肺炎的治疗
該文的醫學專家
最近審查:04.07.2025
肺炎的综合治疗应旨在抑制感染,恢复肺部和全身抵抗力,改善支气管的引流功能,并消除疾病的并发症。
住院指征
医生首先要考虑的问题是,社区获得性肺炎患者应该在哪里接受治疗:住院还是在家?按照现代观念,大多数无并发症的社区获得性肺炎患者可以在家中接受治疗。
另请阅读: |
社区获得性肺炎患者的住院指征(欧洲呼吸学会,1997年)
- 感染性休克
- 呼吸室内空气时,PaO2 < 60 mmHg 或 PaCO2 > 50 mmHg
- 白细胞减少<4×709 / L或白细胞增多>20×109 / L
- 贫血(血红蛋白<90g/l或血细胞比容<30%)
- 肾衰竭(尿素>7mmol/l)
- 社会适应症(无法在家照顾患者)
肺炎患者住院治疗地点的选择主要取决于病情严重程度、并发症以及导致病情恶化甚至死亡的风险因素。然而,需要注意的是,最终的住院治疗决定可能会受到社会和日常因素的影响,例如患者无法在家照护等。
对于死亡率较高的重症肺炎病例,患者应入住重症监护病房或复苏病房(ICU)。目前,患者入住ICU的主要指征如下:
- 呼吸频率> 30;
- 需要人工通气;
- 肺炎快速进展的放射学征象(48小时内肺浸润面积增加>50%);
- 感染性休克(绝对指征);
- 需要使用血管加压药物来维持全身动脉压;
- 严重呼吸衰竭,特别是动脉血氧张力与吸入气体混合物中氧气分数的比率 (PaO2/PCO2) < 250(或 COPD 中 < 200)和呼吸肌疲劳的体征;
- 急性肾衰竭;
- 尿量<30ml/h;
- 肺炎的其他并发症,包括弥漫性血管内凝血综合征、脑膜炎等。
肺炎的病因治疗
抗菌药物是肺炎治疗的基础。选择最有效的抗菌药物取决于许多因素,主要取决于肺炎病原体的准确鉴定、其对抗生素的敏感性测定以及早期启动适当的抗生素治疗。然而,即使在设备齐全的微生物实验室,也只有50%至60%的肺炎病例能够确定病因。此外,获得微生物学分析结果至少需要24至48小时,而肺炎的抗生素治疗应在确诊后立即进行。
还应注意,10%-20%的肺炎病例是由细菌混合感染引起的,例如“典型”病原体和“非典型”(细胞内)病原体(支原体、衣原体、军团菌等)。众所周知,后者无法通过传统的微生物学研究方法检测出来,这给选择合适的针对病因的治疗方法带来了极大的困难。
在这方面,抗生素的初步选择通常是经验性的,并且基于对特定患者患上肺炎的具体临床和流行病学情况的分析,并考虑到增加感染特定病原体风险的因素。
社区获得性肺炎经验性治疗的抗生素选择
让我们回想一下,社区获得性肺炎最常见的病原体是:
- 肺炎球菌(肺炎链球菌);
- 流感嗜血杆菌;
- 莫拉氏菌(卡他莫拉氏菌)
- 支原体(支原体属);
- 衣原体(衣原体或肺炎衣原体),
- 军团菌(Legionella spp.)。
此外,肺炎球菌感染占社区获得性肺炎病例的一半以上,另有25%的肺炎病例由流感嗜血杆菌、莫拉菌或细胞内微生物引起。社区获得性肺炎的病原体较为少见(占5-15%),包括肠杆菌科的一些革兰氏阴性细菌、金黄色葡萄球菌、厌氧菌、铜绿假单胞菌等。需要注意的是,近年来,肺炎球菌和其他病原体的耐药菌株数量显著增加,这给选择合适的抗菌药物治疗社区获得性肺炎带来了极大的困难。
该表列出了增加感染抗生素耐药性肺炎球菌、革兰氏阴性细菌和铜绿假单胞菌风险的最重要的调节因素。
改变增加感染某些病原体风险的因素(据 H. Cossiere 等人,2000 年)
致命病原体 |
修改因素 |
耐青霉素和耐药肺炎球菌 |
|
革兰氏阴性肠道细菌 |
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铜绿假单胞菌 |
|
目前已提出了大量针对社区获得性肺炎的经验性治疗方案,其中以某些抗菌药物为主。
根据国内和大多数欧洲国家的建议,治疗轻度至中度社区获得性肺炎的首选药物是氨基青霉素类(阿莫西林、阿莫西林/克拉维酸、阿莫西林)和新型大环内酯类(克拉霉素、阿奇霉素、罗红霉素、螺旋霉素等)。对于有风险因素的患者,建议联合使用β-内酰胺类(第二代和第三代头孢菌素、阿莫西林等)和“新型”大环内酯类药物治疗肺炎。也可使用第三代和第四代“呼吸道”氟喹诺酮类药物(左氧氟沙星、莫西沙星)进行单药治疗。
阿莫西林是一种新型氨基消化性药物。其作用范围广泛,包括革兰氏阳性菌和革兰氏阴性菌(链球菌、肺炎球菌、流感嗜血杆菌、莫拉菌、大肠杆菌、变形杆菌、军团菌、幽门螺杆菌等)。铜绿假单胞菌、克雷伯菌、肠杆菌等对阿莫西林不敏感。
阿莫西林是氨苄西林的衍生物,但其药代动力学特性显著优于氨苄西林,并且对肺炎球菌的活性更高。由于其生物利用度高(约85-90%),阿莫西林被认为是全球最佳的口服抗生素。成人常用剂量为口服0.5-1.0克,每日3次;肠外给药(静脉或肌肉注射)则为每8-12小时1克。
阿莫西林/克拉维酸钾(Amoxiclov,Augmentin)是阿莫西林、PA和克拉维酸的复合药物。克拉维酸是β-内酰胺酶的抑制剂,这种酶由多种现代葡萄球菌、革兰氏阴性菌和某些厌氧菌产生,并能破坏吡吡西林、头孢菌素和单环内酰胺的β-内酰胺环。由于克拉维酸能够抑制细菌β-内酰胺酶的负面影响,因此其作用谱显著扩大,阿莫西林对大多数葡萄球菌、革兰氏阴性菌、无芽孢厌氧菌以及某些克雷伯菌属和大肠杆菌菌株的活性显著增强。
阿莫西林克拉维酸钾 (Amoxiclav) 对抗肺炎球菌的活性与不含克拉维酸的阿莫西林相同,因为肺炎球菌不分泌β-内酰胺酶。与阿莫西林一样,阿莫西林克拉维酸钾对铜绿假单胞菌引起的感染无效。阿莫西林克拉维酸钾以片剂或混悬粉剂形式口服,每日3次,每次375-625毫克(以阿莫西林计)。肠外给药,每6-8小时给药1.2克。
氨苄西林也属于氨基哌啶西林类,其作用谱与阿莫西林相似,可作用于革兰氏阳性菌,以及革兰氏阴性菌(程度较小),包括链球菌、肺炎球菌、大肠杆菌、变形杆菌、莫拉菌等。该药物的活性低于阿莫西林,但耐受性良好,即使长期大剂量使用也很少引起毒性反应。肠外氨苄西林的处方剂量为每日2-4克,分3-4次给药。大多数葡萄球菌菌株对氨苄西林不敏感。然而,使用“保护性”氨苄西林(氨苄西林/舒巴坦)时,其作用谱会扩大,并且该药物对多种金黄色葡萄球菌和表皮葡萄球菌菌株均有效。
在医疗实践中,氨苄西林和苯唑西林按固定比例(2:1,用于肠外给药)组成的复方药物氨苄西林已得到广泛应用。理论上,氨苄西林兼具两种成分的固有特性。苯唑西林是已知的有效抗葡萄球菌药物之一,对耐青霉素葡萄球菌(PRSA)具有活性,该菌对氨苄西林和其他“无保护”氨基青霉素具有耐药性。同时,苯唑西林对肺炎球菌和链球菌的活性相对较低。该药物对所有革兰氏阴性需氧菌、肠球菌、所有厌氧菌和细胞内病原体均无效。
然而,氨苄西林(ampiox)的组成部分苯唑西林的一个重要特性,迄今为止一直被认为是它能够结合革兰氏阴性菌的青霉素酶(β-内酰胺酶),从而阻止这些细菌破坏氨苄西林的β-内酰胺环。然而,目前苯唑西林的这一积极特性似乎值得高度怀疑,因为大多数革兰氏阴性微生物都会产生β-内酰胺酶,而这种酶实际上会破坏氨苄西林的两种成分。换句话说,在大多数情况下,氨苄西林对抗革兰氏阴性病原体的有效性并不高。此外,氨苄西林中苯唑西林的含量(仅为组合药物的1/3)显然不足以有效作用于葡萄球菌。
因此,目前看来,氨苄西林和苯唑西林在氨苄西林复方制剂中联合使用是绝对不合理且过时的。更有效的方案是使用“受保护的”氨苄西林/舒巴坦或阿莫西林克拉维酸钾,必要时可与足量的“纯”苯唑西林、氨基糖苷类(庆大霉素、阿米卡星)或其他抗葡萄球菌药物联合使用。
大环内酯类抗生素是一类具有高效抗菌活性的抗生素,可有效对抗革兰氏阳性球菌(链球菌、肺炎球菌、金黄色葡萄球菌和表皮葡萄球菌)、部分革兰氏阴性菌(流感嗜血杆菌)、部分厌氧菌(芽孢杆菌、梭菌等)以及胞内病原菌(衣原体、支原体、军团菌、弯曲杆菌、立克次体等)。大环内酯类抗生素对大肠杆菌、铜绿假单胞菌、肠球菌和其他一些革兰氏阴性菌无效。
目前,所谓“新型”的III-IV代大环内酯类药物主要用于肺炎的治疗:
- 克拉霉素;
- 罗红霉素;
- 阿奇霉素;
- 螺旋霉素。
由于缺乏关于市售红霉素制剂疗效和生物利用度的可靠信息,不建议口服“老”大环内酯类药物(红霉素、竹桃霉素)。如有必要,可使用肠外给药,以喷射流或输注的方式静脉给药,剂量为0.2-0.5 g,每日4次。表3.19列出了推荐用于治疗社区获得性肺炎的“新”大环内酯类药物的大致每日剂量。
“新”大环内酯类药物在治疗成人肺炎中的剂量(据Yu.B. Belousov和SM Shotunov,2001年)
大环内酯类药物 |
剂量 |
|
口服时 |
静脉注射时 |
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螺旋霉素 |
每日 600-900 万国际单位(2-3 克),分 2 次服用,与进餐无关 |
每日450万至900万国际单位,分2次服用 |
罗红霉素 |
每日2次,每次0.15-0.3,饭前服用 |
- |
克拉霉素 | 每日2次,每次0.25-0.5,无论食物摄入量 | 每日 500 毫克,连续 5 天,然后再口服 5 天 |
红霉素 |
每日一次,每次0.5-1.0克,餐后1小时或2小时服用 |
|
5天疗程:第一天 - 0.5-1克,每天一次;随后几天:0.25-0.5克/天 |
||
3天疗程:每日0.5-1克,每日1次 |
头孢菌素也属于β-内酰胺类抗生素,具有广谱抗菌活性,可作用于革兰氏阴性菌和革兰氏阳性菌,且过敏反应发生率降低5-10倍。在社区获得性肺炎中,通常使用第二代和第三代头孢菌素。
对于轻度肺炎病例,尤其是在居家治疗的患者时,建议使用口服第二代药物头孢呋辛(Ketocef,Zinacef),该药物对肺炎球菌和一些革兰氏阴性菌(例如流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、大肠杆菌等)具有较高的活性。该药物的剂量为每日两次,每次250-500毫克,饭后服用。对于病情较重的病例,头孢呋辛的剂量为每日三次,每次750-1500毫克,静脉注射或肌肉注射。
近年来,当需要肠外给药时,第三代药物——头孢噻肟和头孢曲松——的使用更为频繁。它们对大多数革兰氏阴性病原体和链球菌的抑制作用强于同组其他抗生素。头孢曲松(Rocefii,Lendacin)对流感嗜血杆菌和肺炎球菌的抑制作用尤为显著。近年来,该药物因其半衰期较长,可以每日一次,每次1-2克的剂量服用而成为首选。头孢噻肟对革兰氏阳性菌和革兰氏阴性菌的抑制作用略逊于头孢曲松。其每日剂量为3-6克,分3次服用。
第四代头孢菌素包括头孢吡肟和头孢匹罗。它们对革兰氏阴性菌(包括对其他头孢菌素耐药的菌株)表现出极高的活性,并能有效杀灭铜绿假单胞菌。它们对革兰氏阳性菌群(包括链球菌和葡萄球菌)也具有高效活性。第四代头孢菌素对流感嗜血杆菌、奈瑟菌、莫拉菌和厌氧菌表现出极高的活性。头孢吡肟的给药方式为肌肉注射或静脉注射,每次1克,每日2次;头孢匹罗的给药方式为静脉注射,每次1-2克,每12小时1次。建议仅在严重的社区获得性肺炎病例和/或存在伴随疾病及其他可能增加疾病不良后果风险的危险因素时使用第四代头孢菌素。
氟喹诺酮类药物是一类对革兰氏阴性菌和革兰氏阳性菌群均具有显著杀菌作用的抗生素。然而,需要注意的是,临床上广泛使用的环丙沙星(第二代氟喹诺酮类药物)对肺炎球菌、支原体和衣原体的活性相对较低。
目前,对于肺炎,建议使用第三代和第四代所谓的“呼吸道”氟喹诺酮类药物(左氧氟沙星、莫西沙星等),这些药物对肺炎球菌、衣原体、支原体和革兰氏阴性病原体具有非常高的活性。此外,莫西沙星还对无芽孢厌氧菌(脆弱拟杆菌等)具有活性。
左氧氟沙星(Tavanic)是第三代药物,剂量为250-500毫克。口服每日一次,静脉注射每日0.5-1.0克。莫西沙星(第四代药物)口服剂量为400毫克,每日一次。
需要补充的是,一些在医疗实践中仍广泛用于治疗社区获得性肺炎的抗生素(庆大霉素、阿米卡星、复方新诺明等),虽然是高效抗菌药物,但作用谱相对较窄,主要针对革兰氏阴性菌、厌氧菌、葡萄球菌等。通常,它们对肺炎球菌、流感嗜血杆菌和细胞内病原体(即社区获得性肺炎最常见的病因)的活性非常低。仅建议在重症肺炎病例或存在与革兰氏阴性菌和厌氧菌相关的伴随疾病和使疾病预后恶化的危险因素时使用这些药物。在轻度和中度社区获得性肺炎病例中,使用这些药物在大多数情况下是没有意义的,甚至是有害的,因为它会增加出现此类治疗的不良副作用和并发症的风险(频繁的过敏反应、伪膜性结肠炎、史蒂文斯-约翰逊综合征、莱尔综合征等)。
如上所述,在大多数情况下,肺炎的经验性病因治疗包括使用列出的有效抗生素之一(阿莫西林单一疗法、现代大环内酯类、第二代和第三代头孢菌素、“呼吸道”氟喹诺酮类药物)。
对于无需住院(居家治疗)且无危险因素的轻度社区获得性肺炎病例,可以口服阿莫西林、阿莫西林克拉维酸钾或新型大环内酯类药物。如有必要,可开具其他口服药物(阿莫西林克拉维酸钾、头孢呋辛、左氧氟沙星、莫西沙星)。
对于中度社区获得性肺炎及伴有加重风险因素的患者,应在住院治疗(或尽可能在家治疗)时开始治疗,采用“受保护的”氨基青霉素或现代大环内酯类药物的肠外(静脉或肌肉注射)给药,必要时可联合使用。如果上述肺炎治疗无效,则应开具替代药物:
- 第二代和第三代头孢菌素(肠外头孢呋辛、头孢曲松或头孢噻肟),最好与现代大环内酯类联合使用;
- 采用 III-IV 代“呼吸道”氟喹诺酮类药物(肠外左氧氟沙星)进行单一疗法。
应当记住,肺炎抗生素治疗的有效性主要取决于患者的临床状况和一些实验室检查结果,选择适当的肺炎治疗方法后,患者的病情应在48-72小时内好转。在此期间,在大多数社区获得性肺炎病例中,更换抗生素治疗方案(包括更换药物)是不合适的,因为事实证明,即使经过充分治疗,发烧仍可持续2-4天,白细胞增多症可持续4-5天。例外情况是患者病情明显迅速恶化:发烧和中毒加重,呼吸衰竭进展,肺炎的听诊和X线体征增加,白细胞增多和核左移增加。在这些情况下,有必要进行全面的补充检查(复查胸部X光片、支气管镜检查(从下呼吸道获取组织样本)、计算机断层扫描等),这有助于发现正在发生的肺组织破坏、胸腔积液以及初次检查中未发现的其他病理改变。对痰液和支气管镜检查获取的组织样本进行微生物学检查,可以发现抗生素耐药性病原体或不常见的病原体,例如结核分枝杆菌、真菌等。
社区获得性肺炎病程严重,且存在恶化疾病预后的危险因素,通常需要联合治疗,主要针对这些病例中经常检测到的多种病原体。最常用的治疗方案如下:
- 肠外阿莫西林与肠外大环内酯类(螺旋霉素、克拉霉素、红霉素)联合使用;
- 第三代头孢菌素(头孢噻肟或头孢曲松)与肠外大环内酯类药物联合使用;
- 第四代头孢菌素(头孢吡肟)与大环内酯类药物联合使用;
- 采用“呼吸”氟喹诺酮类药物(静脉注射左氧氟沙星)单一疗法。
头孢菌素类与大环内酯类药物联合用药可增强其抗肺炎球菌作用。这种联合用药几乎可以“覆盖”所有可能导致严重社区获得性肺炎的病原体。单药使用“呼吸道”肠外氟喹诺酮类药物治疗,其抗肺炎球菌活性增强,疗效同样显著。需要注意的是,“老”氟喹诺酮类药物(环丙沙星)与β-内酰胺类抗生素相比,并无太大优势。
卡巴培南类(亚胺培南、美罗培南)的静脉输注,包括与现代大环内酯类药物联合使用,可作为治疗严重社区获得性肺炎的替代药物。
卡巴培南类抗生素是具有超广谱作用的β-内酰胺类抗生素。它们对革兰氏阳性和革兰氏阴性需氧及厌氧菌群均有高效活性,包括铜绿假单胞菌、钝性杆菌、肠杆菌、大肠杆菌、克雷伯菌、变形杆菌、沙门氏菌、流感嗜血杆菌、肠球菌、葡萄球菌、李斯特菌、分枝杆菌等。亚胺培南(泰能)对革兰氏阳性病原体更有效。美罗培南对革兰氏阴性病原体,尤其是肠杆菌、流感嗜血杆菌、铜绿假单胞菌、钝性杆菌等,表现出更高的活性。
卡巴培南类药物对耐甲氧西林葡萄球菌(金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌)、部分屎肠球菌菌株以及细胞内致病菌无效。后者强调了卡巴培南类药物与现代大环内酯类药物联合应用的必要性。
应特别注意治疗脓肿性肺炎,其病原体通常是混合菌群 - 厌氧菌(通常是黑色素普雷沃氏菌)与需氧菌(通常是金黄色葡萄球菌,较少见 - 革兰氏阴性菌,包括铜绿假单胞菌)的组合。
如果怀疑革兰氏阴性菌群(包括铜绿假单胞菌)在脓肿性肺炎的发生中起着作用,建议使用抗假单胞菌β-内酰胺类抗生素(头孢齐啶、头孢吡肟、亚胺培南、美罗培南)并联合肠外大环内酯类和环丙沙星。在脓肿性肺炎的治疗中,通常使用抗厌氧菌抗生素(甲硝唑)与具有抗葡萄球菌作用的药物(第一代头孢菌素)联合用药。第三代和第四代氟喹诺酮类药物的肠外单药治疗也有效。脓肿性肺炎的抗生素治疗应仅通过肠外给药,并且在大多数情况下至少持续6-8周。
下表显示了肺炎患者抗生素治疗的平均疗程,具体取决于病原体。在大多数情况下,如果抗生素选择得当,7-10天即可。对于非典型病原体引起的肺炎,最佳疗程应延长至14天;对于军团菌或葡萄球菌感染,最佳疗程最长可达21天。对于革兰氏阴性肠道细菌或铜绿假单胞菌引起的肺炎,疗程至少应为21-42天。
抗生素治疗的平均持续时间取决于肺炎的病原体(根据 Yu.K. Novikov 的说法)
激励器 |
治疗持续时间 |
肺炎球菌 |
体温恢复正常后3天(至少5-7天) |
肠道细菌和铜绿假单胞菌 |
21-42天 |
葡萄球菌 |
21天 |
肺孢子虫 |
14-21天 |
军团菌 |
21天 |
肺炎并发脓肿 |
42-56天 |
停用抗生素的最可靠指导原则,除了疾病临床表现的积极变化外,还包括X光片、血常规和痰液检查的正常化。需要注意的是,大多数肺炎球菌性肺炎患者会在4-5周内完全“X光恢复”,但部分患者可能会延迟2-3个月。对于合并菌血症的肺炎球菌性肺炎,只有70%的患者在8周内观察到肺部浸润完全逆转,其余患者则需要14-18周。社区获得性肺炎的X光恢复时间主要受肺部浸润的流行程度、病原体性质和患者年龄的影响。
慢性肺炎(迁延性肺炎)的特点是影像学改变缓慢逆转(4周内肺浸润面积缩小不到50%)。迁延性肺炎不应与对治疗无效的肺炎病例混淆。迁延性肺炎的主要危险因素包括:
- 年龄超过55岁;
- 慢性酒精中毒;
- 伴随疾病(COPD,充血性心力衰竭,肾衰竭,恶性肿瘤,糖尿病);
- 严重肺炎;
- 多叶肺浸润;
- 由高毒性病原体(军团菌、葡萄球菌、革兰氏阴性肠道细菌等)引起的肺炎;
- 吸烟;
- 菌血症。
医院获得性肺炎经验性治疗的抗生素选择。
医院内肺炎是病程最严重、死亡率最高的疾病,平均死亡率高达10-20%,如果感染铜绿假单胞菌,死亡率甚至高达70-80%。我们来回顾一下,医院内肺炎的主要病原体是:
- 肺炎球菌(肺炎链球菌);
- 金黄色葡萄球菌;
- 肺炎克雷伯菌;
- 大肠杆菌;
- 变形杆菌(Proteus vulgaris);
- 铜绿假单胞菌;
- 军团菌(嗜肺军团菌)]
- 厌氧菌(梭杆菌属、拟杆菌属、消化链球菌属)
因此,在医院获得性肺炎的病原体中,革兰氏阴性菌群、葡萄球菌和厌氧菌的比例非常高。医院性肺炎与使用插管或ICL无关。医院性肺炎最常见的病原体是流感嗜血杆菌、克雷伯氏菌、革兰氏阴性肠球菌、肺炎球菌和金黄色葡萄球菌,其病因与使用气管插管或人工通气无关。在这些情况下,中度肺炎的经验性治疗始于以下抗菌药物的肠外给药:
- “受保护的”氨基青霉素(阿莫西林克拉维酸钾、氨苄西林/舒巴坦);
- II-IV代头孢菌素(头孢呋辛,头孢噻肟,头孢曲松,头孢匹罗,头孢吡肟);
- “呼吸道”氟喹诺酮类药物(左氧氟沙星)。
若无效果或肺炎严重,建议采用以下联合治疗方案之一:
- “受保护的”氨基青霉素(阿莫西林克拉维酸钾、氨苄西林/舒巴坦)与第二代和第三代氨基糖苷类(阿米卡星、庆大霉素)的组合;
- II-IV代头孢菌素(头孢呋辛、头孢噻肟、头孢曲松、头孢匹罗、头孢吡肟)与阿米卡星或庆大霉素的组合;
- “受保护的”脲基青霉素(抗假单胞菌青霉素)与第二代和第三代氨基糖苷类药物的组合;
- “呼吸性”氟喹诺酮类药物(左氧氟沙星)与第二代和第三代氨基糖苷类药物的组合。
在所有上述方案中,肺炎的联合抗菌治疗均涉及第二代和第三代氨基糖苷类药物。这是因为现代氨基糖苷类药物(庆大霉素、阿米卡星等)对治疗严重感染有效。氨基糖苷类药物对某些革兰氏阳性菌(葡萄球菌和粪肠球菌)和大多数革兰氏阴性病原体(包括肠球菌家族(大肠杆菌、克雷伯菌、变形杆菌、肠杆菌等))均具有高效活性。庆大霉素和阿米卡星对流感嗜血杆菌、支原体和铜绿假单胞菌具有高效活性。因此,它们的主要适应症是医院内肺炎,而对于轻度至中度的社区获得性肺炎,则不宜使用它们。
需要强调的是,阿米卡星的药谱比经典庆大霉素略广。庆大霉素的处方剂量为每8-12小时1.0-2.5毫克/小时,阿米卡星的处方剂量为每8-12小时500毫克/小时。
若无效,可单用卡巴培南类药物治疗。也可与第二代和第三代氨基糖苷类药物联合使用。
如果医院性肺炎患者出现厌氧菌感染的可能性较高,建议联合使用第二代和第三代头孢菌素与现代大环内酯类药物,或氨基糖苷类与环丙沙星或“呼吸道”氟喹诺酮类药物。也可联合使用广谱抗生素与甲硝唑。
例如,对于OHMC患者、胸腹手术后患者或留置鼻胃管的患者,当院内肺炎的主要致病因素是口咽部菌群吸入时,医院内肺炎的病原体包括厌氧菌(拟杆菌属、消化链球菌属、具核梭杆菌、普雷沃菌属)、金黄色葡萄球菌(通常为抗生素耐药菌株)、革兰氏阴性肠道细菌(肺炎克雷伯菌、大肠杆菌),以及铜绿假单胞菌和普通变形杆菌。在这些情况下,通常使用“保护性”氨基青霉素、第二代和第三代头孢菌素、卡巴培南类药物以及甲硝唑与氟喹诺酮类药物的复方制剂。
对于患有糖尿病、慢性酒精中毒的患者,其肺炎最常由革兰氏阴性菌(克雷伯氏菌、流感嗜血杆菌、军团菌等)引起,首选药物是:
- “呼吸道”氟喹诺酮类药物;
- II-III代头孢菌素与现代大环内酯类药物的组合。医院获得性呼吸机相关性肺炎(BAII)。
呼吸机相关性肺炎 (VAP) 是指在机械通气患者中发生的医院获得性肺炎,其特点是病程特别严重且死亡率高。早期 VAP 的病原体最常见的是肺炎球菌、流感嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌和厌氧菌。晚期 VAP 的病原体是耐药性肠道细菌菌株、铜绿假单胞菌、克雷伯菌、变形杆菌、不动杆菌属以及耐甲氧西林金黄色葡萄球菌 (MRSA)。
对于后一种情况,建议开出具有高抗假单胞菌活性的抗生素:
- 抗假单胞菌头孢菌素(头孢他啶)与第三代氨基糖苷类(阿米卡星)的组合;
- 头孢他啶与“呼吸道”氟喹诺酮类药物的组合;
- “受保护的”抗假单胞菌脲基青霉素(替卡西林/克拉维酸、哌拉西林/他唑巴坦)与阿米卡星的组合;
- 第四代头孢菌瘤的单一疗法(头孢吡肟);
- 卡巴烯类药物单一疗法(亚胺培南、美罗培南)
- 组合:头孢他啶、头孢吡肟、美罗培南或亚胺培南
- + 第二代氟喹诺酮类药物(环丙沙星)
- + 现代大环内酯类。
葡萄球菌性破坏性肺炎. 如果怀疑是葡萄球菌性肺炎,以下肠外病因治疗方案可能有效:
- 最大允许剂量的苯唑西林(不要使用“ampiox”!);
- “受保护的”氨基青霉素(阿莫西林克拉维酸钾、氨苄西林/舒巴坦);
- 第一、二、四代头孢菌素(头孢唑啉、头孢呋辛、头孢吡肟);第三代头孢菌素(头孢噻肟、头孢曲松、头孢他啶等)对葡萄球菌感染无效;
- 卡巴培南;
- 林可酰胺类(克林霉素);
- 夫西地酸;
- “呼吸道”氟喹诺酮类药物。
还建议对肺炎进行联合治疗:
- β-内酰胺类药物与第三代氨基糖苷类药物(阿米卡星)的组合;
- 克林霉素或林可霉素与阿米卡星的组合;
- β-内酰胺类药物与利福平的组合;
- β-内酰胺与夫西地酸的组合;
- 夫西地酸与利福平的组合。
如果治疗无效,建议使用糖肽类万古霉素,该药物对所有细菌均有效,包括耐甲氧西林和耐苯唑西林的葡萄球菌。万古霉素可与β-内酰胺类药物、第二代和第三代氨基糖苷类药物、利福平或左氧氟沙星联合使用。
当肺炎病因经微生物学确诊后,需根据个体对抗生素的敏感性调整病因预防治疗。下表列出了针对特定肺炎病原体有效的抗菌药物。低效和无效的抗菌药物分别列出。
抗菌药物对最可能引起肺炎的病原体的活性
流感嗜血杆菌
铜绿假单胞菌高活性抗菌药物 |
无效和低效药物 |
肺炎球菌 |
|
氨基青霉素(阿莫西林、阿莫西林克拉维酸钾、氨苄西林/舒巴坦等) |
“老”氟喹诺酮类药物(氧氟沙星、环丙沙星) |
现代大环内酯类(克拉霉素、罗红霉素、阿奇霉素、螺旋霉素) |
氨基糖苷类(庆大霉素、阿米卡星) |
第1-4代头孢菌素(头孢唑林、头孢呋辛、头孢噻肟、头孢曲松、头孢齐啶、头孢非林等) |
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“呼吸道”氟喹诺酮类药物(左氧氟沙星、莫西沙星) |
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卡巴培南类(亚胺培南、美罗培南) |
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万古霉素 |
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“受保护的”脲基青霉素(吡卡西林/克拉维酸、哌拉西林/他唑巴坦) |
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林可酰胺类(克林霉素、林可霉素) |
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氨基青霉素(阿莫西林、阿莫西林克拉维酸钾、氨苄西林/舒巴坦) |
第一代头孢菌素(头孢唑啉) |
II-IV代头孢菌素(头孢呋辛、头孢噻肟、头孢曲松、头孢齐啶、头孢吡肟等) |
林可酰胺类药物(林可霉素、克拉霉素) |
“呼吸道”氟喹诺酮类药物(左氧氟沙星、莫西沙星) |
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现代大环内酯类(阿奇霉素、克拉霉素、螺旋霉素、罗红霉素) |
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莫拉氏菌 |
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氨基青霉素(阿莫西林、阿莫西林克拉维酸钾、氨苄西林/舒巴坦) |
林可酰胺类 |
第二代头孢菌素(头孢呋辛等) |
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氟喹诺酮类药物 |
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大环内酯类 |
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葡萄球菌(金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌等) |
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苯唑西林 |
口服第三代头孢菌素(头孢噻肟、头孢曲松等) |
“受保护的”氨基青霉素(阿莫西林克拉维酸钾、氨苄西林/舒巴坦等) | 阿莫西林(“无保护的”氨基青霉素) |
第二代和第三代氨基糖苷类药物(庆大霉素、阿米卡星) |
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第一代、第二代和第四代头孢菌素 |
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氟喹诺酮类药物 |
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大环内酯类 |
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糖肽类(万古霉素) |
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复方新诺明 |
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林可酰胺类药物(林可霉素、克拉霉素) |
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强力霉素 |
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卡巴培南类 |
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夫西地酸 |
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耐甲氧西林葡萄球菌 | |
糖肽类(万古霉素) |
所有 β-内酰胺 |
氟醌III-IV代 |
林可酰胺类 |
夫西地酸 |
|
复方新诺明 |
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细胞内病原体(支原体、衣原体、军团菌) | |
大环内酯类(克拉霉素、罗红霉素、阿奇霉素、螺旋霉素) |
氨基青霉素 |
强力霉素 |
头孢菌素1-4代 |
“新”氟喹诺酮类药物 |
环丙沙星 |
利福平 |
氨基糖苷类 |
脲基青霉素 | |
革兰氏阴性肠球菌(肠道群) | |
第三代和第四代头孢菌素(头孢曲松、头孢噻肟、头孢吡肟) |
“未受保护的”氨基青霉素 |
卡巴培南类 |
大环内酯类 |
氟喹诺酮类药物 |
头孢菌素 1 和 II 笔 |
“受保护的”氨基青霉素(阿莫西林克拉维酸钾、氨苄西林/舒巴坦等) |
林可酰胺类 |
复方新诺明 |
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第二代和第三代氨基糖苷类药物(阿米卡星、庆大霉素) |
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厌氧菌 | |
头孢菌素III-IV代(头孢噻肟、头孢吡肟) |
氨基糖苷类11-111代 |
大环内酯类 |
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脲基青霉素 |
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林可酰胺类 |
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头孢他啶 |
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氨基糖苷类(阿米卡星) |
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头孢菌素 IV 便士(头孢吡肟) |
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卡巴培南类(亚胺培南、美罗培南) |
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氟喹诺酮类药物 |
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“受保护的”(抗假单胞菌)脲基青霉素(替卡西林/克拉维酸、哌拉西林/他唑巴坦) |
需要补充的是,在选择肺炎的病因治疗时,应尽可能选择一种有效的抗生素进行单药治疗。这样可以最大限度地降低抗菌效果、潜在毒性和治疗成本。
改善支气管引流功能
改善支气管引流功能是有效治疗肺炎的最重要条件之一。该疾病中支气管通畅性的破坏是由以下几种机制引起的:
- 大量粘稠脓性渗出物从肺泡进入支气管;
- 引流部位为肺组织炎症的支气管粘膜炎性水肿;
- 支气管粘膜纤毛上皮受损,粘膜纤毛运输机制中断;
- 由于支气管粘膜参与炎症过程(分泌过多)而导致支气管分泌物的产生增加;
- 痰液粘度显着增加(泌尿障碍);
- 小支气管平滑肌张力增高,有发生支气管痉挛的倾向,这使痰液分离更加困难。
因此,肺炎患者的支气管阻塞不仅与炎症部位的自然引流和粘稠的肺泡渗出物进入支气管有关,还与支气管本身经常参与炎症过程有关。这种机制对于各种原因的支气管肺炎患者以及合并慢性支气管疾病(慢性阻塞性支气管炎、支气管扩张、囊性纤维化等)的患者尤为重要。
至少在某些肺炎患者中观察到支气管通畅性恶化,这会导致局部防御过程(包括免疫防御过程)进一步紊乱,呼吸道功能恢复,并阻碍肺组织炎症病灶的愈合和肺通气功能的恢复。支气管通畅性降低会导致肺部通气-血流灌注关系恶化,并加速呼吸衰竭的进展。因此,肺炎患者的综合治疗包括强制使用具有祛痰、粘液溶解和支气管扩张作用的药物。
已知肺炎患者支气管腔内的痰液由两层组成:上层黏稠浓稠(凝胶),位于纤毛上方;下层液体层(溶胶),纤毛仿佛漂浮并收缩于其中。凝胶由通过二硫键和氢键连接在一起的糖蛋白大分子组成,这使其具有黏稠性和弹性。随着凝胶中水分含量的减少,痰液黏稠度增加,支气管分泌物向口咽部移动的速度减慢甚至停止。如果液体层(溶胶)变薄(它在一定程度上阻止痰液粘附在支气管壁上),则这种移动的速度会变得更慢。结果,小支气管腔内形成黏液和黏脓性栓子,只有在剧烈干咳发作时靠强烈的呼气才能将其艰难地清除。
因此,痰液能否顺利从呼吸道排出,主要取决于痰液的流变特性、支气管分泌液(凝胶和溶胶)两相中的含水量,以及纤毛上皮纤毛活动的强度和协调性。使用黏液溶解剂和黏液调节剂的目的是恢复溶胶和凝胶的比例,液化痰液,使其再水化,并刺激纤毛上皮纤毛的活动。
肺炎:非药物治疗
改善支气管引流功能的非药物方法是肺炎患者综合治疗的必需组成部分。
多喝温热的液体(碱性矿泉水、加少量碳酸氢钠的牛奶、蜂蜜等)有助于增加痰液凝胶层的水分含量,从而降低痰液的粘度。此外,支气管内容物的自然补液会导致溶胶液层厚度有所增加,从而促进纤毛的运动以及痰液在支气管腔内的移动。
胸部按摩(叩诊、振动、真空)也用于改善支气管的引流功能。叩诊按摩是用手掌边缘进行的,以每分钟40-60次的频率轻敲患者的胸壁。根据患者的病情,按摩持续10-20分钟,以1-2分钟为一个周期,之后暂停,在此期间要求患者咳嗽。
振动按摩是使用频率和振动幅度可调的特殊振动按摩器进行的。
胸部真空(拔罐)按摩依然具有重要意义,它结合了机械刺激和反射性刺激、改善肺血流以及由于间质出血而产生的自血疗法。同时,它还能促进肺部引流,减轻肺组织炎症的严重程度。
应该记住,如果有肺出血、脓肿形成、胸部创伤或怀疑肺部有肿瘤的风险,则禁止进行任何类型的胸部按摩。
呼吸练习是恢复支气管引流功能的有效方法。深呼吸运动可以刺激咳嗽反射,并在呼气时人工制造阻力(例如闭上嘴唇、使用特殊呼吸器或其他装置),可以防止小支气管呼气塌陷和微肺不张的形成。
如果存在自发性气胸的风险,则应谨慎进行呼吸练习。
祛痰药
狭义的祛痰药是一类影响痰液流变特性并促进其排出的药物。所有祛痰药通常分为两类:
- 祛痰药:
- 反射作用药物;
- 吸收药物。
- 粘液溶解剂和粘液调节剂。
祛痰药能增强纤毛上皮的活性和细支气管的蠕动运动,促进痰液向上呼吸道移动。此外,在这些药物的作用下,支气管腺体的分泌增加,痰液的粘度有所降低。
具有反射性催吐作用的祛痰药(紫草、吐根、水合松油、番茄等)口服后,对胃粘膜受体有轻微刺激作用,从而增强迷走神经中枢的活动。结果,支气管平滑肌的蠕动收缩、支气管腺体的分泌增强,以及液体支气管分泌物的形成量增加。痰液粘度降低,痰液排出更容易。
这些药物对迷走神经张力的反射作用会导致恶心和呕吐。因此,所列药物应以个体化的小剂量服用,每日至少5-6次。
具有吸收作用的祛痰药(碘化钾等)也能增加支气管腺体的分泌,但不是通过反射,而是通过口服后呼吸道粘膜的分泌。刺激支气管腺体的分泌,伴随痰液的一定程度液化和痰液排出的改善。
黏液溶解剂和黏液调节剂主要用于改善痰液的流变性,促进其分离。目前,最有效的黏液溶解剂被认为是乙酰半胱氨酸、美沙酮、溴己新和氨溴索。
乙酰半胱氨酸(ACC,flumucil)是天然氨基酸L-半胱氨酸的N-衍生物。其分子结构中含有游离巯基SH,能够断裂痰液糖蛋白大分子的二硫键,从而显著降低痰液黏度并增加其体积。此外,ACC还具有显著的抗氧化特性。
乙酰半胱氨酸用于治疗伴有脓性痰液增稠的各种呼吸系统疾病(急性和慢性支气管炎、肺炎、支气管扩张、囊性纤维化等)。乙酰半胱氨酸的用法为吸入,每次2-5毫升20%溶液,通常与等量的2%碳酸氢钠溶液混合,有时也与标准剂量的支气管扩张剂混合。吸入时间为15-20分钟。采用吸入给药时应警惕支气管舞蹈症,如果患者咳嗽反射减弱,可能会出现不良后果(IP Zamotayev)。
对于重症监护中患有呼吸衰竭的重症患者,可以以1毫升10%溶液的形式向气管内滴注乙酰半胱氨酸,以及在治疗性支气管镜检查期间用于支气管灌洗。
必要时,可采用肠外给药:静脉注射10%溶液5-10毫升,或肌肉注射10%溶液1-2毫升,每日2-3次。药效在30-90分钟后开始,持续约2-4小时。
乙酰半胱氨酸以胶囊或片剂形式口服,每日3次,每次200毫克。
该药物耐受性良好,但对于易发生支气管痉挛或肺出血的患者,使用时需谨慎。
美司钠(mistabron)具有与乙酰半胱氨酸类似的粘液溶解作用,可稀释粘液并促进其分离。
该药物以吸入形式使用,每次3-6毫升20%溶液,每日2-3次。效果在30-60分钟内出现,持续2-4小时。
盐酸溴己新(bisolvon)具有粘液溶解和祛痰作用,其机制与分解和破坏构成支气管黏液凝胶的黏蛋白和黏多糖有关。此外,溴己新还能刺激II型肺泡细胞产生表面活性剂。
口服时,成人祛痰作用在开始治疗后24-48小时内出现,每日3次使用8-16毫克溴己新即可达到。在轻度病例中,每日剂量可减少至8毫克,每日3次;6岁以下儿童每日剂量可减少至4毫克,每日3次。
该药物通常耐受性良好。偶尔可能会出现轻微的胃部不适。
盐酸氨溴索(Lazolvan)是溴己新的活性代谢物。其药理特性和作用机制与溴己新几乎没有区别。氨溴索通过破坏痰液中的黏多糖,刺激气管支气管形成低粘度分泌物。该药物通过刺激纤毛系统的活动来改善黏液纤毛的运输。Lazolvan 的一个重要特性是刺激表面活性剂的合成。
成人服用该药物的剂量为前 3 天每天 3 次,每次 30 毫克(1 片),之后每天 2 次,每次 30 毫克。
因此,氨溴索和溴己新不仅具有粘液溶解特性,还具有重要的粘液调节特性。
[ 3 ]
支气管扩张剂
对于部分肺炎患者,尤其是重症患者或易患支气管痉挛综合征的患者,建议使用支气管扩张剂。建议使用吸入型β2-肾上腺素能兴奋剂(贝罗泰克、贝罗度等)、M-抗胆碱能药物(爱妥乐)以及静脉滴注2.4% 茶碱溶液。
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排毒疗法
肺炎重症患者进行解毒治疗。静脉滴注生理盐水(如等渗钠溶液,每日最多1-2升),5%葡萄糖溶液400-800毫升/天,聚乙烯吡咯烷酮400毫升/天,白蛋白100-200毫升/天。
所有输液均需在严格控制体循环动脉压、中心静脉压 (CVP) 和利尿条件下进行。对于伴有心血管疾病和心力衰竭的患者,输液应格外谨慎,最好在控制动脉压 (PAWP) 和中心静脉压 (CVP) 的情况下进行。
肝素治疗
治疗肺炎的有效药物之一是肝素。它是一种含硫量高的粘多糖,带有显著的负电荷,能够与多种碱性和两性物质相互作用。肝素的络合能力决定了其药理特性的多样性。
肝素对凝血系统有积极作用,可改善肺微血管床的血流,减轻支气管黏膜肿胀,改善其引流功能。肝素还能影响痰液的流变性,从而产生粘液溶解作用。同时,它还能通过抗补体钙离子结合、稳定溶酶体膜和阻断肌醇三磷酸受体,影响支气管阻塞的可逆性部分。
在肺炎并发症呼吸衰竭的情况下,肝素具有抗缺氧、抗血清素、抗醛固酮和利尿作用。
最后,最近的研究表明肝素对活跃的炎症过程有作用。这种作用可以通过抑制中性粒细胞趋化作用、增强巨噬细胞活性、灭活组胺和血清素、增强化疗药物的抗菌活性以及降低毒性作用来解释。
重症肺炎患者,可给予肝素,每次5000-10000单位,每日4次,皮下注射。最好使用现代低分子肝素。
肺炎的免疫矫正和免疫替代治疗
肺炎治疗包括在发病最初7-10天内每日静脉注射高免疫血浆(4-6 ml/kg)和肌肉注射3倍剂量免疫球蛋白。免疫调节剂(甲基尿嘧啶、核苷钠、T-激活素、胸腺肽、地卡瑞斯等)需在整个病程中使用。也可静脉滴注天然血浆和/或新鲜冷冻血浆(1000-2000 ml,3天内输注)或静脉注射免疫球蛋白(6-10 g/d)。