肠道损伤：原因、症状、诊断和治疗

肠道创伤性损伤数量最多的时期发生在战时，主要为枪伤和冲击波冲击造成的闭合性损伤。卫国战争期间，结肠损伤占所有空腔器官损伤的41.5%。在所有腹部器官闭合性损伤中，36%为肠道闭合性损伤；其中80%的病例损伤小肠，20%的病例损伤大肠。

在和平时期，肠道损伤并不常见。

曾有人尝试对创伤性肠道损伤进行分类。然而，由于其复杂性，这些分类尚未得到实际应用。我们认为，最适合实际工作的是AM Aminev（1965）提出的分类，该分类基于直肠和结肠损伤的病因学原理和解剖定位。该分类的缺点包括缺乏小肠损伤的指征。

平时闭合性腹部创伤导致的肠道损伤常见于交通事故、高空坠落、强烈挤压（例如车厢缓冲器之间）。肠道损伤程度可能不一：肠壁挫伤、多处或单处破裂，直至肠道完全横向破裂。

如果作用力不是垂直于腹部（斜向）的话，肠子可能会在固定点（近端空肠和远端回肠）处从肠系膜撕裂。

由于闭合性腹部创伤通常合并多种损伤，诊断难度较大。肠破裂的临床症状包括受伤时出现急性腹痛、脉搏加快、腹部触诊时腹壁肌肉压痛及紧张。叩诊可发现肝浊音圈缩小，这是由于膈下腔积气所致。腹膜炎的明显体征通常在受伤后一段时间出现。

开放性肠道损伤是由于腹部伤口（枪伤、刀伤或任何尖锐物体）造成的。

急性损伤的临床表现主要包括不同程度的腹痛、呕吐、脉搏加快（超过100次/分钟）、腹部肌肉紧张以及触诊时出现锐痛。腹部叩诊可发现髂区因积液（出血、肠内容物溢漏或炎性渗出）而呈浊音。可观察到大便潴留。排气不畅。腹胀且听诊未闻及蠕动音提示存在肠轻瘫。

腹腔X射线检查在开放性和闭合性肠道损伤的诊断中占有重要地位，它能够识别游离气体的出现、腹部侧面积液以及麻痹性肠梗阻。

肠道损伤的治疗需要手术。手术干预方法的选择取决于损伤的性质。

除上述肠道损伤外，还有AM Aminev（1965）和BL Kandelis（1980）归类为家庭损伤的损伤（医疗操作过程中的肠道损伤、骨盆骨折、其他器官手术、异物导致的肠道损伤、肠道烧伤等）。

AM Aminev 将医疗过程中的肠道损伤分为三类：

1. 轻微损伤（肛门环移行皱襞和黏膜的擦伤、裂痕、撕裂）。此类损伤无需治疗，愈合较快；
2. 中度损伤（直肠腹膜外夹层、肠道损伤但不破坏腹膜完整性）；
3. 严重损伤，腹膜或周围器官的完整性遭到破坏，并伴有腹腔或细胞间隙感染。

直肠机械性损伤在直肠测温、镜检、清洁和治疗性灌肠过程中均可观察到。如果操作不够专业，我们经常会在直肠镜检查中发现由灌肠尖端造成的肠壁浅表创伤性损伤。通常情况下，这种损伤是沿着直肠前壁、距离肛门7-8厘米处形成的三角形黏膜缺损。

尽管直肠镜检查被视为常规检查并广泛应用于临床和门诊，但在某些情况下可能会伴有并发症，其中最严重的是直肠和乙状结肠穿孔。

穿孔可能由多种原因引起：检查技术违规、肠壁明显病理变化、检查期间患者焦躁不安的行为。

并发症的临床表现取决于穿孔的大小，以及肠道菌群的毒力和检查前肠道清洁的程度。

直肠镜检查过程中肠壁损伤时，患者会感到下腹部轻微疼痛，有时伴有恶心。这些症状很快消失。仅在2小时后才会出现并发症的征兆。

近十年来，纤维结肠镜检查等方法已广泛应用于临床。这种方法在诊断结肠疾病方面的重要性不容低估。然而，也有报道称，结肠镜检查可能会引发并发症，其中最危险的是穿孔和出血。

肠穿孔可能是由于内窥镜损伤肠道、泵入的空气引起肠道扩张或肠壁发生病理变化（癌症、非特异性溃疡性结肠炎、克罗恩病、憩室病）而发生的。

在对血管形成（血管瘤）进行活检时、溃疡性结肠炎和克罗恩氏病患者进行多次活检后以及在息肉电凝后都会观察到出血。

专家指出，结肠镜检查后的任何并发症都是由于检查技术不当造成的。实践表明，随着内镜医师经验的积累和检查技术的提高，并发症的发生率会降低。

尖锐钝器损伤肛门区域和直肠是一种相当罕见的损伤。19世纪的文献中曾用“跌倒在木桩上”来描述此类损伤。文献中描述了跌倒在拖把柄、滑雪杆和雨伞柄上的病例。这种损伤会导致肛门剧烈疼痛，甚至达到疼痛休克的程度，并伴有出血。患者会有排便冲动，粪便和气体会通过伤口排出。此类损伤会导致广泛而严重的损伤，例如直肠壁和括约肌破裂、盆腔腹膜穿孔以及附近器官的损伤。

本文描述了在妇科和泌尿科手术、药物流产和产科手术中直肠和乙状结肠损伤的病例。直肠损伤可导致感染，引发多种并发症（膀胱炎、肾盂炎、蜂窝织炎、直肠阴道瘘和其他瘘管、腹膜炎）。

异物导致肠道损伤。众所周知，异物通过吞咽、经肛门进入肠道、从邻近器官侵入并在肠腔内形成（粪石）。

吞咽的小物体通常能够顺利通过消化道，自然排出。当异物损伤肠道或导致肠道阻塞时，就会出现紧急情况。

尖锐的异物可导致肠道任何部位穿孔并形成脓肿，在检查甚至手术过程中可能会被误认为是恶性肿瘤。

异物有时会通过医疗操作（最常见的是灌肠头）、直肠手淫或犯罪行为，经肛门进入直肠。异物也可能从邻近器官和组织进入肠道，例如枪伤。

决疑学包括手术期间留在腹腔内的餐巾纸和纱布棉塞通过褥疮进入肠道并自然地通过肛门排出的病例。

最后，我们来谈谈肠腔内形成的异物——粪石。一般认为，在肠道功能正常的情况下，粪石形成的可能性不大。粪石的形成和在肠腔内长期滞留需要一定的条件。其中最主要的条件之一是肠内容物排出困难，这可由多种原因造成（肠道瘢痕性狭窄、神经支配受损、肠道张力减退）。

粪石的中心是致密的、难以消化的颗粒，例如果核、硫酸钡悬浮液、胆结石等。这些结石逐渐被粪便“包裹”，浸泡在盐中，并变得相当致密。某些类型的长期药物（碳酸氢钠、硝酸铋、镁盐）会促使结石压实。这种浸泡在盐中的致密结石被称为真粪石，而假粪石则没有时间浸泡在盐中，质地较软。假粪石可以通过油灌肠后自行从肛门排出，也可以用手指（全部或部分）从肛门排出。假粪石的一个例子是患有肠收缩乏力的老年患者形成的粪石。

要取出真正的大粪石，必须借助手术（开腹手术、直肠切开术）。未发现的粪石可能导致肠穿孔或肠梗阻。

直肠自发性破裂。这包括因腹腔内压升高而导致的创伤性直肠破裂。此类创伤的直接原因通常是在举重、排便、排尿、腹部受到撞击、咳嗽时猛烈推挤、跌倒或分娩时腹腔内压的一次性显著升高。病理性改变的直肠更容易破裂。因此，直肠自发性破裂最常见于直肠脱垂患者，因为在这种病症下，肠壁会变薄并硬化。

肠破裂的症状包括破裂时下腹部和肛门剧烈疼痛，以及肛门出血。小肠袢通常会从肛门脱落。

直肠和结肠化学灼伤。当为了治疗目的而意外将氨、浓硫酸或某些物质引入直肠时，会导致直肠和结肠黏膜灼伤。

直肠结肠化学烧伤的临床特征性症状包括下腹部及结肠沿线疼痛、便意频繁、肛门排出鲜血和血膜。严重者可出现呕吐、寒战和发热。

根据VI Oskretov等人（1977年）的数据，在实验中向直肠引入50-100毫升氨水会导致直肠和远端乙状结肠烧伤，400毫升会导致整个结肠烧伤。

对于结肠黏膜化学性损伤患者，治疗首先要用温水（3-5升）或中和溶液（如果已知导致烧伤的物质）冲洗肠道。此外，还要使用止痛药、镇静剂和心血管药物。然后开具油性微灌肠剂（鱼油、沙棘油、玫瑰果油、含维什涅夫斯基软膏的棉塞）。如果烧伤严重（肠壁坏死），则需手术治疗。

自20世纪初以来，文献中已报道了压缩空气导致肠道破裂的情况。这种损伤最早由G. Stone于1904年描述。最常见的情况是，这种损伤是由于操作装有压缩空气的气瓶软管时操作不当造成的。气流经肛门进入肠道，使其破裂并充满腹腔。在这种情况下，由于直肠壶腹部在膨胀过程中受到小骨盆壁的保护，通常不会受损。破裂通常发生在壶腹部上区（位于盆膈上方）以及大肠的各个部位。

破裂通常位于屈曲部位（直肠乙状结肠段、乙状结肠弯曲、脾曲）。损伤会导致粪便在压缩空气的作用下喷洒到腹腔内。如果壁层腹膜与肠管同时破裂，则会出现肌间和皮下气肿。伴有血管损伤的腹膜外或腹膜内出血现象增多。手术延误会导致盆腔腹膜炎的发生。

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