儿童急性肾衰竭

儿童急性肾衰竭是一种病因不明的非特异性综合征，由肾脏稳态功能突然丧失引起，其主要表现为肾组织缺氧，进而导致肾小管受损和间质水肿。该综合征表现为氮质血症加重、电解质紊乱、失代偿性酸中毒和排水功能受损。

“急性肾衰竭”一词最早由 J. Merill (1951) 提出，以取代之前的“无尿”和“急性尿毒症”的名称。

儿童急性肾衰竭是一种非特异性综合征，其由于肾组织缺氧导致肾功能急性、暂时性或不可逆性丧失而发生，随后主要损害肾小管和间质组织水肿（Naumova VI、Papayan AV，1991）。

任何年龄的儿童都可能因多种疾病而发生急性肾衰竭：肾炎（感染性过敏性肾小球肾炎、中毒性或药物性肾小管间质性肾炎）、感染性疾病（HFRS、钩端螺旋体病、耶尔森氏菌病等）、休克（低血容量性、感染性毒性、创伤性）、肌红蛋白和血红蛋白尿（创伤性横纹肌溶解症、急性溶血）、宫内胎儿缺氧和许多其他病理状况。

近年来，伴有无尿的器质性肾脏损害导致患者死亡的病例占80%。目前，由于传出疗法（透析、血液滤过等）在临床实践中的广泛应用，死亡率已显著降低。根据AS Doletsky等人（2000年）的研究，目前儿童急性肾功能衰竭（ARF）的死亡率约为20%，新生儿的死亡率为14%至73%。

ICD-10 代码

• N17.急性肾衰竭。
• N17.0. 伴有肾小管坏死的急性肾衰竭。
• N17.1. 伴有急性皮质坏死的急性肾衰竭。
• N17.2. 伴有髓质坏死的急性肾衰竭。
• N17.8.其他急性肾衰竭。
• N17.9.未明确的急性肾衰竭。

急性肾衰竭的流行病学

平均每100万人口中就有3名儿童患急性肾衰竭，其中1/3是婴儿。

在新生儿时期，需要透析治疗的急性肾衰竭发病率为每5000名新生儿中1名。官方数据显示，急性肾衰竭是新生儿重症监护病房所有入院病例中8%-24%的病因。在6个月至5岁年龄段，每10万名儿童中急性肾衰竭的发病率为4-5名。在这个年龄段，急性肾衰竭的主要原因是溶血性尿毒症综合征。在学龄儿童中，急性肾衰竭的发病率主要取决于肾脏肾小球疾病的患病率，每10万名儿童中就有1名急性肾衰竭患者。

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儿童急性肾衰竭的病因

早在1947年I. Truit等就提出肾缺血是ARF主要病因的学说，认为无尿及尿毒症是由于肾皮质血管长期反射性痉挛，使肾小球滤过停止，重吸收增加，远曲小管和亨利氏袢升段发生退行性坏死性改变所致。随后Truett血管分流作为肾脏休克损害的致病基础得到普遍认可。中毒性肾病休克期少尿的出现，是由于血流绕过马氏肾小球，肾组织特别是肾皮质持续缺氧，导致近端小管自溶性坏死，从而形成器质性ARF。

临床上，儿童急性肾衰竭有两种形式：功能性肾衰竭 (FR) 和器质性肾衰竭 (ORF)。第一种形式是由于血管内皮功能障碍 (VEO) 受损所致，通常伴有脱水，也由于血流动力学和呼吸系统疾病。人们认为，在 FR 中观察到的肾脏变化是可逆的，并且无法通过常规临床和实验室方法检测到。另一种形式的肾衰竭 (RF) 伴有独特的临床表现：氮质血症、电解质失衡、失代偿性代谢性酸中毒和肾脏排泄水分的能力受损。

肾衰竭最明显的临床症状是少尿。成人及青少年少尿定义为尿量减少>0.3毫升/（公斤-小时）或500毫升/天；婴儿少尿定义为尿量减少>0.7毫升/（公斤-小时）或150毫升/天。成人无尿定义为每日尿量上限>300毫升/天；婴儿少尿定义为每日尿量上限>50毫升/天。

少尿和急性肾衰竭并非同义词。急性多尿患者并不一定存在肾实质的器质性损害。同时，少尿是儿童急性肾衰竭最主要、最明显的临床症状。

损害肾脏的主要因素是循环缺氧、DIC综合征和肾毒素，这些因素会导致：

• 传入小动脉持续痉挛，减少流向肾小球的血流量；
• 肾内血流动力学紊乱，主要是由于动静脉血流分流（Truett分流）导致肾皮质血液供应急剧减少；
• 血管内血栓形成阻滞，特别是在入球肾小球小动脉中；
• 由于足细胞塌陷导致肾小球毛细血管通透性降低；
• 细胞碎片和蛋白质团块堵塞小管；
• 肾小管间质变化，表现为肾小管上皮营养不良或坏死（膜溶解和细胞溶解）、肾小管撕脱（肾小管基底膜受损），同时伴有滤液（原尿）通过受损的肾小管基底膜自由重吸收到肾间质中；
• 由于原发性尿液自由渗透通过受损的小管壁而导致的间质水肿；
• 平衡皮质 - 髓质渗透梯度并阻断肾脏的逆流倍增装置以浓缩尿液；
• 由于水肿和肾脏血液分流压迫肾内血管，导致肾脏缺氧增加；
• 肾皮质坏死性改变（皮质坏死），其中患者在急性肾衰竭高峰期或随后发展为肾硬化和慢性肾衰竭时死亡的可能性很高。

所有这些都伴随着肾小球滤过率的下降，肾小管浓缩功能的急剧抑制，少尿和低渗尿。

不同年龄段儿童急性肾衰竭的病因各异，但主要原因各不相同。新生儿期主要病因有胎儿缺氧或窒息、肺病、宫内感染、败血症、肾血管血栓形成；1个月至3岁儿童主要病因有溶血性尿毒症综合征、原发性感染性中毒、脱水性休克；3至7岁儿童主要病因有病毒性或细菌性肾损伤、中毒、创伤性和感染性休克；7至17岁儿童主要病因有系统性血管炎、肾小球肾炎、创伤性休克。

急性肾衰竭的病因

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急性肾衰竭的发病机制

真性急性肾功能衰竭（ARF）的发病机制分为四个连续的阶段（分期）：无尿前期、无尿期、多尿期和恢复期。ARF的无尿前期可被认为是病因对肾脏的主要影响阶段。在无尿期，肾脏基本上失去了稳态功能：水、钾、代谢物（特别是氨、尿素、肌酐——所谓的“中”分子）滞留在血液和组织中，代谢性酸中毒进展。体内毒性物质过量蓄积导致尿毒症——氨中毒现象。ARF患者恢复利尿后几乎总是会进入尿液排泄过多——多尿期。在此期间，肾血管收缩消失，肾小球毛细血管通透性恢复正常。

评估肾功能时，应考虑到儿童的尿量是肾脏强制性和额外液体流失的总和。强制性尿量是满足全部渗透负荷所需的液体量，即肾脏在最大浓缩模式下排出尿液所需的量。在这种情况下，成人尿液的最大渗透压平均为 1400 mosm/l，新生儿为 600 mosm/l，1 岁以下儿童为 700 mosm/l。因此，儿童年龄越小，强制性尿量越大。因此，为了排出 1 mosm/l，婴儿需要 1.4 ml 尿液，成人需要 0.7 ml。这意味着在肾单位没有发生器质性损害的情况下，利尿的减少不能是无限制的，而只是强制性的，反之亦然，渗透负荷越高，利尿量就越高。

为了确定肾脏的渗透调节和浓缩功能，需要测定尿液的渗透压或与之相关的相对密度指数。为了比较这些指标，EK Tsybulkin 和 NM Sokolov 提出了公式：OK = 26 x (OPM + 6)，其中 OK 是尿液的渗透压，OPM 是尿液的相对密度。

急性肾衰竭的发病机制

儿童急性肾衰竭的症状

儿童急性肾衰竭不是一个独立的综合征，而是某些疾病的并发症，因此其临床症状与原发疾病的症状密切相关。

儿童急性肾衰竭最显著的早期症状是尿量减少。在这种情况下，需要区分绝对少尿（与患者的水摄入情况无关）和相对少尿（体内水分不足）。前者与急性肾功能衰竭 (ARF) 有关，后者与早期肾功能不全 (FPN) 有关。在某些情况下，ARF 患者即使没有无尿症状，肾脏的排水功能仍然正常，但输注的液体量始终会显著超过尿量。

少尿合并高渗尿（OPM>1.025）提示FPN或ARF的前尿期。少尿合并低渗尿提示肾脏滤过和浓缩能力下降，即真性ARF。

通过尿沉渣检查，我们可以推断导致肾功能损害的疾病类型。因此，在弥漫性血管内凝血（DIC）综合征或肾小球毛细血管内损伤中可观察到血尿和蛋白尿。尿沉渣中存在颗粒状和透明柱状物提示肾脏缺氧。白细胞尿（中性粒细胞尿）常发生在肾脏急性炎症（肾盂肾炎、肾小管肾炎）中。中度淋巴细胞尿、嗜酸性粒细胞尿、蛋白尿、柱状尿和微量红细胞尿通常反映过敏性、代谢性或中毒性肾小管间质性肾炎的发展。氮质血症表明肾脏排泄功能和患儿体内平衡状态受到干扰。氮质血症的主要指标是肌酐和尿素浓度。血液中肌酐含量升高（正常情况下不超过0.1毫摩尔/升）反映肾功能受损。肾小球滤过率（内源性肌酐清除率）由血液和尿液中的肌酐水平决定，并考虑每分钟尿量。急性肾衰竭时，每分钟尿量低于正常值（75-110毫升/分钟-1.73平方米^）。尿素浓度（正常情况下为3.3-8.8毫摩尔/升）不仅反映了肾脏排泄功能的状况，还反映了儿童体内发生的分解代谢过程，这些过程可能由败血症、烧伤、严重损伤等引起。

急性肾功能衰竭 (ARF) 患者的水和电解质失衡表现为血液中钾浓度升高至 7 mmol/l 和水合物过多（直至全身水肿，出现脑水肿和肺水肿）。血液中的钙浓度低于 2.5 mmol/l。钠含量通常在正常范围内（135-145 mmol/l）或有下降的趋势，因为一部分电解质进入细胞，取代了钾，另一部分则随尿液自由排出。后者是由于肾小管受损导致钠重吸收急剧下降所致。ARF 的少尿期以低等渗尿为特征 - 所有部分的 OPM（< 1.005）和尿液渗透压（< 400 mosm/l）均下降。

在患有 ARF 的患者中，通常在血液中检测到代谢性酸中毒。

儿童急性肾衰竭的无尿前期（初期）并无特殊特征，取决于导致急性肾衰竭的疾病的临床表现。诊断急性肾衰竭初期的参考点是进行性少尿，其发展速度可能有所不同：

• 急性（休克特征）持续 12-24 小时；
• 平均 - 2-4 天（HUS 的典型情况）；
• 逐渐 - 5-10天，在许多细菌感染（耶尔森氏菌病，钩端螺旋体病等）中观察到。

少尿期持续2-14天或更长时间（根据研究，疾病阳性结果为22天）。临床表现由潜在疾病的症状以及高水合物、高钾血症、氮血症水平和其他中毒表现的程度决定。所有儿童均有与脑水肿相关的意识障碍和神经活动受损的体征。患者的运动能力降低。皮肤苍白，有时带淡黄色，可能出现出血性皮疹，较少见的是因瘙痒而抓挠。外壳摸起来呈糊状。首先，面部，眼睑肿胀，然后水肿蔓延到下肢。腹腔和胸膜间隙中可能积聚游离液体。有时从口腔中闻到氨的气味。通常会出现呼吸急促，心动过速。出生后头几个月的婴儿血压也可能高于正常值，但偏差通常较小。可能会出现抽搐和尿毒症性结肠炎。

在少尿期的透析前期，儿童会出现贫血，有时还会出现血小板减少、低钠血症，氮质血症会逐渐增高：尿素水平可达20-50毫摩尔/升，肌酐血症可达0.3-0.6毫摩尔/升。可能出现高钾血症（> 7.0毫摩尔/升），由于这种电解质具有心脏抑制作用，因此非常危险。血液中“中等”分子的浓度显著升高（比正常值高4-6倍），而这些分子是内源性中毒和肾衰竭的普遍标志。

接受程序性透析的儿童急性肾衰竭临床症状在2-3天内消失。水肿症状减轻，心肺功能稳定。意识逐渐清晰，贫血和酸中毒消失。嗜睡、食欲下降和面色苍白持续存在。如果存在胃肠道应激性溃疡，可能会发生胃部或肠道出血，并可能出现虚脱等并发症。

急性肾衰竭多尿期表现为尿量逐渐增多，尿量超过正常尿量的数倍。在此期间，可能出现脱水、低钾血症（表现为嗜睡、胀气、短暂性肢体瘫痪、心动过速）以及心电图的典型变化。儿童患者中，微血管密度显著降低，组织弹性和弹性降低。运动能力低下，最初几天食欲下降。

此期与少尿期一样，急性肾衰竭指标维持在较低水平（1.001-1.005）。尿液中钠、肌酐和尿素的排泄量也急剧下降，因此多尿期初期常需进行透析，以纠正氮质血症并减少中毒。同时，尿液中钾的排泄量显著增加，自然导致低钾血症。尿沉渣中白细胞、红细胞和血小板含量长期增高，这与肾小管上皮细胞坏死细胞的释放和间质浸润物的吸收有关。

多尿期持续时间为2至14天。在此期间，由于免疫力下降以及可能出现的肺炎、尿路感染、败血症等并发症，患者死亡的可能性仍然很高。度过急性肾功能衰竭（ARF）的这一关键阶段后，预后将显著改善。

恢复期可持续6-12个月或更长时间。患者的微血管密度（MT）、心血管系统和胃肠道状态、血液和尿液检查结果逐渐恢复正常。然而，儿童嗜睡和易疲劳、低OPM和夜尿倾向会持续很长时间。这是由于肾小管上皮再生缓慢所致。

急性肾衰竭的症状

急性肾衰竭的类型

儿童急性肾衰竭的诊断

诊断儿童急性肾衰竭的参考点是发现尿量减少、血管内皮功能障碍和氮质血症。准确诊断少尿的必要条件是进行膀胱导尿。

真性器质性急性肾功能衰竭 (ARF) 患者的尿液可检测到以下变化：OPM < 1.005，尿液渗透压 < 400 mosm/l，肌酐、尿素浓度及浓缩系数（尿中肌酐浓度与血液中肌酐浓度之比 - UСr/РСr）降低，尿液钠离子浓度升高（UNa > 20 mmol/l）。这些患者的肾小管对钠的重吸收受到抑制。

FPN（或ARF的肾前期）伴随RMP（> 1.025）、尿素含量和浓缩系数的增加，以及UNa（20 mmol/l）的降低。后者是由于FPN期间肾脏对钠的重吸收达到最大值。

在FPN和ARF的鉴别诊断中，可以采用压力测试。

1. 引入血管扩张剂（五胺、茶碱等）的测试有助于增加因血流集中引起的少尿症的利尿作用。
2. 水负荷和尿液碱化试验。患者静脉输液量约为体重的2%，即20 ml/kg，输液时间1-2小时。通常使用等比例的止血药和10%葡萄糖溶液。如果患者存在FPN，则尿量增加，RMP在2小时内降低。如果存在代谢性酸中毒，则加用2-3 ml/kg 4.2%碳酸氢钠溶液。如果尿液仍然呈酸性，则很可能存在急性肾功能衰竭（ARF）。
3. 在持续少尿且无脱水的情况下，进行利尿剂给药测试。无利尿提示为急性肾功能衰竭 (ARF)。需要注意的是，在急性肾功能衰竭 (ARF) 的情况下，大剂量使用 Lasix (> 10 mg/kg) 是危险的，因此建议将其分成几部分，在 1-2 小时内分次给药。通常，初始剂量为 2 mg/kg，1 小时后如无效果，再增加 3-5 mg/kg。在持续输注多巴胺（剂量为 1-3 mcg/(kg min)）、预先给予适合年龄剂量的抗流变剂和碳酸氢钠的情况下，Lasix 的效果更佳。

急性肾衰竭的诊断

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儿童急性肾衰竭的治疗

FPN或ARF前尿期的治疗几乎与治疗潜在疾病和纠正其导致肾衰竭、肾休克的表现直接相关，包括保护肾脏免受毒性和缺氧损伤。为此，必须尽快：

1. 恢复BCC（BP和CVP）；
2. 改善周围微循环；
3. 消除低氧血症和酸中毒；
4. 必要时使用抗生素、抗病毒药物、传出方法（血液吸附、血浆置换）进行有效解毒。

及时、有力的抗休克治疗（10-20 ml/kg 的胶体制剂，持续 1-2 小时），使用血管扩张剂和抗聚集药物（血凝块、肝素、优茶林、群乐宁、康普利明等），IT 和利尿剂（速尿、甘露醇）可以防止器质性肾衰竭的发展。

近年来，以每分钟 2-4 mcg/kg 的速度输注多巴胺（在血流动力学稳定 1-3 天后立即输注）已更常用于改善肾脏血流。10% 溶液形式的甘露醇（每 1 kg 儿童体重 1 g 干物质）（快速静脉滴注 - 40-60 分钟）可减少肾小球的传入和传出小动脉痉挛，刺激肾小球滤过率，并且由于溶液的高渗透压，可显着增加利尿。在此期间，处方 Lasix 的分次剂量高达 5-10 mg/kg。通过静脉滴注 4.2% 碳酸氢钠溶液（剂量为 2-3 ml/kg）预先碱化尿液可增强 Lasix 的利尿作用。

治疗无效、无尿持续存在、水肿出现并加重，是确诊无尿期急性肾衰竭，决定是否进行透析（血液透析或腹膜透析）的依据。

血液透析使用人工肾机和透析器进行。患者的血液和专用透析液以高速（100-300 毫升/分钟）流经透析器，透析器位于一个面积很大的半透膜两侧。离子和代谢物沿着浓度梯度通过透析膜进行交换，从而快速清除患儿体内的大量毒性物质，使VEO和KOS指标趋于稳定。此外，多余的水分也会通过过滤排出体外。

透析治疗的绝对适应症是：

• 高钾血症（>7毫摩尔/升）；
• 严重水肿，出现子痫、肺水肿和脑水肿症状；
• 尿毒症中毒迅速升高：血浆尿素以20～30mmol/(l·天)的速度升高，肌酐以0.20～0.40mmol/(l·天)的速度升高，为代谢亢进的主要标志。

在整个无尿期，每日进行透析。程序性透析持续时间为4-5小时。第一天，为了避免失衡（由于尿素从细胞中滤出速度减慢并形成渗透压梯度而导致细胞内水分重新分布），最好进行两次透析；每次约2小时，间隔6-8小时。对于年龄较大的儿童，在多尿期的最初几天也需要进行透析。

目前，肠透析、胃透析和换血疗法在急性肾功能衰竭（ARF）患儿中几乎不予采用。在出生后的头几个月，如果无法建立静脉通路，或者在血液透析过程中存在发生低血压反应的实际风险，则应优先考虑腹膜透析。在实施透析过程中，患儿自身的腹膜将用作透析膜，并通过特殊导管将透析液引入腹腔，对其进行冲洗。通过这种方法，血液净化几乎是连续进行的，这有助于避免失衡和虚脱。对于年龄较大的儿童，应使用低流量静脉-静脉血液滤过或连续性血液透析滤过（对于成年患者，如果使用这两种方法，则每天最多可移除 40-60 升液体，随后进行充分补充）。

在诊断ARF时，医生在透析前的主要任务是确定孩子所需的液体量。其每日体积是根据以下指标计算的：出汗+利尿+病理性损失。通常，新生儿每天不可察觉的损失为30 ml / kg，5岁以下儿童为25 ml / kg，较大儿童为15 ml / kg（成人为300-350 ml /天）。与正常人相比，如果孩子体温每升高1次GS超过37.5°C并且呼吸频率每分钟增加10次，这些损失就会增加10 ml / kg。还要考虑孩子过去一天排泄的尿量以及呕吐和粪便引起的病理性液体损失。所需的全部液体量一部分通过口服，另一部分通过静脉注射。

婴儿以母乳或改良配方奶粉喂养，年龄较大的儿童则根据Pevzner指南的第7号表格，在透析前期限制食盐的摄入。在透析计划中，通常不会采用严格的无盐饮食。食物量应根据计算出的液体量按比例减少。

为纠正能量缺乏，急性肾衰竭患儿可静脉注射浓缩（20%）葡萄糖溶液和胰岛素。胰岛素的处方比例为每4-5克葡萄糖注射1单位胰岛素。急性肾衰竭少尿期患者不宜使用钾盐。为保护机体免受血液中高浓度钾的影响，可静脉注射10%氯化钙溶液，剂量为0.2-0.5毫升/公斤体重；最好采用滴注方式。可内服离子交换树脂吸收钾离子。

考虑到急性肾功能衰竭 (ARF) 患儿常伴有低白蛋白血症，建议静脉注射 5-10% 白蛋白溶液，每次 5-8 ml/kg，每周 2-3 次。及时恢复血浆胶体渗透压也有助于增加排尿量，改善对速尿的反应，并减少脑病的发生。

在透析治疗期间，选择药物时必须考虑其透析能力。如果需要抗菌治疗，则应优先选择透析能力较强的青霉素类或头孢菌素类药物。相反，应避免使用强心苷类药物，尤其是饱和剂量的强心苷类药物，因为它们会在急性肾功能衰竭 (ARF) 患者体内蓄积。

对于急性肾功能衰竭 (ARF) 患儿癫痫发作，GHB 剂量为 50-100 mg/kg，可与苯二氮卓类药物（塞达克森 (Seduxen) 等）联用。如果癫痫发作伴有高血压（高血压危象、子痫），则需要紧急进行超滤透析。透析前，高血压危象患儿可给予开博通 (capoten)（舌下含服），剂量为 1-6 mg/(kg/day)、加压素 (apressin)（0.1-0.5 mg/kg）、α-受体阻滞剂（哌唑嗪、卡度拉 (cardura)），较少使用可乐定（舌下含服或静脉注射）。可给予钙通道阻滞剂（硝苯地平），剂量为 0.25-0.5 mg/kg 或 β-受体阻滞剂（安那普利林），剂量为 0.1-0.3 mg/kg，尤其是在舒张压升高（> 100 mmHg）的情况下。若无效果，则静脉滴注硝普钠（1～8mcg/kg/min）或帕林加尼（0.1～1.0mcg/kg/min）。

如果贫血达到临界值（血红蛋白<80g/l，红细胞水平<2.5-10 ¹² /l），可通过输注新鲜红细胞或洗涤红细胞来纠正贫血。也可使用促红细胞生成素制剂（例如，依普瑞）。

在多尿期，补充体液流失、纠正电解质紊乱，尤其要给患儿补充钾离子。如果无法监测血钾水平，则以2-3毫摩尔/（千克-天）的剂量给药。此病期患儿易出现感染性化脓性并发症，因此，在进行操作时，保持无菌条件至关重要。

急性肾衰竭如何治疗？

如何预防儿童急性肾衰竭？

• 及时纠正循环血容量减少，采取适当措施对抗休克、器官和系统缺氧缺血性损伤，排除肾毒性药物，术后监测手术患者，预防DIC综合征和感染并发症的发展。
• 从出生后的头几个月开始对儿童进行肾脏超声检查，以排除泌尿系统发育异常。