肺组织细胞增生症 X：病因、症状、诊断和治疗

肺组织细胞增生症X（肺组织细胞肉芽肿、嗜酸性肉芽肿、肺肉芽肿X、组织细胞增生症X）是一种病因不明的网状组织细胞系统疾病，其特征是组织细胞（X细胞）增生以及肺和其他器官和组织中组织细胞肉芽肿的形成。

肺朗格汉斯细胞肉芽肿病是指此类细胞在肺间质和肺泡内单克隆增生。X-肺组织细胞增生症的病因不明，但吸烟是主要原因。其临床表现包括呼吸困难、咳嗽、疲劳和/或胸膜性胸痛。诊断基于病史、影像学检查、支气管肺泡灌洗液和活检。X-肺组织细胞增生症的治疗包括戒烟。糖皮质激素在许多病例中被使用，但疗效尚不清楚。肺移植与戒烟相结合可有效。预后通常良好，但患者罹患恶性肿瘤的风险较高。

肺部组织细胞增生症X的发病率为每百万人口5例。男性和女性发病率相同。女性发病较晚，但不同性别患者发病时间的差异可能反映了吸烟态度的差异。

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什么原因导致肺组织细胞增生症 X？

该病病因不明，发病机制研究不足。自身免疫机制在组织细胞增生症X发展中的作用尚不排除。肺朗格汉斯细胞肉芽肿是一种单克隆CD1a阳性朗格汉斯细胞（组织细胞的一种亚型）浸润细支气管和肺泡间质的疾病，这些细胞与淋巴细胞、浆细胞、中性粒细胞和嗜酸性粒细胞混合存在。肺肉芽肿X是朗格汉斯细胞组织细胞增生症的一种表现，可单独或同时影响多个器官（最常见的是肺、皮肤、骨骼、垂体和淋巴结）。超过85%的肺肉芽肿X病例为单独发病。

该疾病的特征性病理形态学特征是形成特殊的肉芽肿以及器官和组织损害的系统性。肉芽肿最常见于肺和骨骼，但也可位于皮肤、软组织、肝脏、肾脏、胃肠道、脾脏和淋巴结。肉芽肿的主要细胞是源自骨髓的组织细胞。

组织细胞增生症 X 分为急性形式（Abt-Leggerer-Siwe 病）和原发性慢性形式（Höfda-Schüller-Christian 病）。

急性期特征为肺体积增大，形成多个直径达1厘米的囊肿；显微镜检查发现组织细胞、嗜酸性粒细胞和浆细胞的肉芽肿。

慢性组织细胞增生症X的肺表面可见大量小结节、胸膜沉积物、类似囊肿的肺气肿，肺切开后呈蜂窝状结构。早期肺组织镜检可见由组织细胞、浆细胞、嗜酸性粒细胞和淋巴细胞组成的肉芽肿。随后，囊性结构和薄壁肺气肿性大疱较早形成。纤维组织的形成也是其特征。

病理生理机制可能包括朗格汉斯细胞因响应香烟烟雾而释放的细胞因子和生长因子而增大和增殖。

肺组织细胞增生症X的症状

X肺组织细胞增生症的典型症状包括呼吸困难、干咳、疲劳和/或胸膜性胸痛，10%-25%的患者会突发自发性气胸。约15%的患者无症状，在因其他原因进行胸片检查时偶然发现。囊肿引起的骨痛（18%）、皮疹（13%）和尿崩症引起的多尿（5%）是最常见的肺外表现，发生于15%的患者，但很少是X肺组织细胞增生症的首发症状。X肺组织细胞增生症的症状很少；体格检查结果通常正常。

Abt-Letterer-Siwe病（急性组织细胞增生症X）主要发生在3岁以下儿童中，具有以下主要表现：

• 发病急性，体温升高，发冷，剧烈咳嗽（通常为干咳且疼痛），呼吸困难；
• 病理过程迅速蔓延，出现骨骼、肾脏、皮肤和中枢神经系统损伤的临床症状（脑膜综合征、严重脑病）；
• 有可能发展为化脓性中耳炎。

死亡可能在几个月内发生。

原发性慢性组织细胞增生症 X（Heth-Schüller-Christchen 病）主要发生在年轻人中，通常年龄为 15-35 岁。

患者主诉X肺组织细胞增生症的症状包括：呼吸急促、干咳、全身乏力。部分患者起病时突发急性胸痛，这是自发性气胸引起的。该病也可能完全无症状，只有在偶然的荧光透视或X光检查中才能发现肺部病变。由于肉芽肿性病变会损伤骨骼系统，因此可能出现骨骼疼痛，最常见的是颅骨、骨盆和肋骨。鞍区也可能受损。在这种情况下，下丘脑-垂体区受到损害，抗利尿激素的分泌受到干扰，出现尿崩症的临床表现——严重口干，口渴，尿频多，排出相对密度低（1.001-1.002 kg / l）的浅色尿液。

患者体格检查可发现肢端发绀、指骨末端增厚呈“鼓槌状”以及指甲呈“手表杯状”。这些第十肺组织细胞增生症的症状在疾病长期存在且严重呼吸衰竭的情况下尤为明显。许多患者出现黄斑瘤（眼睑区域，通常为上睑）并伴有脂质性黄斑。如果脊柱受累，可检测到其弯曲。叩诊颅骨、肋骨、骨盆和脊柱可发现疼痛点。眼眶组织细胞浸润会导致部分患者出现眼球突出。应注意单侧眼球突出的可能。

肺部叩诊可见正常清晰的肺音，肺气肿时可出现箱音，气胸时可出现鼓膜音。肺部听诊可见肺泡呼吸减弱，较少出现干喘，极少数情况下可出现下段捻发音。气胸时，其突出部分呼吸消失。

当肝脏受累时，会出现肝脏肿大和轻微疼痛，脾脏和淋巴结也可能肿大。

肾脏损害表现为尿量减少，并可能发展为急性肾衰竭。

肺组织细胞增生症X的诊断

根据病史、体格检查和胸部 X 光检查怀疑患有肺组织细胞增生症 X；通过高分辨率 CT (HRCT)、支气管镜检查活检和支气管肺泡灌洗进行确诊。

胸部X线检查显示中上肺野典型双侧对称性局灶性浸润，伴囊性改变，肺容量正常或增加。下肺通常不受累。该病的起病可能与慢性阻塞性肺病 (COPD) 或淋巴管平滑肌瘤病相似。高分辨率CT (HRCT) 证实中上叶囊肿（通常形态怪异）和/或伴间质增厚的局灶性病变，被认为是X型组织细胞增生症的特征性表现。功能检查结果可能正常、限制性、阻塞性或混合性，具体取决于检查时的疾病分期。一氧化碳弥散能力 (DLC0) 通常降低，从而降低运动耐量。

当放射学检查和肺功能检查无法提供诊断依据时，可进行支气管镜检查和活检。在支气管肺泡灌洗液中检测到CDIa细胞（占细胞总数的5%以上）对该疾病具有很高的特异性。活检材料的组织学检查显示朗格汉斯细胞增生，并在细胞纤维结节的中心形成少量嗜酸性粒细胞簇（先前定义为嗜酸性肉芽肿的结构），这些结节可能呈星状。免疫组化染色显示CDIa细胞、S-100蛋白和HLA-DR抗原阳性。

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肺组织细胞增生症X的实验室诊断

1. 全血细胞计数：急性期疾病的特征是贫血、白细胞增多、血小板减少和血沉增快。慢性期疾病没有显著变化，但许多患者会出现血沉增快。
2. 一般尿液分析-在疾病的急性形式下，以及在慢性病程期间肾脏损害的情况下，检测出蛋白尿，管状尿和镜下血尿。
3. 血液生化检查：急性期可出现生化炎症综合征（血清粘蛋白、唾液酸、α1、α2和γ球蛋白水平升高）；胆固醇和铜可能升高；恶性病程中，血管紧张素转换酶活性升高。肝损伤伴有胆红素、丙氨酸氨基转移酶水平升高，急性肾功能衰竭时，肌酐和尿素含量升高。
4. 免疫学检查。通常无特异性改变。可能观察到免疫球蛋白和循环免疫复合物水平升高，T细胞抑制因子和自然杀伤细胞水平下降。
5. 支气管灌洗液检查发现淋巴细胞增多和T抑制细胞数量增加。

肺组织细胞增生症X的仪器诊断

• 肺部X光检查。通常，该疾病的X光检查可分为3个阶段。

第一期是组织细胞增生症X的早期典型表现。其主要表现为双侧小灶性暗影，伴有肺部增生。小灶性暗影与组织细胞增生和肉芽肿形成相关。胸内淋巴结未见肿大。

第二阶段的特征是间质纤维化的发展，表现为细网状（小细胞）肺模式。

第三阶段（最终阶段）表现为囊性大疱形成，具有“蜂窝肺”模式，具有明显的纤维硬化表现。

• 经支气管或开放性肺活检——用于最终确诊。活检标本可发现该疾病的特征性体征——由增生的组织细胞组成的肉芽肿。在疾病的2期和3期，由于通常无法再检测到肉芽肿，因此无需进行活检。
• 外部呼吸功能检查。80%-90%的患者可检测到通气功能障碍。典型表现为限制性呼吸衰竭（肺活量 (VC) 下降，肺残气量增加）。支气管通畅性也存在障碍，表现为FEV1和Tiffno指数（FEV1/VC比率）下降，25%、50%和75% VC时最大容积流速 (MVF 25、50、75) 下降。
• 血气分析。特征性表现为部分氧张力下降。
• 纤维支气管镜检查。支气管未见特殊或显著改变。
• 肺灌注闪烁显像。特征是微循环急剧紊乱，可发现血流急剧减少的区域。
• 肺部计算机断层扫描。图中可见大小不一的薄壁囊性大泡形成。它们位于肺部各个部位。
• 心电图。随着肺气肿的发展，可以观察到心脏电轴向右偏移，心脏绕纵轴顺时针旋转（几乎所有胸导联中均有深S波）。

肺组织细胞增生症X的诊断标准

原发性慢性组织细胞增生症X的主要诊断标准可以考虑为：

• 复发性气胸；
• 限制性和阻塞性通气障碍；
• 器官和组织受到系统性损害的可能性；
• 形成“蜂窝肺”（通过放射学检测）；
• 在肺组织活检中检测组织细胞肉芽肿。

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肺组织细胞增生症X的治疗

戒烟是治疗的主要手段，约三分之一的患者症状可缓解。与其他IBLAR一样，经验性使用糖皮质激素和细胞毒药物是常见做法，尽管其疗效尚未证实。对于出现进行性呼吸衰竭的健康患者，肺移植是首选治疗方法，但如果患者继续吸烟，移植肺可能会复发。

一些表现轻微的患者会自行缓解症状；5 年生存率约为 75%，患者中位生存期为 12 年。然而，一些患者的病情会缓慢进展，其临床上重要的预后因素包括吸烟持续时间、年龄、多器官受累、持续存在的肺 X 组织细胞增生症症状（提示病情已广泛蔓延）、胸片上有多发性囊肿、DL 降低、FEV/FVC 比值低（< 66%）、残气量 (RV) 与肺总量 (TLC) 比值高（> 33%）以及需要长期接受糖皮质激素治疗。死亡原因是呼吸衰竭或恶性肿瘤发展。吸烟会增加患肺癌的风险。