特发性肺血丝沉着症。

特发性肺含铁血黄素沉着症是一种肺部疾病，其特征是肺泡反复出血和波浪状复发病程，低色素性贫血和波浪状复发病程。

该病的病因和发病机制尚未得到充分研究。目前推测患者中小肺血管的弹性纤维先天性缺陷，导致血管扩张、血液淤滞，以及红细胞穿透血管壁。大多数研究者认为肺含铁血黄素沉着症是一种免疫过敏性疾病。患者对致敏物质产生自身抗体，并发生抗原抗体反应，其休克器官是肺部，导致毛细血管扩张、淤滞，红细胞渗出至肺组织，并伴有含铁血黄素沉积。

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流行病學

该病主要发生在儿童和年轻人中。

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原因 特发性肺血肿。

病因不明。推测肺循环血管（主要是微循环床）的弹性纤维先天性缺陷，导致肺毛细血管扩张，血流明显减慢，红细胞渗出至肺泡和肺实质，随后含铁血黄素沉积。有观点认为，支气管动脉和肺静脉之间血管吻合口先天性异常可能也会导致该病。

然而，近年来，该病的免疫复合物起源理论广为流传。有可能是针对肺血管壁成分的抗体形成，随后主要在肺微循环床中形成抗原抗体复合物，导致血管壁坏死，肺泡和肺实质出血。免疫淋巴细胞对血管壁的细胞毒性作用也起着重要作用。

以下地貌变化是特发性肺含铁血黄素沉着症的特征：

• 肺泡充满红细胞；
• 在肺泡、肺泡管和呼吸性细支气管中以及在充满含铁血黄素颗粒的大量肺泡巨噬细胞的间质组织中检测到；
• 肺泡和肺泡间隔增厚；
• 随着病情的进展，出现弥漫性肺硬化和肺弹性组织退行性变化；
• 肺泡隔毛细血管基底膜结构破坏（根据电子显微镜研究）

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症狀 特发性肺血肿。

特发性肺含铁血黄素沉着症可为急性或慢性，且反复发作。急性病程主要见于儿童。

急性期或病情加重时患者的症状较为典型。患者咳嗽伴有痰中带血。咯血是该病的主要症状之一，可表现为肺出血。无咯血的病例非常罕见。此外，患者还会抱怨呼吸困难（尤其是在负荷状态下）、头晕、耳鸣、眼前飞影闪烁。这些症状主要是由于长期咯血导致贫血所致。在疾病进展过程中，弥漫性肺硬化的出现也是呼吸困难的重要原因。许多患者会出现胸部、关节、腹部疼痛，体温升高，体重可能显著下降。

病情缓解时，患者的健康状况会显著改善，他们可能完全没有不适，或者不适症状不明显。缓解期的持续时间各不相同，但每次病情加重后，缓解时间通常会缩短。

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診斷 特发性肺血肿。

检查患者时，应注意皮肤苍白、黏膜可见、巩膜黄染和发绀。苍白程度取决于贫血程度，发绀则取决于呼吸衰竭程度。肺部叩诊可见叩诊音浊音（主要见于肺下部）。肺组织大面积出血时，叩诊音浊音更为明显，在浊音区以上可闻及支气管呼吸音。此类患者，尤其是在病情急性发作或严重加重时，常被诊断为双侧肺炎。肺部听诊可发现特发性肺含铁血黄素沉着症的重要体征——广泛的捻发音；可闻及湿性细气泡和干喘息。随着支气管痉挛综合征的发展，干喘息（哨音和嗡嗡声）的次数急剧增加。心脏听诊时，应注意听诊音是否低沉；在慢性肺源性心脏病中，应注意肺动脉第二音的重音；在肺源性心脏病失代偿期，肝脏会肿大。即使没有失代偿期的肺源性心脏病，1/3的患者也会出现肝脏肿大。脾脏也可能肿大。

特发性肺含铁血黄素沉着症可并发严重梗塞性肺炎（可能广泛，并伴有严重呼吸衰竭）、复发性气胸、严重出血等，这些并发症可能导致死亡。

实验室数据

1. 常规血液分析 - 典型症状为低色素性贫血。其表现为血红蛋白水平下降、红细胞数量减少、显色指数降低、红细胞大小不均、异形红细胞增多。贫血症状明显。也可观察到网织红细胞增多。

在肺含铁血黄素沉着症严重恶化以及发生梗塞性肺炎时，出现严重的白细胞增多症，白细胞数左移，血沉增加。10-15％的患者出现嗜酸性粒细胞增多症。

2. 一般尿液分析 - 没有明显变化，但有时会检测到蛋白质和红细胞。
3. 血液生化检查——胆红素、谷丙转氨酶、α2-和γ-球蛋白含量升高，铁含量降低，血清总铁结合力升高。
4. 免疫学检查 - 未发现显著变化。部分患者可能出现T淋巴细胞数量减少、免疫球蛋白增加以及循环免疫复合物出现。
5. 痰液分析。可检测到红细胞和含铁血黄素的肺泡巨噬细胞。痰液分析应经常进行，因为单次检查可能无法提供足够的信息。
6. 支气管灌洗液研究——在支气管灌洗水中发现了噬铁细胞。
7. 骨髓穿刺分析 - 骨髓造影检查结果显示铁粒幼红细胞（含铁质块的骨髓红细胞）数量减少。 可能检测到红细胞生成增加的征兆 - 正常幼红细胞数量增加（可能是对贫血发展的代偿反应）。

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仪器研究

肺部X光检查。X光检查可以识别疾病的以下阶段：

• 第一阶段 - 肺组织透明度降低（双肺呈面纱状变暗），这是由于肺组织弥漫性小出血引起的；
• II期 - 表现为多个直径1-2毫米至1-2厘米的小圆形病灶，弥漫性分布于全肺。这些病灶在1-3周内逐渐消退。新病灶的出现与疾病的恶化阶段相吻合；
• III期——特征为出现广泛深层暗化，与肺炎的浸润性暗化非常相似。这种深层暗化的出现是由于出血部位周围出现水肿和炎症。与第二期类似，此期的特征是肺部出血其他部位的浸润物迅速消失并再次出现；
• 第四阶段 - 检测到强烈的间质纤维化，这是由于反复出血和肺泡中纤维蛋白的组织而形成的。

所指的放射学变化通常是双侧的，单侧的极为罕见。

胸内淋巴结肿大并不常见，但在 10% 的患者中可能会观察到。

随着慢性肺动脉高压的发展，可检测到肺动脉锥体膨出和心脏右半部分扩大。随着气胸的发展，可确定肺部分或完全塌陷。

灌注肺闪烁显像。特发性含铁血黄素沉着症的特征是严重的双侧肺血流障碍。

研究肺部通气能力。随着病情进展，会出现限制性呼吸衰竭，其特征是肺活量 (VC) 下降。通常，支气管通畅度受损，表现为第一秒用力呼气量 (FEV1)、蒂夫诺指数 (Tiffno index) 和峰值流量指标下降。

心电图。进行性贫血会导致心肌营养不良，导致多个导联（主要为左胸导联）T波振幅下降。心肌营养不良症状明显时，ST段间期可能从等值线向下缩短，并出现各种类型的心律失常（最常见的是室性期外收缩）。随着慢性肺动脉高压的发展，会出现右心房和右心室心肌肥大的体征。

血气分析。随着严重呼吸衰竭的发展，出现严重的动脉低氧血症。

肺组织活检的组织学检查。肺组织活检（经支气管、开放性肺活检）仅在绝对无法诊断疾病时进行，且操作范围非常有限。肺活检适应症的极度狭窄与出血风险的增加相关。

肺组织活检的组织学检查发现肺泡内有大量的噬铁细胞，以及明显的间质组织纤维化的迹象。

腹部器官超声检查。随着疾病的进展，经常会发现肝脏和脾脏肿大。

特发性肺含铁血黄素沉着症的诊断标准

特发性肺含铁血黄素沉着症的主要诊断标准如下：

• 反复长期咯血；
• 呼吸困难，随着疾病持续时间的增加而逐渐加重；
• 细小气泡弥漫性听诊表现，喘息;
• 特征性的放射学图像是整个肺部突然出现多个局灶性阴影，并且这些阴影很快地自发消失（1-3周内），并出现间质纤维化；
• 检测痰液中的噬铁细胞——载有含铁血黄素的肺泡巨噬细胞；
• 低色素性贫血，血液中铁含量降低；
• 检测肺组织活检中的噬铁细胞和间质纤维化；
• 结核菌素试验阴性。

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特发性肺含铁血黄素沉着症筛查项目

1. 一般血液和尿液检查。
2. 血液生化检查：总蛋白及蛋白组分含量、胆红素、氨基转移酶、血清粘蛋白、纤维蛋白、结合珠蛋白、铁。
3. 免疫学研究：B 淋巴细胞和 T 淋巴细胞含量、T 淋巴细胞亚群、免疫球蛋白、循环免疫复合物。
4. 痰液检查：细胞学分析，结核分枝杆菌、异型细胞、噬铁细胞测定。
5. 肺部X光检查。
6. 心电图。
7. 外部呼吸功能的研究——呼吸描记术。
8. 心脏、肝脏、脾脏、肾脏的超声波检查。
9. 支气管灌洗液研究：细胞学分析、噬铁细胞测定。
10. 肺活检。

特发性肺含铁血黄素沉着症诊断表述示例

特发性肺含铁血黄素沉着症，急性期，影像学II期，呼吸衰竭II期。中度慢性缺铁性贫血。

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鑑別診斷

特发性肺含铁血黄素沉着症与血源性播散性结核病的鉴别诊断差异

症状	特发性肺含铁血黄素沉着症	血行播散性肺结核
咯血强度	最常见的是痰中带血丝，有时痰中带血，罕见严重肺出血	痰中带血丝，常有“痰中带血”、“血块”，常有严重肺出血
一般痰液分析	发现红细胞和大量噬铁细胞——充满含铁血黄素的肺泡巨噬细胞	发现许多红细胞，噬铁细胞并不典型且非常罕见。
痰液中结核分枝杆菌	未检测到	被发现
X射线检查期间肺部局灶性病变的动态	自发逆向发展是其特征	没有自发的逆向发展
肺部出现空洞	不典型	典型的
肺组织活检检查	检测大量噬铁细胞和间质纤维化	未检测到噬铁细胞
有效的治疗方法	糖皮质激素治疗	抗结核治疗

特发性肺含铁血黄素沉着症的鉴别诊断

1. 血行播散性肺结核

血源性播散性肺结核的主要表现在“肺炎”一文中有所描述。需要强调的是，由于两种疾病的症状相似，鉴别诊断难度很大。无论是特发性含铁血黄素沉着症还是血源性播散性肺结核，X线检查均可见咯血、呼吸困难、乏力、体重下降、细小的气泡音、捻发音以及肺部弥漫性局灶性改变。

2. 肺癌

咯血、贫血、虚弱加剧、体重下降等症状迫使我们区分特发性肺含铁血黄素沉着症与肺癌。肺癌诊断的基本原则已在“肺炎”一文中阐述。以下体征也应纳入考虑：

• 如果是癌症，痰中可发现红细胞和癌性（非典型）细胞；如果是特发性肺含铁血黄素沉着症，可发现红细胞和噬铁细胞；
• 在肺癌中，疾病的放射学征象永远不会自发逆转；在肺含铁血黄素沉着症中，局灶性阴影会随着缓解的开始而自发消失；
• 在中央型肺癌中，肺根部轮廓扩张且模糊不清；对于特发性含铁血黄素沉着症，肺根部扩张并不典型。

3. 充血性肺含铁血黄素沉着症

肺含铁血黄素沉着症可能因循环衰竭而发生，伴有肺循环充血。在这种情况下，还可能出现咯血，肺部听诊时可闻及捻发音和细气泡罗音，痰液中可检测到噬铁细胞。充血性肺含铁血黄素沉着症的诊断非常简单，只需根据导致肺部充血的潜在心脏病（心脏缺陷、多发性心肌病、心肌硬化等）的临床表现以及肺循环充血的影像学征象即可。通常无需进行肺活检。

4. 肺炎

咯血以及放射学检查时肺部以局灶性浸润形式变暗，需要将特发性肺含铁血黄素沉着症与肺炎（包括大叶性肺炎）区分开来。

5. 古德帕斯彻综合征

咯血、呼吸困难、贫血及类似听诊表现，需要对肺特发性含铁血黄素沉着症和肺出血肾炎综合征进行鉴别诊断。相关内容已在文章“肺出血肾炎综合征”中讨论。

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治療 特发性肺血肿。

治疗如下进行。

医生会开具糖皮质激素药物。这些药物可抑制自身免疫反应并降低血管通透性。泼尼松龙通常每日服用30-50毫克。病情好转后，泼尼松龙剂量逐渐减少（3-4个月），直至维持剂量（每日5-7.5毫克），持续服用数月。

有一种联合治疗方法，即大量血浆置换术与细胞抑制剂联合使用。血浆置换术可以清除血浆中产生的抗体，而细胞抑制剂则可以减少新抗体的产生。通常使用硫唑嘌呤和氯磷。氯磷的处方剂量为400毫克，隔日一次，疗程为8-10克。

泼尼松龙、铁制剂与抗凝剂、抗血小板剂（肝素、库仑替利、曲仑他）联合治疗有效。

由于缺铁性贫血的发展，患者应定期服用含铁药物 - ferroplex，tardiferon，conferon等。

在慢性肺源性心脏病的发展中，治疗的目的是降低肺动脉高压。