动脉瘤治疗

动脉瘤破裂的治疗取决于患者入院时的病情严重程度，并取决于主要致病机制的受累程度。这一系列措施的关键在于进行外科手术，将动脉瘤从血流中隔离出来，防止其再次破裂（包裹动脉瘤时无法完全满足这一要求——再次破裂的可能性会持续长达2-3周——这是动脉瘤胶原“外部框架”形成的时期，取决于包裹材料）。

动脉瘤性蛛网膜下腔出血分为几个阶段：急性期（出血后3天）、急性期（出血后两周内）、亚急性期（出血后2-4周）和“冷期”（出血后一个月以上）。每个阶段都有各自的发病特点，治疗策略也随之改变。

• 因此，急性期的特点是血管痉挛尚未明显，脑水肿程度适中。因此，该阶段有利于手术。这仅适用于脑出血严重程度为I、II、III级的患者。IV-V级患者仅在脑内血肿较大（超过60毫升）且出现急性闭塞性脑积水症状（需进行脑室引流）时才可接受手术。其他患者需接受积极的保守治疗，直至从昏迷状态中恢复，动脉病变和脑水肿完全消退。
• 急性期的特点是动脉病变、缺血和脑水肿的严重程度不断加重。所有患者均应接受保守治疗。除非出现反复破裂且出现生命体征，否则禁止手术干预。然而，此类手术后的死亡率超过50%。进行性脑脊液高血压综合征的治疗策略与前期类似。
• 亚急性期始于两周后，其特征是脑所有重要功能恢复正常，动脉病变和水肿消退，脑脊液循环恢复。在此期间，对于脑神经损伤严重程度为I、II、III级的患者，以及IV和V期的患者，如果意识已恢复，血流动力学已稳定，经颅多普勒数据显示动脉病变已消退，则可以进行手术治疗。然而，由于所有脑功能尚未完全恢复正常，因此此时并非手术的最佳时机。但统计数据显示，动脉瘤反复破裂最常发生在这些时期。因此，应争取在“冷却期”后进行手术，以防止再次破裂。毫无疑问，破裂后一个月内手术条件最为有利。但更重要的是挽救那些在一个月内再次破裂的患者，这类患者约占所有动脉瘤破裂病例的 60%。

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动脉瘤的紧急护理和保守治疗

蛛网膜下腔出血患者应转运至专科或神经内科（若无专科医院），以便进行充分的诊断，并结合患者病情动态评估的客观数据，合理选择治疗方案。在血压稳定、头痛和脑膜症状消退（针对HN分级I、I、III级患者）、生命体征恢复正常以及昏迷状态恢复（针对HN分级IV-V级患者）的情况下，可以延迟转运。

SAH 的治疗策略将结合该疾病的致病机制进行考虑。

缩窄性狭窄性动脉病的治疗包括以下内容：

• 对血管外血液溶解产物及其代谢产物的影响；
• 在动脉病发展的情况下维持足够的区域脑血流量；
• 对现有脑缺血进行神经保护干预。

任何针对动脉瘤性蛛网膜下腔出血 (SAH) 的外科手术干预都伴有蛛网膜下腔的消毒，必要时还伴有脑室的消毒，以便排出血凝块，血凝块是氧合血红蛋白和其他生物活性物质的来源，这些物质可激活 I 型和 II 型环氧合酶 (COX-1、COX-2)，从而引发花生四烯酸的代谢，形成前列腺素、血栓素和前列环素。

非甾体类抗炎药可拮抗该过程（例如：吲哚美辛，动脉瘤破裂后静脉推注50毫克/20分钟，随后以30毫克/小时的速度给药，持续3天；纳洛芬75-300毫克/天；阿司匹林及其注射剂乙酰利辛0.5-3.0克/天）。非肠道给药结束后，继续口服给药：莫伐他汀7.5-30毫克/天，美舒利（尼美舒利）200-400毫克/天，持续1个月。如果患者患有消化性溃疡或正在发展为急性胃肠道溃疡，则应谨慎使用；优先选择选择性COX-2抑制剂（西乐葆、莫伐他汀、美舒利），在某些情况下，可采用直肠给药。

鉴于血浆和脑脊液蛋白酶活性较高，建议使用非特异性抑制剂（例如，每日最高剂量50,000单位的康力卡、等效剂量的曲西洛尔、戈多克斯）。氨基己酸和氨甲环酸曾作为血栓溶解抑制剂用于治疗蛛网膜下腔出血 (SAH)，也具有类似的特性。然而，尽管尝试通过辅助肝素治疗来纠正高凝状态，但由于在高凝状态下发生继发性缺血性疾病的风险较高，目前这些药物的使用受到极大限制。

ZN疗法（高血压、高血容量、高水合）是蛛网膜下腔出血（SAH）动脉病治疗的必要原则，尤其适用于临床动脉病和迟发性缺血性缺损的发生发展。高血压维持在收缩压160-180毫米汞柱，舒张压80-100毫米汞柱（比初始血压升高20-100毫米汞柱）。通过使用血管加压药（多巴胺）、糖皮质激素、副交感神经阻滞剂（非选择性抗胆碱能药物 - 硫酸阿托品等）来控制动脉高血压。高血容量和血液稀释必须伴随改善血液流变性的措施（白蛋白10-20%，天然血浆，血流变性葡萄糖200-400毫升/天）。每日给药总量为50-60 ml/kg，并监测血细胞比容（最高可达0.40）。每日可给予500 ml 5%葡萄糖溶液。不建议使用高渗葡萄糖溶液，因为高渗葡萄糖溶液可能引发高血糖，进而导致脑组织酸中毒，加重缺血性损伤。

建议使用中等治疗剂量的普通肝素（每72天最多10,000单位），该药物具有抗血小板活性。此外，它还能中和凝血酶，减弱其对前列腺素合成的刺激作用，并保护所用吲哚美辛免于凝血酶失活。更优选使用低分子肝素（速避凝血素 - 脐周皮下注射0.6-0.9毫升，每日两次，持续14-18天）。己酮可可碱可用于预防红细胞血栓形成，剂量为400-1200毫克/天，静脉注射，分2-3次给药。

该疗法最适合术后排除AA后再进行。否则，该疗法会显著增加复发性出血的风险。因此，建议避免控制性高血压，仅在缺血性损伤的临床表现加重时才使用。直接抗凝剂也应采取类似的策略。AN治疗的并发症包括心肌梗死和肺水肿。因此，需要进行心电图和中心静脉压监测。

就对发展中的动脉病的肌源性成分的影响而言，根据动态血管造影监测，在减轻动脉管腔狭窄程度方面最有效的药物是二氢吡啶类Ca2+电位依赖性通道阻滞剂尼卡地平（动脉瘤破裂后，静脉注射0.075 mg/kg/小时，持续14天）。其并发症包括肺水肿和高氮血症（应监测相关参数）。

一种前景光明的药物是一种与降钙素基因相关的肽，它具有在晚期动脉病阶段实现的血管扩张特性。其缓释片剂型目前正在进行临床试验。

在出血急性期，当动脉狭窄仅由肌源性机制和肾上腺素刺激引起时，应使用肾上腺素阻滞剂（美托洛尔 200 毫克/天静脉注射，拉贝洛尔 5-25 毫克推注，随后每日剂量 10-15 毫克，普萘洛尔）和利多卡因。

动脉病治疗的第三个环节是神经保护措施。

另一种具有Ca2+阻断活性的二氢吡啶衍生物是尼莫地平（nimotop）。该药物不影响动脉管腔狭窄的程度，但阻断神经细胞的Ca2 ^{+电位依赖性通道，减少Ca2+}进入细胞外和从细胞质中释放的量（静脉滴注给药，前2小时1毫克/小时，然后2毫克/小时，持续5-7天，随后转为口服给药，每次2片，每日6次-7-10天，最多20天），必须考虑到药物明显的降压作用，确定所控制高血压的药理拮抗作用。

糖皮质激素具有显著的剂量依赖性抑制脂质过氧化物酶活性，并能限制自由基的形成。尤其推荐在术中使用1毫克/毫升的甲基泼尼松龙生理溶液冲洗蛛网膜下腔池，随后每日通过导管向蛛网膜下腔池内注入5毫升该溶液，持续14天。每日每公斤体重最高20-30毫克的肠外给药可达到预期效果，但超过剂量会导致抗氧化作用的消除，甚至产生相反的结果。

首选药物是地塞米松，剂量高达 16-20 毫克/天，持续 7-14 天。

^{糖皮质激素与Ca 2+}通道阻滞剂联合应用的方案如下：UN - 地尔硫卓 (O) 5 mcg/kg/min，静脉注射，持续2周；5% 葡萄糖 (O) 500 ml/天；氢化可的松 (H) - 出血后第一天给予1600 mg，随后逐渐减少剂量。此类疗法在某些情况下的并发症是出现房室传导阻滞，但随着地尔硫卓剂量的减少，房室传导阻滞会自行消退。

目前，旨在抑制脂质过氧化（LPO）过程活性的抗氧化疗法的重点已从皮质类固醇转向21-氨基类固醇（分子中非糖皮质激素部分的第21位羟基被氨基取代，抗氧化活性显著增强——羟基和过氧化物自由基的结合）——甲磺酸替拉扎酯。在III期临床试验中，该药物与尼莫地平联合使用时表现出相当高的疗效，尤其是在男性患者中。

继发性缺血期间缺乏的内源性抗氧化剂是超氧化物歧化酶（SOD）（药物聚乙二醇结合的SOD Dismutek已通过III期临床试验），生育酚（α-生育酚，β-胡萝卜素 - 它们的有效性仅在预防性使用时观察到，因为主动预防脂质过氧化与缺血时细胞膜上α-生育酚的浓度直接相关 - 肌肉注射或口服高达800-1000毫克/天）。中和自由基的羟基供体是抗坏血酸（维生素C - 高达2000毫克/天）和视黄酸（维生素A - 高达200,000 IU /天）。可以通过阻断黄嘌呤氧化酶的活性（叶酸 - 亚叶酸钙 - 32.4 毫克，2-3 次/天，肌肉注射），铁和铜的螯合（去铁胺，EDTA，库普尼）来抑制自由基的形成。

缺血对脑细胞造成损害的另一个方面是兴奋性毒性过程（释放兴奋性介质氨基酸：谷氨酸和天冬氨酸，激活 imEA、AMPA 受体，钙离子主动进入细胞），氯胺酮、利多卡因非竞争性地抑制了这一过程，这反映在以下使用方案中：尼莫地平 - 静脉滴注（剂量如上所述）长达 5-7 天，片剂持续 6 天；氯胺酮 - 1 mcg/kg 推注，随后 3 mcg/kg/min 给药 5-7 天；利多卡因 - 1.5 mg/kg 推注，然后 1.2 mg/kg/min。该方案用于 HN 严重程度为 III-V 级的患者时是合理的，而对于轻度 SAH 则没有效果。

以下组合可用于在围手术期或延迟性缺血性脑损伤期间出现明显负动力学反应时对脑组织进行药物保护：硫喷妥钠 - 1-1.5 毫克 静脉注射（250-350 微克 静脉注射），尼莫地平 - 15-20 毫克 静脉注射（2-4 毫克 静脉注射），氯胺酮 - 400-500 毫克 静脉注射（100-150 毫克 静脉注射）。静脉给药途径更为理想，因为它引起的血流动力学抑制较少，而血流动力学抑制会对整体疗效产生负面影响，因此需要与血管加压药联合使用。

在生理条件下，镁离子是IMBA受体的内源性调节剂，缺血期间形成的低镁血症可通过给予约3.5-5毫克/千克剂量的硫酸镁来纠正，从而阻断镁离子的释放。谷氨酸释放的突触前抑制剂包括利鲁唑（rilutek）、鲁贝唑。

其他神经保护方法包括羟丁酸钠（每日最高剂量80毫升）、硫喷妥钠或己烯醛（单药治疗每日最高剂量2克）、苯二氮卓类镇静剂（地西泮每日2-6毫升）。一种提高大脑抵抗缺氧和缺血的非药物方法是颅脑低温疗法，将体温降低1-2°C。

在相当多的病例中，蛛网膜下腔出血 (SAH) 伴有自发性血压升高，而这种血压在患病前并不存在。如果患者的病情严重程度（IV-V级，某些病例为III级脑出血 (HH)）导致无法进行动脉瘤夹闭术，则这种状况会发展为病理性病变，并增加动脉瘤反复破裂的风险，需要使用抗高血压药物。

在这种情况下，标准的一线治疗是α和β肾上腺素能受体阻滞剂，它们具有致病活性（消除引起高血压的交感神经紧张）。但它们不适用于严重蛛网膜下腔出血（SAH）中枢血流动力学减退型。

使用以下药物：电位依赖性钙通道阻滞剂：苯烷基胺衍生物（异搏定，非诺普汀，利科普汀 - 40-120毫克缓慢静脉注射，肌肉注射每日3次，口服120-140毫克/每日2次，以缓释形式 - 异搏定，卡兰BK），二氢吡啶（阿达拉特，普卡地亚 - 30-120毫克/天，1次剂量，尼卡地平 - 20-40毫克/天，3次剂量，氨氯地平（络活喜） - 2.5-10毫克/天，1次剂量，非洛地平（普仑地尔） - 2.5-20毫克/天，1次剂量），苯二氮卓类（地尔硫卓，地尔伦 - 90-180-360毫克/天，1次剂量）。

该组药物可以与血管紧张素转换酶阻滞剂联合使用，特别是对于有高血压病史的个体，包括肾性高血压 - 卡托普利（capoten、tenziomin、alopresin） - 12.5 - 75毫克/天，分3次服用，依那普利（enap、enam、renitek、vasotec） - 5-20毫克/天，分1-2次服用，莫昔普利（moex） - 7.5-30毫克/天，分1次服用（特别推荐用于更年期妇女），群多普利（hopten、odric） - 2-4毫克/天，分1次服用，赖诺普利（zestril、prinivil、sinopril） - 5-40毫克/天，分1次服用。

ATII 受体阻滞剂组由于缺乏快速起效的作用而被用作辅助治疗。

如果高血压对标准疗法无效，可使用神经节阻滞剂（五胺、海格罗尼、苯并己铵），通过生理滴定法给药：将安瓿溶于10毫升生理溶液中，然后推注2-3毫升所得溶液，并在15-20分钟后（先前剂量起效后）监测血压。药物作用持续时间为15-30分钟。

如果出现严重高血压，且对神经节阻滞剂没有反应，则使用直接血管扩张剂：硝普钠（0.5-1.5 mg/kg/min）、前列腺素E2（静脉滴注90-110 ng/kg/min）、硝酸甘油（perlinganit、nitro、nitro-mak、nitro-pol - 将安瓿瓶中的内容物在10 ml蒸馏水中稀释，然后加入到装有5％葡萄糖溶液（200-400 ml）的瓶中，在血压监测下通过喷射/滴注给药。2-3分钟后停止给药，血压恢复到原来的值。

在下丘脑疾病中，可观察到心房利钠肽分泌增多的综合征，表现为低血容量性低钠血症，可通过使用氟氢可的松进行纠正。这种情况不应被误诊为抗利尿激素分泌不当伴高血容量性低钠血症的综合征，需要限制液体摄入。

脑心综合征常见于心力衰竭患者，其表现为心脏活动中枢调节功能受损（QT间期延长、T波和P波增强、PK间期缩短、V波增宽——这些都与不良预后相关）。在这种情况下，建议使用交感神经阻断药物（β受体阻滞剂、Ca ²⁺通道阻滞剂）进行治疗，并在治疗过程中加入代谢药物（核糖核酸酶10-20毫升/天，米屈膦酸盐最高20毫升/天），进行心电图监测，并监测中枢血流动力学，同时纠正已发生的疾病。

伴有神经源性肺水肿的呼吸系统疾病也属于中枢性疾病，其病程因咳嗽和咽反射抑制（IV-V期HH患者）加重，并伴有口腔内容物吸入，有时甚至发展为门德尔松综合征。这一系列病理过程会导致外呼吸功能障碍，并引发化脓性气管支气管炎和肺炎。此类患者需进行气管插管。如果10-12天内呼吸仍未恢复正常，则需进行气管切开术。预防炎症可通过使用抗菌药物进行，包括吸入（将500毫升生理盐水、20万单位青霉素、250单位单抗、10毫升5%卡那霉素溶液、10毫升5%抗坏血酸溶液和糜蛋白酶（20毫克）与氢化可的松（250毫克）混合，经超声波雾化吸入，每日2-4次）。通过支气管镜对气管进行消毒，向支气管内注入苏打溶液、抗生素、氢化可的松和蛋白水解酶。在机械通气期间，应增加呼气压力并维持足够的氧饱和度。

中枢性高热的发生需要使用氨基嗪、哌波芬、氟哌利多进行植物神经阻滞，通过给予冷却输液溶液进行低温治疗，以及对主要血管进行低温治疗。

SAH的应激反应表现为急性胃肠道溃疡并伴有出血，这会使病情严重恶化。预防措施包括使用H2受体阻滞剂（西咪替丁、雷尼替丁）以及镇静治疗。

所考虑的病理的第三个重要方面是颅内压升高，需要进行特殊纠正。脑水肿本质上是对脑组织毒性产物含量增加的一种代偿反应，如果得到代偿，则无需纠正（I - III st. HH）。如果出现水肿失代偿和脱位综合征，则需要确保过度换气，造成呼吸性碱中毒，并输入地塞米松 8-20 mg/天、甲基泼尼松龙 500-1000 mg/天、白蛋白、天然血浆。如果存在出现脑楔形临床表现的威胁，则作为最后手段使用渗透性利尿剂，剂量最高可达 0.5-0.8 g/kg/天。

脑积水是该问题的另一个方面。脑积水是急性发展的，是脑脊液通路阻塞的结果，表现为意识障碍和局灶性神经功能障碍。迟发性（正常颅压脑积水）表现为进行性痴呆、共济失调和盆腔疾病。保守疗法包括使用乙酰唑胺（二甲胺、硫脲 - 0.5-2.0 克/天），但通常无效，需要进行脑室引流（暂时性或永久性）。这种治疗的有效性完全取决于受影响脑区的初始灌注水平（如果局部脑血流量低于 25 毫升/100 克/分钟，则无法恢复已丧失的功能）。为了防止此类现象，国外一些诊所采用经腰椎间盘突出症及脑池内注射组织型纤溶酶原激活剂（在动脉瘤初步形成血管内血栓后）的方法，以保证血栓快速溶解，并延迟夹闭动脉瘤颈。

25% 的患者在第一天会出现抽搐，有些甚至在晚期。虽然在死亡率和复发性出血方面没有发现可靠的差异，但建议进行抗惊厥治疗。首先，需要评估患者的状况以排除复发性出血（如果在晚期或手术后出现抽搐）。如果出现癫痫持续状态：静脉注射苯海拉明 20 mg/kg，速度不快于 50 mg/min，持续 20-40 分钟，同时控制心电图和血压，如果无效，则加用地西泮 10-20 mg 或劳拉西泮 4-8 mg，如果仍然无效，则苯巴比妥 10 mg/kg，速度为 100 mg/min，然后插管并使患者进入麻醉睡眠。对于孤立性癫痫发作 - 德巴金（250 毫克/天及以上）、拉莫三嗪，它也是谷氨酸释放的抑制剂（拉莫三嗪 - 75-100 毫克/天，根据有效性滴定剂量）。

通过服用 MAO 2 抑制剂（yumex 20-40 mg/天）、药物（sinemet nacom、madopar 500-1000 mg/天）来纠正神经递质不足。

对于意识改变、呼吸系统疾病、感染和炎症并发症（肺炎、尿路感染、褥疮）的患者，抗生素治疗是常见症状。抗生素治疗应根据菌群对所用药物的敏感性进行，起始剂量为耐β-内酰胺酶菌株的半合成青霉素（每日剂量最高可达6-8克），并可加用头孢菌素（每日4-8克）、喹诺酮类药物，有时还可加用亚胺培南。

如果患者长期处于昏迷或植物人状态，则会激活分解代谢过程，导致恶病质增加，这需要在治疗方案中引入合成代谢类固醇（retabolil，nerobolil 2 ml，每天一次皮下注射）和免疫调节剂（decaris，splenin）。

该制度的特点如下：

• 严格卧床休息；
• 身心得到彻底的休息；
• 控制生理功能（排便过程中经常发生动脉瘤反复破裂）；
• 在床上翻身，治疗可能形成压疮的部位，进行胸部振动按摩；
• 高热量营养（昏迷状态下通过鼻胃管，每3-4天至少更换一次，以避免粘膜出现褥疮）高达7000 kcal/天。

亚急性期使用益智药物（nootropil 2.4-3.6 g/天，pantogam 2-3 g/天）、神经代谢物（脑活素 5-10 ml/天）、血管活性药物（尼麦角林（sermion）4-8 mg/天，静脉或肌肉注射，随后继续口服）、长春西汀（cavinton 静脉滴注 2-4 ml/天，加入 200 ml 等渗溶液中，进一步继续 30-60 mg/天，分 3 次服用），除非没有禁忌症（心律失常、心脏瓣膜疾病、慢性心脏和呼吸衰竭、低血压倾向、严重动脉粥样硬化）。进行积极的物理治疗，对现有的功能缺陷进行机械矫正。术后 1-1.5 个月在当地疗养院进行疗养和度假治疗，功能结果良好且令人满意。

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