急性肾衰竭的发病机制

急性肾衰竭是由各种损伤引起的，在数小时至数天内发生，表现为氮质血症、少尿、酸碱失衡和电解质失衡。急性肾衰竭伴随干细胞因子（SCF）突然减少，且可能为可逆性减少。

正常肾小球滤过率和最大尿液渗透压值

指标	新生儿	1-2周的生命	6-12个月的寿命	1-3年	成年人
SCF，毫升/分钟每1.73平方米	2b,2±2	54.8±8	77±14	96±22	118±18
最大尿液渗透压，mosmol/kg H20	543+50	619±81	864±148	750±1330	825±1285

干细胞因子（SCF）下降50%或以上，并持续至少24小时，达到何种水平才提示急性肾衰竭的发生，目前仍存在争议。这通常伴有血浆肌酐浓度升高，新生儿血浆肌酐浓度超过0.11 mmol/l，而年龄较大的儿童则相应升高。少尿是另一个诊断体征。急性肾衰竭症状发展的主要病理生理环节包括水电解质紊乱、代谢性酸中毒、二氧化碳蓄积、通气量增加、肺损伤和病理性呼吸。

急性肾衰竭综合征很少单独发生，它通常是多器官衰竭的一部分。该综合征的特点是其周期性，受损的肾功能有可能完全恢复。然而，急性肾衰竭的死亡率高达10%-75%。生存率的差异与导致急性肾衰竭的疾病性质不同有关。

新生儿时期，由于肾脏发育不成熟，发生急性肾衰竭的风险较高。足月新生儿的主要特征是干细胞因子 (SCF) 较低且肾血流量极小。新生儿肾脏浓缩和稀释尿液的生理能力也非常有限，因此调节止血功能的能力也非常有限。同时，他们的功能性肾单位位于近髓质层，相对而言受到良好的保护，不易发生缺氧。因此，新生儿经常发生短暂性肾缺血（例如分娩过程不顺畅、窒息），但很少导致真正的皮质坏死。事实上，肾脏仅通过降低滤过率来应对血流动力学变化和缺氧。在血流动力学恢复正常并消除损害因素后，肾功能障碍也会消失。

当肾脏灌注或血管容量减少时，包括尿素在内的溶解物质的重吸收会增加。在生理条件下，肾小球滤过的尿素有30%会被重吸收。随着肾脏灌注减少，这一比例会增加。由于肌酐不被重吸收，尿素重吸收增加会导致血液中尿素/肌酐比值升高。这种情况通常被称为肾前性氮血症。

在某些情况下，全身血流动力学和血液循环障碍的进展，肾血流急剧减少，导致肾传入血管收缩，肾血流重新分布。在肾皮质严重缺血时，SCF 降至临界值，几乎为零，随后肾小管上皮缺血性坏死。急性肾小管坏死的主要临床症状是少尿。

急性肾衰竭综合征可能由肾实质和间质的炎症（肾小球肾炎或肾小管间质性肾炎）引起。除了缺血之外，内源性中毒（微生物毒素、促炎介质、生物活性物质、自由基等）还会促进肾脏实质的损伤，从而影响凝血系统。

单纯性肾病综合征患者急性肾衰竭可能伴有间质组织水肿、近端小管及肾小球囊内静水压升高，从而导致滤过压和SCF值下降。血液透析联合大量超滤或输注白蛋白可消除间质水肿，从而恢复肾功能。

在某些情况下，肾小球肾病中的无尿可能是由于蛋白质团块或血凝块阻塞肾小管所致，例如，患有 IgA 肾病并出现肉眼血尿的患者。

SCF 的减少可能是由于肾小球快速增殖，毛细血管袢压缩和/或肾小管间质改变，以及单核细胞和其他细胞释放血管活性物质和细胞因子所致，这可作为血浆置换的直接指征。

在败血症中，致病环节是严重的厌氧细菌休克和相关的溶血。

尽管器质性急性肾衰竭的病因多种多样，但其发病机制主要包括以下病理过程：

• 肾血管收缩引起组织缺血；
• 肾小球毛细血管通透性降低，导致SCF下降；
• 细胞碎片阻塞小管；
• 滤液经上皮逆流至管周间隙。

血流动力学因素在该综合征的发病机制中起主导作用。该综合征被一个众所周知的现象（肾小管-肾小球反馈）所描述，其本质是由于某些因素的影响导致近端小管上皮细胞受损，从而导致肾单位起始部分对盐和水的重吸收减少。流入肾单位远端的Na ⁺离子和水增加，刺激肾小球旁结构释放血管活性物质（肾素）。肾素引起并维持入球小动脉痉挛，导致肾血流重新分布、小动脉萎缩和SCF减少。所有这些都导致盐和水的排泄减少。在溶液排泄过多的情况下，肾小管发出的减少血流量和SCF的反馈信号称为肾小管-肾小球反馈。在生理条件下，当肾小管容量超负荷时，它提供了一种限制SCF的安全机制。然而，在急性肾损伤中，该机制的激活会进一步减少肾脏血流，限制营养物质的输送，并加重肾小管损伤。

在急性肾衰竭的少尿期，血流动力学因素不再起主导作用。当肾脏损害已经发生时，尝试增加肾血流量并不能显著增加SCF，也不能改善急性肾衰竭的病程。

由于肾单位重吸收能力严重受损，滤过率降低，皮髓质正常渗透压梯度改变，导致水分排泄分数或绝对值增加。以上机制解释了急性肾衰竭多尿期的发生发展。

在恢复期，血流动力学因素的作用再次凸显。肾血流量增加会同时增加SCF并增加利尿作用。恢复期的持续时间取决于剩余的活性肾单位质量。肾脏恢复的速度直接取决于恢复期的肾血流量。

急性肾衰竭的病理改变大多局限于肾单位不同程度的营养不良性改变。现阶段，及时采用保守的解毒方法和肾脏替代疗法，可以使急性肾衰竭综合征成为一种可逆性疾病。

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