假性动脉瘤

假性动脉瘤（假性动脉瘤，搏动性血肿，PA）是指动脉管腔与邻近结缔组织相通，形成一个充满血液的腔体。血肿腔不包含正常动脉壁的结构（中膜和外膜），这与真性动脉瘤不同。PA形成的机制是覆盖穿刺部位的血栓被吸收。[ 1 ]

真性动脉瘤和假性动脉瘤

真性动脉瘤和假性动脉瘤有很多共同之处——尤其是两种病理表现几乎完全相同。然而，真性动脉瘤是一种病理性血管扩张，呈梭形或囊状。假性动脉瘤是血管受损后血液渗漏的结果。在大多数情况下，患者的假性动脉瘤病史提示存在导管插入、侵入性血管操作、创伤、局部炎症或肿瘤等可能损伤动脉壁的情况。

因此，两种病理之间的主要区别如下：

1. 真性动脉瘤是血管腔的扩张，而假性动脉瘤是受影响动脉外的血液积聚。
2. 在这两种情况下，已经形成的病理病灶都有可能发生病理性扩张，但假性动脉瘤不会因这种扩张而破裂。
3. 真性动脉瘤的死亡率远高于假性动脉瘤。

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流行病學

假性动脉瘤最典型的部位是颈动脉、椎动脉（颅外和颅内）。一般而言，这种病变可影响任何动脉血管——从股动脉（进行冠状动脉导管插入术时）到腹腔血管网（胰腺炎时）。

在大多数患者中，外膜、较薄的外层血管膜和形成的出血灶会形成假性动脉瘤。

诊断性冠状动脉造影中，其发生率为0.1-0.2%，而PCI中则高达0.5-6.3%（平均1%）。出血灶的形成时间为14天至10年，但最常见的情况是病变在血管损伤后一个月内发生。

中老年男性更容易患病（比例约为6：4）。

原因 假性动脉瘤

在所有情况下，假性动脉瘤都是由于血管壁受到损伤（即来自外部或内部的创伤）造成的。

这种损伤可能发生在血管造影等医疗过程中，医生使用特殊导管将造影剂注入血管时。在这种情况下，疏忽大意可能会导致血管内损伤。

随着化脓性炎症过程的扩散，它们还会影响动脉血管：其管壁在与炎症区域接触的区域“融化”，血液流出，并形成出血部位。

同样，手术过程中以及外部冲击也可能对动脉造成微小损伤，这一点也不可否认。假性动脉瘤的形成通常是交通事故、严重挫伤和运动损伤的结果。

假动脉瘤也可以在真动脉瘤的背景下形成：血管壁变薄，出现微损伤，并因此形成出血部位。

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風險因素

形成假性动脉瘤的风险因素包括使用较大直径的引导器、联合使用抗血栓药物、较长的手术时间、进行股动脉穿刺的困难以及患者的解剖特征。

以下因素也容易导致假性动脉瘤的形成：

• 对血管进行外科手术干预、医疗导管插入术（使用导管进行动脉操作）；
• 钝性创伤——例如，交通事故、跌倒或直接打击、运动训练期间造成的瘀伤；
• 体内的感染和炎症过程；
• 高血压;
• 肿瘤过程；
• 不受控制或不合理地使用某些药物。

發病

出血是创伤或各种病理状态的结果。在主动病理过程中，血管内外受损，血液积聚导致附近组织、结构和器官受压。

假性动脉瘤的大小可能不一。高血压、长期使用影响凝血功能的药物以及肿瘤的进展都会对假性动脉瘤的发生发展产生不利影响。

脑内形成假性动脉瘤尤其危险。这种现象最常见的原因是颅脑外伤，它会引发一系列与脑功能相关的疾病。由于颅骨是坚固的骨骼结构，它无法伸展和改变体积。这会导致假性动脉瘤对脑区、脑脊液和脑血管网络产生过大的压力，从而严重加重患者的病理状况。

上述所有过程都是相互关联的。假性动脉瘤的进一步后果取决于血肿的体积、位置以及附近结构、器官和系统是否存在疾病。

症狀 假性动脉瘤

大多数假性动脉瘤患者的临床表现不明显，没有大量外部出血，因此可能长期未被发现。其主要症状是特征性杂音，会随着搏动而增强，只能通过听诊确诊。

例如，主动脉假性动脉瘤表现为：

1. 心动过速；
2. 头晕，呼吸困难；
3. 胸痛;
4. 短期意识模糊。

如果假性动脉瘤较小，可能没有任何症状。当出血部位开始压迫附近结构时，才会出现临床症状。

心室动脉瘤表现为：

• 呼吸困难，尤其是躺下时；
• 呼吸急促；
• 干咳且无法缓解；
• 皮肤发青；
• 腿部肿胀；
• 腹腔内积液。

股动脉假性动脉瘤可能会出现以下情况：

• 疼痛感，且随着身体活动而加剧；
• 有时 – 疼痛放射至腹股沟区域;
• 股动脉区域有搏动感；
• 腿部麻木；
• 肌肉痉挛性抽搐；
• 脚部皮肤呈蓝色。

早期症状很大程度上取决于假性动脉瘤的部位。然而，所有病例中最常见的症状是病变部位的搏动和疼痛。通常还会出现皮肤苍白和发绀。[ 13 ]

形式

假性动脉瘤在大多数情况下是创伤性的，并且可能影响不同类型的血管。根据不同情况，假性动脉瘤可分为动脉假性动脉瘤、静脉假性动脉瘤和动静脉混合性假性动脉瘤。此外，根据病变部位的不同，假性动脉瘤还可分为：

• 假主动脉瘤可发生在腹部（贯穿腹部下部）或胸部（位于胸部）。
• 股动脉假性动脉瘤可影响股三角内大腿上1/3区域内的任何血管部位。大腿中部的动脉被缝匠肌覆盖，下部动脉则在收肌管内运行。
• 心脏（心室）的假性动脉瘤是由于梗死心肌受损，心包粘连处形成空腔而形成的。左心室通常受到影响，其被周围心包包裹的壁会破裂。左心室假性动脉瘤通常位于其后表面（前间隔部分是真性动脉瘤的常见部位）。
• 下肢假性动脉瘤可位于髂动脉段、股腘动脉段或腘胫动脉段。常可见多发（多节段）病变，例如，腹股沟假性动脉瘤并非唯一病变，而是沿血管全长出现类似病灶。大多数情况下，病变位于腘窝：腘动脉假性动脉瘤是外周血管网中此类病变最常见的变体之一。腘动脉是从大腿小腿延伸至小腿的主要血管。

並發症和後果

假性动脉瘤的治疗结果取决于其大小、增大趋势以及是否及时就医。如果不及时治疗病理过程，可能会出现各种并发症，例如：

• 血肿部位破裂，随后组织出血；
• 病理病灶感染，发生感染和炎症过程并进一步扩散至邻近的血管壁；
• 与周围结构（组织、器官）形成瘘管；
• 血液积聚区域形成血栓，随后血凝块进入循环系统。

为了避免此类并发症，建议不要延迟就医或忽视医生的处方。

診斷 假性动脉瘤

大多数初期出现假性动脉瘤的患者会被转诊给治疗师或全科医生，而不是神经科医生或外科医生。如果医生根据患者的主诉和其他收集到的信息怀疑存在血管病变，则会将患者转诊给专科医生进行进一步诊断。

神经科医生根据症状评估神经系统状况（检查、检查反射活动）。然后开出实验室检查：

• 使用白细胞公式进行一般临床血液测试（评估造血系统和整个身体的一般状况）；
• 评估凝血酶原、纤维蛋白原、抗凝血酶III指标；
• 评估动脉粥样硬化致病系数（总胆固醇和高密度脂蛋白）、血脂指标以及动脉粥样硬化的主要标志物。

采血时间为清晨空腹采血，采血时需保持饮水。无需特殊准备。

仪器诊断学最常用于以下研究：

• 计算机断层扫描——可以可视化假性动脉瘤及其体积，并评估其对周围结构的影响。根据诊断结果，专家可以确定后续治疗的策略和体积。
• 磁共振成像——有助于详细检查所需的软组织区域，尤其是在计算机断层扫描效率低下时。
• 脑血管造影（脑动脉瘤的首选程序）、磁共振血管造影、CT血管造影（有助于进行脑血管的 3D 建模，评估病变相对于血管或骨结构的定位）。

鑑別診斷

真性动脉瘤和假性动脉瘤的主要区别特征是：

• 真性动脉瘤：
  • 可以在任何动脉中发展，包括主动脉、脑血管、冠状动脉和外周血管；
  • 由于动脉粥样硬化、感染和炎症过程等病理变化而发生；
  • 动脉瘤壁有三层，就像血管壁一样；
  • 动脉瘤的扩大伴随肌纤维的坏死。
• 假性动脉瘤：
  • 由于血管壁受损而出现缺陷；
  • 是位于容器附近的空腔；
  • 假动脉瘤扩大，因动脉管腔受压，引起组织坏死。

治療 假性动脉瘤

在假性动脉瘤发展的早期阶段，药物治疗可能就足够了。根据指征，可以考虑进行更彻底的手术治疗。

在非侵入性（非手术）方法中，超声引导压迫和凝血酶注射特别受欢迎。

超声引导下压迫术适用于小型假性动脉瘤患者。外科医生使用特殊的超声传感器，以10分钟为周期对患侧血管段进行压迫。可能需要多次此类操作才能达到预期的治疗效果。

注射凝血酶可以使假性动脉瘤内的血液凝结。该手术简单易行，并发症少。如果该治疗无效，或病变最初较大，医生会立即开具手术干预方案，而不是在保守治疗上浪费时间。

药物

药物治疗主要旨在消除现有症状，恢复身体重要功能。药物用于维持正常的血压指标：同时需要维持充足的血液循环，并防止假性动脉瘤体积增大。此外，药物还可以作用于凝血系统，预防和消除水肿，并采取措施增强血管壁。

血压不应突然降低：应逐渐降低直至达到年龄标准，然后维持在规定的范围内。这有助于降低持续出血的风险，并使血流恢复正常。

药物治疗是适当的：

1. 如果假动脉瘤体积较小，并且不会对附近结构施加显著压力；
2. 如果假性动脉瘤没有引起组织移位，也没有伴有明显的症状和神经系统疾病。

可使用以下药物（根据适应症）：

• 钙通道阻滞剂（尼莫地平，30-60毫克，每天六次，持续一周）限制钙离子进入细胞并减少细胞凋亡的激活。
• 抗低氧剂和抗氧化剂（Actovegin 1-2片，每日三次；Neurox肌肉注射；Cytoflavin 2片，每日两次，餐前半小时服用）可防止自由基的形成，恢复酶活性和抗氧化保护，改善糖酵解。服用这些药物有时会伴有头痛、头晕和震颤。
• NMDA 受体拮抗剂（美金刚，每日服用一次，并根据个人情况调整剂量）有助于改善脑假性动脉瘤的脑功能。
• 免疫炎症反应阻滞剂（Cycloferon，每天1次，每次450-600毫克，饭前半小时服用）可增加抗炎细胞因子的水平并防止粒细胞粘附。
• 细胞膜稳定剂（Asparkam 1-2 片，每日三次，对于患有胆囊炎和低血压的患者慎用）。

尼美舒利、双氯芬酸、吲哚美辛、布洛芬和酮咯酸被积极用作止痛药。

手术治疗

在大多数情况下，对假性动脉瘤进行手术干预是合理的，因为保守方法仅在病理发展的早期阶段更合适。

手术可采用开放式或封闭式（血管内）手术：具体选择取决于外科医生，并取决于术前诊断结果。开放式手术包括切除假性动脉瘤本身，随后根据需要进行血管修复或插管。封闭式手术则通过血管内切除病变部位。

手术结果取决于多种因素，包括患者的总体健康状况、临床表现的严重程度、假性动脉瘤的大小以及现有疾病的严重程度。冠状动脉假性动脉瘤手术矫正后的死亡率约为25%。

預防

预防假性动脉瘤形成的常规方法是最大限度地排除诱发因素。医生建议：

1. 避免受伤和可能的血管损伤；
2. 控制血压；
3. 戒掉不良习惯（尤其是吸烟）；
4. 学会成功克服压力状况；
5. 多到空气清新的地方散步，避免缺乏运动和过度劳累。

健康的生活方式对任何年龄段的人来说都至关重要。同时，如果您已经患有任何疾病，也应该密切关注自身健康。遗憾的是，许多患者虽然知道自己有病，却忽视了去看心脏病专家、内分泌科医生或治疗师，无法控制血压、胆固醇和血糖水平。然而，不仅要积极健康的生活方式、合理饮食，还要遵医嘱服用药物来维持健康。

預測

对于直径小于30毫米且无动脉瘤动态增加的慢性无症状假性动脉瘤患者，应采用保守治疗。一些统计数据显示，在四年多的药物治疗观察中，十例患者中仅有一例死亡，三例发展为缺血性中风。

现代治疗假性动脉瘤的方法在大多数情况下都取得了良好的效果。疗程结束后，患者应在主治医生的监督下继续治疗一段时间。为了预防血栓栓塞并发症，医生建议患者长期服用抗凝剂。

然而，治疗假性动脉瘤最优选的方法是手术。尤其推荐用于两条或两条以上动脉受损以及冠状动脉受损的患者。

长期预后取决于血池的大小。大量研究证明，如果存在较大的假性动脉瘤，则患者出现其他动脉瘤灶的可能性很高。因此，如果假性动脉瘤的直径达到或超过20毫米，则复发的可能性更大。血小板减少症是另一个可能导致复发的因素。

文学

• Shlyakhto，EV 心脏病学：国家指南/由 EV Shlyakhto 编辑。 - 第二版，修订和扩大。 - 莫斯科：GEOTAR-Media，2021
• 赫斯特心脏病学。第1、2、3卷。2023年