急性肾衰竭 - 诊断

急性肾衰竭的实验室和仪器诊断

临床血液检查可能显示中度贫血和血沉增加。无尿初期的贫血通常是相对的。它是由血液稀释引起的，程度不高，无需纠正。血液变化是尿路感染加重期间的典型特征。急性肾衰竭患者免疫力下降，因此容易出现感染性并发症：肺炎、手术伤口化脓、中心静脉导管穿刺部位化脓等。

少尿初期，尿液颜色深，含有大量蛋白及柱状物，相对密度降低。在多尿恢复期，尿液相对密度降低，蛋白尿，由于坏死肾小管细胞释放及间质浸润物吸收，几乎持续存在白细胞尿，柱状尿、红细胞尿。

对于急性肾衰竭高风险患者，包括大手术后患者，必须每日监测肌酐水平。急性肾衰竭的诊断需要测定尿素浓度，但尿素浓度不能单独使用，尽管如此，该指标可以反映分解代谢的严重程度。即使怀疑患有急性肾衰竭，监测患者的血液电解质，尤其是钾的含量也至关重要。钠浓度下降提示体液过度。

肝功能生化监测很重要。有必要进行凝血系统检查。急性肾衰竭的特征是微循环受损，并伴有DIC综合征。

心电图监测必不可少，因为它能有效监测心肌钾含量，并监测可能出现的心脏并发症。1/4 的患者可能会出现急性肾衰竭，表现为心律失常，甚至心脏骤停、肌肉兴奋性增高、反射亢进。

尿液常规检查可发现血尿、蛋白尿等症状。如出现尿路感染加重症状，需进行尿液细菌学分析。

恢复期需根据内源性肌酐测定SCF。

肾脏超声检查可确定是否存在阻塞、肾脏大小、实质厚度以及肾静脉血流水平。同位素肾图检查可检测肾曲线的不对称性，提示存在尿路阻塞。

胸部器官需进行X光检查。肺部状况至关重要。这主要涉及肺组织水合过度或肾源性水肿，这是一种特殊的临床和放射学综合征。同时，需监测心脏大小的动态变化以排除心包炎。肺组织水合过度通常是紧急超滤血液透析的主要指征。

正确、及时地识别急性肾衰竭的病因，可以使患者更快地摆脱危重状态，同时也会增加肾脏功能障碍的可逆性。

急性肾衰竭的诊断并不困难。

急性肾衰竭的鉴别诊断

在鉴别诊断的初期，有必要确定急性肾衰竭的可能病因。区分肾前性肾衰竭和肾性肾衰竭非常重要，因为前者可能迅速发展为后者。此外，还必须区分在尿路梗阻背景下发生的肾后性急性肾衰竭和肾性肾衰竭。为此，可使用高剂量造影剂排泄性尿路造影、同位素肾造影和超声检查。逆行性输尿管肾盂造影较少使用。使用超声检查肾脏大小有助于区分急性肾衰竭和慢性肾衰竭，并确定或排除尿路流出障碍。

如果患者无尿（少尿）且伴有严重贫血，且无出血源，则提示该肾综合征为慢性疾病。严重贫血并非急性肾衰竭的典型症状。

确定无尿的发病时间、发病前的症状、是否有慢性肾脏疾病史以及贫血情况至关重要。肾脏综合征通常是进行性肾脏疾病的首发症状，最终发展为慢性肾衰竭或潜伏性慢性肾衰竭失代偿综合征。在这些情况下，贫血通常伴有症状。

随着多尿症的出现，尽管氮代谢物浓度较高，患者的病情也会迅速好转；由于严重脱水，氮代谢物浓度甚至可能略有升高。通常，多尿症发展到高峰需要数天或数周时间。多尿症出现延迟或尿量限制在1.0-1.5升，尿量增加不稳定，通常提示全身躯体状况不佳，伴有脓毒症或其他化脓性病变等并发症，以及存在未确诊的疾病或损伤。

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无尿与急性尿潴留的鉴别诊断

真性无尿与急性尿潴留的鉴别诊断，需通过叩诊、超声检查或膀胱导尿等方法确认膀胱内无尿液。若经膀胱导管排出尿液少于30 ml/h，则需紧急测定血肌酐、尿素及血钾含量。

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急性和慢性肾衰竭的鉴别诊断

以下内容可让您快速区分急性肾衰竭和慢性肾衰竭：

• 一般症状和病史资料的研究；
• 评估尿液的外观；
• 氮质血症和利尿动力学的评估；
• 确定肾脏大小（超声波、X 射线）

还需要确定急性肾衰竭的形式（肾前性、肾性、肾后性）。

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与其他专家会诊的指征

考虑到急性肾衰竭的病因多样且可能发生在临床任何科室，因此在急性肾衰竭的治疗中，各专业医生的联合行动是绝对必要的。

所有疑似急性肾衰竭或已确诊“急性肾衰竭”的患者，均建议咨询肾病专科医生以及解毒和重症监护专科医生，并接受动态观察。如果诊断为肾性急性肾衰竭，且伴有肾血管阻塞（例如血栓形成），则需要血管外科医生进行治疗。如果是因外源性中毒导致的肾性急性肾衰竭，则需要毒理学家的帮助。如果是肾后性急性肾衰竭，则需要泌尿科医生进行治疗和观察。

“急性肾衰竭”诊断的制定

“急性肾衰竭”诊断简明扼要地表达了整个病理过程的本质和完整性。主要诊断应反映：

• 导致急性肾衰竭的潜在疾病；
• 主要综合症；
• 并发症按严重程度排序。

在每种情况下，都需要确定急性肾衰竭在病理过程中的位置——它是原发疾病的表现还是其并发症。这不仅具有形式逻辑意义，而且意义重大，因为它表征了原发病理过程。

急性肾衰竭的诊断包括确定：

• 导致急性肾衰竭的潜在疾病；
• 急性肾衰竭的形式（肾前性，肾后性或肾性）;
• 疾病的阶段（初期表现、少尿期、多尿期或恢复期）。