儿童乳糖酶缺乏症

乳糖不耐症是一种导致吸收不良综合征（水样腹泻）的疾病，是由小肠中乳糖分解障碍引起的。

原发性乳糖酶缺乏症是指肠道细胞完整但乳糖酶活性降低。原发性乳糖酶缺乏症包括先天性乳糖酶缺乏症、成人型乳糖酶缺乏症和早产儿暂时性乳糖酶缺乏症。

继发性乳糖酶缺乏症是指乳糖酶活性降低，并伴有肠细胞损伤。肠道感染性或过敏性炎症（例如，对牛奶蛋白致敏）都可能导致肠细胞损伤，而绒毛萎缩导致肠黏膜面积减少、切除后空肠长度缩短或先天性短肠综合征等也可能导致肠细胞损伤。

先天性乳糖酶缺乏症是一种罕见疾病，由LCT基因突变引起，该基因编码乳糖合成酶。芬兰已报道过这种被称为“芬兰型隐性遗传病”的病例。早产暂时性乳糖酶缺乏症与妊娠34-36周前出生的婴儿酶活性低有关。

继发性乳糖酶缺乏症常发生于患有感染性和过敏性疾病的幼儿，是多种肠道发育异常中术后综合征的组成部分。与其他双糖酶相比，刷状缘乳糖酶位于绒毛顶端附近，尤其是在十二指肠中，这决定了在任何病因导致黏膜损伤的情况下，乳糖酶缺乏的发生率高于其他酶缺乏。

ICD-10 代码

• E73.0. 先天性乳糖酶缺乏症。
• E73.1. 继发性乳糖酶缺乏症。
• E73.8. 其他类型的乳糖不耐症。

乳糖不耐症的症状

未消化的乳糖进入大肠后，由于发酵过程中产生大量气体，导致胀气和腹胀。幼儿胀气可能导致反流，但这并不是单纯性乳糖酶缺乏症的特征。当摄入的乳糖量超过细菌的利用能力时，就会发生渗透性腹泻。其特征是消化后粪便呈黄色，带有酸味，液化，泡沫状。没有病理性杂质。在原发性乳糖酶缺乏症中，临床症状的严重程度与摄入的乳糖剂量明显相关。临床症状的严重程度随着牛奶摄入量的增加而增加。在开始喂食几分钟后，如果食欲良好，则会出现焦虑。当乳酸菌群的数量减少时，情况会有所不同。在这种情况下，乳糖利用菌群的代偿能力下降，未消化的乳糖量减少会导致腹泻，肠道pH值偏碱性，从而加剧菌群失调。这种情况通常出现在原发性乳糖酶缺乏症合并肠道菌群失调或继发性乳糖酶缺乏症合并肠道感染的情况下。在这些情况下，粪便可能含有病理性杂质（黏液、绿脓）。腹泻时，可能会出现排便困难和营养不良，尤其是在先天性乳糖不耐受的情况下。酸中毒、持续呕吐和氨基酸尿症并非原发性乳糖酶缺乏症的典型症状；这些症状需要与遗传性代谢性疾病和其他疾病进行鉴别诊断。

乳糖酶缺乏症的诊断

诊断乳糖酶缺乏症的依据是评估临床表现、发病时的饮食（儿童是否随餐摄入乳糖），以及寻找导致继发性乳糖酶缺乏症的因素。如果下列研究结果与正常值有偏差，且无临床症状，则无需治疗。

• 粪便中碳水化合物含量的测定反映了碳水化合物的总体吸收能力。该方法无法区分不同类型的双糖酶缺乏症，但结合临床数据，足以用于筛查和监测饮食选择的正确性。婴儿期粪便中碳水化合物含量不应超过0.25%。1岁以上儿童，该检测结果应为阴性。
• 测定呼出气中氢气、甲烷或标记^{11C二氧化碳}_的含量。这些方法反映了乳糖发酵过程中微生物群落的活性。建议在吸入一定剂量的常规或标记乳糖后测定气体浓度。成人和较大儿童的诊断标准是吸入20 ppm（百万分率）乳糖后呼出气中氢气含量增加。
• 乳糖负荷试验测定以2克/公斤体重的剂量进行乳糖负荷前后的血糖值。乳糖酶缺乏症患者的血糖曲线呈平坦或扁平状（正常情况下，血糖升高超过1.1毫摩尔/升）。在可能存在吸收障碍和肠黏膜损伤的情况下，乳糖负荷试验对于诊断乳糖酶缺乏症的作用不大。

• 通过小肠黏膜活检或拭子检测乳糖酶活性的方法克服了以往方法的缺点。该方法被认为是诊断乳糖酶缺乏症的“金标准”，但该方法的侵入性限制了其应用。
• 基于检测内含子基因突变的分子遗传学诊断方法已被开发用于“成人型”乳糖酶缺乏症。该检测被认为经济可行，且只需进行一次，比负荷试验更方便患者。对于12岁以下儿童，该方法仅可用于排除乳糖酶缺乏症。鉴别诊断需与其他病因引起的水样腹泻进行鉴别。

乳糖酶缺乏症的治疗

乳糖酶缺乏症的治疗以饮食疗法为基础——限制乳糖摄入，并根据碳水化合物随粪便排出的情况选择减少的程度。对于导致继发性乳糖酶缺乏症的疾病，应主要关注原发疾病的治疗。减少饮食中的乳糖含量是恢复小肠黏膜功能所必需的临时措施。

对于幼儿，最合理的策略是逐步根据个体情况调整饮食中乳糖的摄入量。即使检测到先天性乳糖酶缺乏症，也不应完全从儿童饮食中排除乳糖，因为乳糖是益生元和半乳糖的来源。如果是母乳喂养，减少乳糖摄入的最佳方法是将乳糖酶制剂与挤出的母乳混合使用。对于1岁以下的儿童，可以使用“乳糖酶婴儿”食品补充剂。每次喂奶时都应喂食该药物（每100毫升母乳中含770-800毫克乳糖酶或1粒“乳糖酶婴儿”胶囊），先喂一部分挤出的乳糖酶，然后再喂母乳。

对于人工喂养或混合喂养的儿童，有必要选择乳糖含量最高的食物，但前提是不会引起消化功能紊乱和粪便中碳水化合物含量增加。饮食的选择应以2:1、1:1或1:2的比例将无乳糖产品与标准配方奶粉混合。如果对牛奶蛋白没有过敏，则使用无乳糖配方奶粉；如果对牛奶蛋白有过敏，则使用基于深度蛋白水解物的配方奶粉。如果乳糖酶缺乏症严重，即使将乳糖含量减半也无效，则应使用低乳糖或无乳糖产品作为单一疗法。如果在食物过敏的背景下出现继发性乳糖酶缺乏症，则应从基于完全蛋白水解物的无乳糖配方奶粉开始进行饮食矫正。基于大豆蛋白的配方奶粉不被视为乳糖酶缺乏症饮食疗法的首选药物。

预防儿童乳糜泻包括在饮食中晚期（出生 8 个月后）引入粗面粉和燕麦片，预防病情恶化 - 长期坚持阿格列汀饮食。

患者将接受终身门诊观察。调整饮食和替代疗法，监测生长和体重动态，评估辅助治疗方案，并进行按摩和运动治疗。

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