这种情况下，必须牺牲载体动脉，将其与动脉瘤一起排除。在关闭动脉瘤之前，会先将生理盐水注入球囊进行试封堵。如果神经功能缺损在25-30分钟内没有恶化，则将球囊内填充硅胶，并将其永久留在载瘤动脉的腔内，将其与动脉瘤一起关闭。在过去十年中，可分离微螺旋已在大多数诊所取代了球囊。最先进的新技术产品是电解可分离铂金微螺旋。截至2000年8月，全球已有超过6万名患者使用这种方法进行了手术。使用螺旋进行重建手术的概率显著高于使用球囊，且术中动脉瘤破裂的概率低于使用球囊。

综合评估两种方法，需要注意的是，颅内手术是迄今为止最主要的方法。颅内手术更可靠、更可控，因此大多数手术都应采用颅内手术。只有那些直接切除会造成严重脑损伤的动脉瘤才应接受血管内手术。

动静脉畸形摘除术的手术技术特点

动静脉畸形摘除术是神经外科最复杂的手术之一。它不仅需要外科医生高超的外科手术技巧和精良的手术室设备（显微镜、显微仪器），还需要外科医生了解摘除术的特点。动静脉畸形不能像肿瘤一样治疗，也不能分段切除，必须准确区分入路动脉和引流静脉，并能够准确分离、凝固和穿过它们。术中动静脉畸形血管出血可能会让未经培训的外科医生感到困惑，任何恐慌都可能导致严重后果，甚至死亡。因此，准备进行这种复杂手术的外科医生需要了解其所有特点、可能出现的并发症以及应对方法。

首要条件是，在进行手术之前，必须充分了解畸形的大小、位置以及所有血供来源。一旦出现失误，外科医生在手术过程中难免会撞到动静脉畸形 (AVM) 的壁，造成损伤。钻孔窗口不足会大大增加外科医生的操作难度，并导致手术无创伤。钻孔窗口应为动静脉畸形 (AVM) 最大尺寸的 1.5-2 倍。

用弧形切口打开硬脑膜，切口应与 AVM 的四边接壤，并超出其 1.5-2 厘米。如果 AVM 位于凸面，务必避免损伤引流静脉，因为这些静脉通常会透过变薄的硬脑膜显露出来。翻回硬脑膜也是一个重要且负责任的步骤。一方面，硬脑膜可以与 AVM 的引流静脉和血管连接；另一方面，硬脑膜的血管可以参与 AVM 的血液供应。此步骤应借助光学仪器进行，如果无法轻易将硬脑膜与 AVM 血管分离，则应通过接壤切口将其切除并保留。

正确评估畸形的边界至关重要，并应电凝并沿着预期边界上方的周边解剖蛛网膜和软脑膜。保留引流静脉。主要供血动脉位于蛛网膜下池或沟内深处，因此可以在最小创伤的情况下将其分离。

确定血供来源时，必须区分主要和次要来源。应在主要血供来源附近隔离动静脉畸形，但不应损伤或切断引流静脉。动静脉畸形 (AVM) 的流入和流出血液之间存在一定的平衡，血流出的任何轻微阻塞都必然会导致 AVM 体积急剧增大，静脉血管过度拉伸，甚至多条静脉血管同时破裂。如果损伤的不是浅表血管，而是脑内血管，血液就会涌入脑部和蛛网膜下腔，导致脑组织急剧脱垂。为了避免这种情况，您应该了解以下规则：

1. AVM 和入球动脉与主要引流静脉保持一定距离。
2. 如果入路动脉和引流静脉彼此靠近，则使用显微技术将引流静脉隔离并用棉条隔开。
3. 如果在拔除过程中静脉壁受损，出现严重出血，则不能楔入或电凝，需要将浸过过氧化氢的棉条敷在破裂处，并用压舌板按压，使出血减少，但维持静脉血流。
4. 凝固或夹闭静脉会减少血液流出，并导致上述并发症，因此最好等待更长时间，并在不切断静脉的情况下完全止血。即使一开始血液会渗过棉袄，也不要着急。通常情况下，5-10分钟后出血就会停止。使用止血海绵（例如“Spongostan”）进行止血效果更佳。
5. 在凝结入院动脉之前，必须确保它不是静脉，因为静脉也携带猩红色的血液。但是由于静脉壁比动脉壁薄，所以它的颜色也比动脉更红。有时，在显微镜下可以看到湍流的血流。动脉的颜色是暗淡的粉红色。在用弱电流凝结时，静脉壁容易收缩，而大动脉则难以凝结。但这不足以准确识别动脉和静脉。如有疑问，可以在可疑动脉上放置一个可拆卸的血管夹。如果没有反应，那么它就是动脉血管。如果就在你眼前，动静脉畸形 (AVM) 开始增大并且搏动增强，那么就夹住了静脉，应该立即取出血管夹。
6. 必须从各个方向隔离畸形，但首先要从血液供应源一侧开始。在这种情况下，用细吸力切除邻近畸形体部的脑组织，但要避免损伤其血管。沿途遇到的所有次级动脉和静脉均应依次电凝并穿过。此类血管可能有数十条。如果出血并非来自畸形体，而是来自直径达 1.5-2 毫米的入出血管，则应使用双极镊子电凝。
7. 随着主要供血动脉的关闭，畸形可能会缩小，颜色也会变深。然而，在动静脉畸形完全切除之前，手术不应停止，因为如果畸形壁受损，可能导致严重出血的次级动脉尚未关闭。
8. 切除动静脉畸形 (AVM) 时，外科医生可能会忽略脑组织中与其相关的区域。如果流入这些区域的动脉血流保留，但流出受损，这种情况尤其危险。在这种情况下，在切除动静脉畸形后，脑组织可能会立即开始“肿胀”，并从脑部伤口壁出血。出血源可能有几个。应使用棉条覆盖出血区域，用刮刀轻轻按压，并迅速开始在每个出血源周围用吸力抽吸脑组织，找到主要动脉后，将其电凝或夹闭。
9. 在缝合伤口前，必须确保止血可靠，为此麻醉师会人为地造成中度动脉高压。在低动脉压的情况下，缝合膜是不可能的。许多作者试图用脑动静脉畸形（AVM）切除术后脑部急性肿胀来解释，这是由于“放射源”的消除导致的脑部急性充血。这在主要入脑动脉长度超过8厘米的情况下尤其危险。然而，Yashargil坚信，急性“肿胀”只是AVM非根治性切除的结果。
10. 如果尽管采取了所有预防措施，仍然过早关闭了引流静脉，且动静脉畸形 (AVM) 体积增大，则应紧急将动脉压降至 70-80 毫米汞柱。这可以防止多处血管破裂，并方便找到供血动脉并依次关闭。
11. 如果发生多处动静脉畸形 (AVM) 血管破裂，请勿急于进行凝固，这只会增加出血。用浸过过氧化氢的棉条按压破裂处，并尽快寻找供血动脉并将其阻断。只有这样的策略才能挽救患者的生命。
12. 如果外科医生高估了自己的能力，并在手术过程中意识到自己无法进行彻底的根治术，则可以在以下情况下停止手术：
    • a) AVM 的流出未受阻碍；
    • b) 流向该处的动脉血流减少；
    • c) 即使在人工动脉高压的背景下，止血效果也是理想的。
13. 不应故意尝试部分切除动静脉畸形。
14. 进行手术时，务必考虑输血的可能性。动静脉畸形（AVM）越大，手术所需的血液就越多。
15. 失血量不超过1升时，可用血浆替代液进行补偿，但大量失血则需要输血。我们建议在术前1-2次从患者体内抽取200毫升血液，并在术中重新输注。这样在大多数情况下，无需供血即可完成手术。
16. 所有引流静脉的颜色变化（变为深樱桃色）可指示动静脉畸形摘除术的彻底性。保留至少一条鲜红色静脉则表明手术并非彻底性摘除术。

近年来，随着动静脉畸形的根治术，血管内栓塞术也逐渐被引入。为此，人们将各种血栓形成物质注入畸形血管。此前，这些物质是基于粘合剂——氰基丙烯酸酯的组合物。现在最有前景的是栓塞剂，它是低分子量线性聚氨酯在无水二甲基亚砜中的10%溶液。栓塞剂与血液接触后，会迅速形成具有原纤维弹性的血栓。在大多数情况下，动静脉畸形（AVM）可以部分排除（90-95%），这足以防止其再次破裂。血管内栓塞术最适用于基底神经节和脑桥动静脉畸形（AVM）患者，以及任何部位的巨大动静脉畸形（AVM）。在某些情况下，AVM的血管内栓塞术是其根治术前的第一步。这可以减少开放手术期间的失血量。

小型和中型畸形也可以用定向质子束凝固，但这种方法只能在配备直线加速器的诊所使用。因此，该方法尚未得到广泛应用。

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