淀粉样变性和肾损伤

淀粉样变性是一组概念，涵盖了以特定的不溶性纤维蛋白淀粉样蛋白的细胞外沉积为特征的疾病。

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流行病學

肾淀粉样变性的患病率目前尚未得到充分研究。在美国，淀粉样变性的发病率为每年每10万人5.1例至12.8例。这些数据主要涉及原发性AL淀粉样变性或伴有骨髓瘤和其他B型血细胞增多症的患病率。根据PN Hawkins（1995）的资料，在第三世界国家，AL淀粉样变性的死亡率为每2000人1例（0.05%）。在欧洲，反应性AA淀粉样变性的发病率研究得更为深入。因此，根据PN Hawkins等人（1995）的资料，在欧洲，5%的慢性炎症性疾病患者会患上AA淀粉样变性；根据其他资料，6%-10%的类风湿性关节炎患者会并发AA淀粉样变性。

平均而言，AA-淀粉样肾病在欧洲肾脏疾病结构中所占比例为2.5-2.8%，在导致慢性肾衰竭的疾病结构中所占比例为1%（根据欧洲透析与移植协会的数据）。显然，不同地区获得的各类淀粉样变性患病率数据通常可以推广到全球其他地区，而如果考虑到类风湿性关节炎的高发病率（0.4-1%），则反应性AA-淀粉样变性在世界范围内的发病率最高。

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原因 淀粉样变性和肾损伤

“淀粉样蛋白”一词由德国病理学家R. Virchow于1853年提出，指代结核病、梅毒、麻风病等“脂肪病”患者器官中沉积的一种物质。由于这种物质与碘有特征性反应，他误认为它类似于淀粉。20世纪的研究表明，淀粉样物质的基础是蛋白质，多糖占总质量的比例不超过4%，但“淀粉样蛋白”和“淀粉样变性”等术语的确立，其中也包括R. Virchow的科学权威的影响。

淀粉样蛋白组织沉积的基础是淀粉样蛋白原纤维——一种特殊的蛋白质结构，直径为5-10纳米，长度可达800纳米，由两条或多条平行的细丝组成。淀粉样蛋白原纤维的蛋白质亚基的特征在于其分子的特定空间取向——交叉P折叠构象。正是这种特性决定了淀粉样蛋白固有的染色和光学特性。其中最特殊的特性是在偏振光下用刚果红染色的制剂进行显微镜观察时，光束会发生双折射，从而呈现苹果绿色。检测这种特性是诊断淀粉样变性的基础。

原纤维的 β 折叠结构与淀粉样蛋白对细胞间基质的蛋白水解酶的抵抗有关，这导致其大量积聚，从而导致受影响器官的逐渐破坏和功能的丧失。

尽管淀粉样蛋白原纤维（糖蛋白）具有异质性，但在淀粉样变性因素中，起主导作用的是淀粉样蛋白前体蛋白的构象不稳定性，这种蛋白对于每种类型的淀粉样变性都是特定的，其在原纤维中的含量达到 80%。

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症狀 淀粉样变性和肾损伤

临床上最典型的系统性淀粉样变性是AA型和AL型，其病理过程累及多个器官，但多以单器官损害症状表现为主。AA型和AL型淀粉样变性在男性中的发病率是女性的1.8倍。继发性淀粉样变性发病早于原发性淀粉样变性（患者平均年龄分别约为40岁和65岁）。AL型肾淀粉样变性的症状更加多样：除了AA型共有的众多临床表现外，还有AL型独有的症状（眶周紫癜、巨舌症和其他肌肉假性肥大）。另一方面，原发性肾淀粉样变性的个体症状也可能出现在ATTR（多发性神经病、腕管综合征）和Abeta ₂ M淀粉样变性（腕管综合征）中。

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診斷 淀粉样变性和肾损伤

肾淀粉样变性的诊断非常困难，因为不同类型的淀粉样变性患者的检查数据差异很大。

在继发性AA淀粉样变性中，80%的患者在不同程度的肾病综合征发作期间就医。此类患者的主要症状是不同程度的水肿以及淀粉样变性的易感疾病症状，例如类风湿性关节炎、骨髓炎、周期性疾病等。

AL淀粉样变性的临床表现不太严重且多样。主要症状包括不同程度的呼吸困难、直立性呼吸困难、由心脏淀粉样变性和直立性低血压共同引起的晕厥；患者通常出现肾炎综合征引起的水肿，以及程度较轻的循环衰竭。由于肌肉营养受损，外周淀粉样多发性神经病患者的特征性体重下降（9-18公斤）。

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治療 淀粉样变性和肾损伤

根据现代观念，肾淀粉样变性的治疗是通过减少前体蛋白的数量（或在可能的情况下将其去除），以减缓或阻止疾病的进展。淀粉样变性自然病程的预后不佳，因此有必要使用一些积极的药物治疗方案或其他根治措施（对于AL淀粉样变性患者，可采用大剂量化疗，随后进行自体干细胞移植）。

这些类型的肾淀粉样变性治疗可以实现的临床改善是稳定或恢复重要器官的功能，并防止病情进一步蔓延，从而延长患者的预期寿命。肾淀粉样变性治疗有效性的形态学标准被认为是组织中淀粉样蛋白沉积的减少，目前可使用血清β成分放射性同位素闪烁显像进行评估。除了主要的治疗方案外，肾淀粉样变性的治疗还应包括针对症状的治疗方法，旨在减轻充血性循环衰竭、心律失常、水肿综合征的严重程度，并纠正动脉低血压或高血压。

預測

肾淀粉样变性的特点是病程持续进展。肾淀粉样变性的预后取决于淀粉样蛋白的类型、各器官（主要是心脏和肾脏）的受累程度，以及诱发疾病的存在及其性质。

AL型淀粉样变性预后最为严重。根据梅奥诊所的数据，此类淀粉样变性患者的平均预期寿命仅为13.2个月，5年生存率为7%，10年生存率仅为1%。同时，充血性循环衰竭（6个月）和直立性动脉低血压（8个月）患者的预期寿命最短。肾病综合征患者的预期寿命平均为16个月。

患有骨髓瘤时，AL型淀粉样变性的预后会恶化，患者的预期寿命会缩短（5个月）。AL型淀粉样变性患者最常见的死因是心力衰竭和心律失常（48%）、尿毒症（15%）、败血症和感染（8%）。尽管尿毒症导致的死亡远少于心脏原因，但超过60%的死者会合并不同程度的慢性肾衰竭。

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