如何治疗急性肾衰竭？

少尿的治疗措施应首先置入导尿管，以明确下尿路梗阻情况，诊断反流，收集尿液进行分析，并监测尿液。如果少尿的原因并非肾内梗阻或先天性心脏病，则应怀疑为肾前性急性肾衰竭，并开始补液。

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水压力测试

如果怀疑儿童患有肾前性急性肾衰竭，应尽快开始治疗，而不必等待实验室检查结果。为了恢复循环血容量，建议以 20 ml/kg 的剂量输注等渗氯化钠溶液或 5% 葡萄糖溶液 2 小时。液体负荷既是诊断也是治疗方法。当低血容量是观察到的少尿的唯一原因时，利尿通常会在几个小时内恢复正常。如果没有利尿并且低血容量持续存在[中心静脉压 (CVP) 低于 10-20 cm H2O、动脉低血压、心动过速]，应继续输注治疗，使用 FFP 或淀粉溶液以 20 ml/kg 的剂量输注 2 小时。利尿增加表明肾前性少尿。达到正常血容量后（18-24 小时内）没有利尿表明器质性急性肾衰竭。在器质性急性肾功能衰竭的背景下，如果输液治疗控制不当且输液量不足，可能会导致身体液体超负荷（肺水肿、脑水肿、动脉高血压、心力衰竭）。

必须及时纠正急性病的肾前性疾病和对肾后性病因采取适当的手术策略，维持正常的体内平衡参数以完成肾脏的修复过程。

患者入院较晚（少尿和氮质血症持续超过 24-48 小时）更有可能表明儿童，尤其是年龄较大的儿童出现急性肾衰竭。

肾脏替代疗法

器质性急性肾衰竭患者的治疗基础是肾脏替代疗法，包括间歇性血液透析、血液滤过、血液透析滤过、持续性低流量体外循环和腹膜透析。影响透析类型选择的最重要因素是透析适应症和患者的一般状况。

开始透析治疗的绝对指征是器质性（肾性）肾衰竭，其临床症状是无尿。

紧急透析的适应症

• 无尿超过1天。
• 少尿症并发于：
  • 伴有肺水肿和/或呼吸衰竭的过度水肿，无法控制的动脉高血压；
  • 中枢神经系统疾病；
  • 心脏衰竭;
  • 高钾血症超过7.5毫摩尔/升；
  • 失代偿性代谢性酸中毒（BE <12 mmol/l）；
  • 肌酐增加超过 120 μmol/天。
• 长期少尿需保证充足的营养。

当保守治疗无法纠正所指征的疾病时，透析是必要的。

因此，是否开始透析的决定并非主要取决于尿素或血浆肌酐等指标，而主要取决于患者的总体状况，并考虑到急性肾衰竭的临床病程。这些症状不仅表明需要肾脏替代治疗，而且在更大程度上是停止强化输液治疗和利尿刺激的信号，因为持续进行这些治疗可能危及生命。

急性肾衰竭治疗和预防的基本原则

• 识别罹患急性肾衰竭风险较高的儿童，并为他们提供充足的液体摄入、心血管和呼吸支持，在儿童周围创造最佳的小气候（温度舒适和氧合）。
• 消除肾脏灌注减少的原因 - 使 BCC、血液动力学正常化，以及在充血性心力衰竭的情况下进行超滤。
• 如果液体负荷测试呈阳性（即尿量增加），则应继续采取措施，在中心静脉压的控制下降低输注速度，以弥补现有的液体不足。
• 治疗早产儿时，必须考虑到肾脏和大脑的血流动力学“利益”是相反的。旨在改善肾脏灌注的治疗措施（例如注射多巴胺、快速增加BCC、输注胶体溶液）可能会导致生殖基质区域血管破裂，并导致脑室腔内出血。
• 对于心输出量正常且肾灌注正常的新生儿，如果在补充液体后尿量没有增加，则表明存在肾实质疾病，因此需要进行血液透析。
• 维持液体平衡是透析前及无法维持液体平衡时患者治疗的基础。患者体重应每天下降0.5-1%（这是热量损失的结果，而非输液治疗不足）。
• 评估儿童液体需求时，必须综合考虑生理性丢失、代谢性丢失和既往体液平衡。输液治疗应严格控制以达到正常血容量，其标准是使中心静脉压 (CVP)、动脉压、心率恢复正常，消除皮肤和黏膜干燥，恢复组织弹性和恢复利尿功能。随后，总液体摄入量应等于未说明的丢失量加上测量到的丢失量（尿液、粪便、通过引流管等）。未说明的丢失量通常占计算出的液体需求量的 1/3；可根据能量需求确定，例如每天每 100 千卡 30-35 毫升。但是，通过气管插管接受湿化空气或蒸汽吸入的患者对未说明的丢失量的需要量会减少。如果患者体温较高或位于加热器或保育箱下，则未说明的丢失量将明显高于计算出的丢失量。
• 在重症新生儿中，这些因素变化迅速，需要采取动态输液治疗。在给予4-8小时基础量液体后，根据病理性质，根据利尿指标、尿液浓度以及尿液和血液的生化参数评估治疗效果，评估液体平衡和治疗反应，然后计算接下来4-8小时的液体负荷。在正确分配输液量的情况下，血浆钠水平应保持稳定（130-145 mmol/l）。体重快速下降或血浆钠升高提示输液治疗不充分。体重增加伴血浆钠水平下降提示水合过度加重。
• 纠正无尿症中的容量不足必须非常小心地进行，并且要使用那些缺乏最明显的成分（严重贫血中的红细胞质量 - 血红蛋白<70 g / l，DIC综合征中的FFP等）。
• 由于急性肾衰竭常伴有高钾血症，因此需要注意的是，血浆钾浓度并非体内钾含量的准确标准；只有结合患者的酸碱平衡才能解释该指标。因此，在代谢性酸中毒（例如，pH 值为 7.15，碳酸氢盐浓度为 8 mmol/l）中，血浆钾浓度 7.5 mmol/l 的危险性低于在碱中毒（例如，pH 值为 7.4，碳酸氢盐浓度为 25 mmol/l）中的危险性。
• 急性肾衰竭时，可能出现低钠血症和代谢性酸中毒。血清钠水平低于130毫摩尔/升通常是由于钠流失过多或过度水合所致，因此不宜输入浓钠溶液，因为这可能会增加血管内容量，导致动脉高血压和充血性心力衰竭。代谢性酸中毒是肾功能障碍的必然结果，是由于氢离子、硫酸盐和磷酸盐的潴留造成的。通常情况下，呼吸机制可以代偿轻度酸中毒。如果呼吸代偿能力受损，则需要针对呼吸衰竭进行特殊治疗。
• 急性肾衰竭中的心力衰竭是由于超负荷或中毒性心肌炎引起的，会导致心输出量显著下降，因此在透析期间和透析间期必须使用正性肌力药物（多巴胺、多巴酚丁胺、盐酸肾上腺素）。即使伴有无尿导致的体液过多和血容量过多，传统的利尿剂给药也无法用于治疗心力衰竭。可根据肾功能障碍的严重程度开具强心苷，但其疗效通常较低。
• 动脉高血压常发生于急性肾衰竭，尤其是在急性肾小球肾炎和溶血性尿毒症综合征的背景下。治疗动脉高血压的主要药物是血管紧张素转换酶 (ACE) 抑制剂和外周血管扩张剂（肼屈嗪）。必要时可加用钙通道阻滞剂，当舒张压显著升高（> 100 毫米汞柱）时，可加用β或α肾上腺素能受体阻滞剂。通常，这些药物联合使用可以在没有水肿的情况下降低血压。如果达不到效果，则需要进行超滤治疗。

• 患有混合性脑病（中度和重度）并伴有脑积水高血压和惊厥综合征的儿童出现呼吸衰竭，表明需要进行机械通气。
• 患有急性肾衰竭的儿童体内水分过多常常会导致间质性肺水肿——“肺僵硬”——需要机械通气。
• 溶血性尿毒症综合征患儿，肺动脉小分支微血栓形成可导致通气和灌注失衡，需要机械通气。
• 由于急性肾衰竭患儿分解代谢过程的普遍性，营养问题至关重要。充足的热量摄入对于增强能量代谢至关重要。同时，对于严重少尿患者，限制液体摄入会减少热量和营养素的摄入。静脉注射必需氨基酸（氨基甾醇、氨基维因、奈法明）和葡萄糖，可使急性肾衰竭患者达到正氮平衡，改善修复，维持体重，降低尿素水平，并改善尿毒症症状。
• 在急性肾衰竭无尿期，所有经尿液排出的药物的药代动力学都会发生显著变化，因此需要调整给药剂量和给药频率。在透析治疗中，还需要调整那些能够穿透透析膜的药物的剂量。
• 鉴于大多数抗生素均具有肾毒性，急性肾衰竭的抗菌治疗应谨慎使用。对于伴有脓毒症或细菌感染的急性肾衰竭患者，应根据抗菌药物类别，考虑内源性肌酐的清除率来选择抗生素剂量。这些建议仅供参考，具体剂量应根据患者情况选择，因为尚未对所有药物在血液透析或血液滤过过程中的消除情况进行充分研究，并且在大多数情况下，未考虑透析技术的差异。在肠道感染的背景下，可以在腹膜透析开始时预防性使用抗生素。

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儿童急性肾衰竭治疗效果评价

急性肾衰竭的有效治疗表现为恢复利尿功能，氮代谢产物、血液电解质和酸碱平衡的正常化，并发症的消失或消除，以及患者一般状况的改善。

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最常见的错误和不合理的任命

• 在循环血容量不足的情况下开呋塞米处方。
• 在没有效果的情况下持续增加呋塞米的剂量。
• 甘露醇的用途。
• 在少尿的背景下进行强化和非控制性输注治疗。
• 如果有透析指征，则继续保守治疗。
• 使用神经节阻滞剂（阿扎甲溴铵（五胺））来达到降压的目的。

儿童急性肾衰竭的预后

急性肾衰竭的预后取决于多种因素。原发疾病的性质至关重要。接受过心脏手术、合并脓毒症、多器官衰竭以及治疗较晚的儿童，急性肾衰竭的死亡率更高（高达50%）。

患有先天性心力衰竭或泌尿系统发育异常的新生儿死亡率较高，而患有缺氧或休克等可逆性疾病的新生儿死亡率较低。在急性肾衰竭的存活新生儿中，超过40%的新生儿出现干细胞因子（SCF）减少和肾小管功能障碍。泌尿系统异常的新生儿中，残留肾功能障碍的发生率高达80%。

形态学家已证实，急性肾衰竭后，肾脏结构无法完全修复，且常存在硬化灶。非少尿性急性肾衰竭的预后通常优于伴有少尿的急性肾衰竭：超过一半的患者肾功能可完全恢复，其余患者则发展为间质性肾炎。非少尿性急性肾衰竭似乎反映了中度肾脏损害。及时透析治疗可显著改善预后并降低死亡率。