地中海型小肠淋巴瘤：病因、症状、诊断和治疗

在淋巴组织明显发育不良和浆细胞分化型恶性淋巴瘤的病例中，常观察到单克隆丙种球蛋白病。在这种情况下，丙种球蛋白病的性质通常与淋巴瘤发生区域的浆细胞分泌情况相对应。

在选择性影响小肠的副蛋白血症性血母细胞病中，最常见的是塞利格曼淋巴瘤，由他和合著者于1968年描述。文献中发现的这种疾病的名称描述了其异质性症状：“塞利格曼淋巴瘤”，“肠道形式的重a链疾病”，“上小肠原发性淋巴瘤”，“中东淋巴瘤”，“地中海淋巴瘤”；根据世界卫生组织的命名法 - “小肠免疫增生性疾病”。

尽管文献中对具有独特临床和形态学特征的病例进行了详细描述，但尚未对该淋巴瘤的病因和发病机制形成定论。现有的假设基于以下因素：肠道感染高发区微生物对小肠的长期局部抗原刺激可能发挥了作用；患者的遗传易感性；以及一种结构类似于控制IgA合成基因的致癌病毒的影响。

该病主要发生在20至30岁之间，男性发病率是女性的1.7倍。

病理基于 B 细胞淋巴细胞生成系统的原发性紊乱，特征性小肠粘膜（较少见的器官，例如也合成 IgA 的鼻咽部、支气管）中细胞过度浸润，其中已确定病理性免疫球蛋白。蛋白质合成中断表现为分子结构中完全缺乏免疫球蛋白轻链 a 和 β 链，以及形成缺乏 Fd 片段的缺陷型重链 a。在区域淋巴结中也观察到了类似的变化。仅 10-25% 的已描述淋巴瘤伴有血液中单克隆 IgA 成分的出现。这一特征使我们将该病视为重链疾病的三种免疫化学变体之一：a 链（Seligmann）、不太常见的 y 链疾病（Franklin）和 ft 链（Forte）。

第一阶段主要表现为吸收障碍。患者主诉每日稀便10-15次，并伴有腹痛、恶心、呕吐等症状，这些症状在就诊前已持续数月。患者皮肤苍白，略有脱屑，伴有肢端发绀和严重乏力。体重下降13-27公斤。部分病例颈部、腋窝和腹股沟淋巴结轻度肿大。肝脏无肿大。个别病例可见脾脏轻微肿大。触诊可见腹部各部位疼痛，尤其是脐周。腹部肿胀，腋下有“面团”感。盲肠肿胀，积气，可闻及粪便的咕噜声和溅出声。粪便呈水样，深绿色，每日排便量可达2500克。外周血中度贫血，血小板减少可达9x10 ¹¹ /l，白细胞数随合并炎症而变化（5.6-23.0x10 ¹¹ /l）。血沉加快至25-54 mm/h。总蛋白量为24.5-59.6 g/l；白蛋白40-45%；球蛋白：a1-3-4.5%，a2-12.3-22%，β-15-16.7%，γ-15-22.2%；血钾2.5-3.7；钠120-126 mmol/l。外周血淋巴细胞免疫学检查示T细胞数中度减少，B淋巴细胞数增加。

X线检查可见空肠黏膜皱襞扩张，散在可见多个不清晰的、局部融合的圆形、椭圆形充盈缺损，直径0.5-0.8cm，形成结节性凹陷。局部可见肠道痉挛性收缩，肿大的区域淋巴结可在肠壁形成小凹陷。

内镜检查时，十二指肠及空肠起始段黏膜松弛，呈红灰色。

使用放射状免疫扩散法测定免疫球蛋白时，可能会检测到IgG和IgM的降低，以及IgA的显著升高（最高可达4400 x 10 ³ IU/l）。然而，针对IgA单特异性血清的研究会显示中等量的正常IgA和大量的缺陷单体——重链，这些重链在电泳迁移率和分子量上可能存在差异。游离α链及其化合物可在十二指肠内容物、唾液、粪便和尿液中测定。

小肠粘膜活检的组织学检查显示绒毛平滑，隐窝压缩，固有层被不同程度的浆化细胞浸润，在一些部位被成熟的浆细胞浸润，在浸润液的一些部位存在没有明显分化迹象的细胞，在细胞质中发现晶体状内含物，其性质不明。淋巴结的变化可能相当多样化：在初期，淋巴组织呈现反应性增生，浆细胞数量增加，后期，随着反复活检，滤泡形态消失，免疫母细胞开始在小淋巴细胞中占主导地位，在副皮质区毛细血管增生的背景下，形成类似血管免疫母细胞性淋巴结肿大的图像。该淋巴瘤亚型的特征是淋巴细胞、浆母细胞和免疫母细胞之间存在特殊的细胞形态，有时类似于皮罗戈夫-朗汉斯细胞、塞扎里细胞和别列佐夫斯基-施滕伯格细胞，这在某些情况下会导致淋巴肉芽肿病或网状肉瘤的误诊。免疫母细胞占主导地位，且细胞核异形性明显，提示可能存在免疫母细胞淋巴肉瘤。在小肠黏膜和淋巴结中，也可检测到重链病特有的细胞间无定形或晶体状内含物，苏木精染色阳性或阴性，PAS染色阳性。

孤立性小肠淋巴瘤的治疗包括切除健康组织内的肿瘤累及节段。然而，现有的治疗经验表明，长期使用四环素长达一年或更长时间可获得显著疗效。如果在疾病I期开始治疗，可在数年内达到缓解。其机制尚不清楚。此外，建议联合使用长春新碱、环磷酰胺和泼尼松龙。长期单用糖皮质激素不会导致缓解。

当疾病进展至II期“急变期”，淋巴肉瘤细胞浸润肠壁至所有层时，肠壁穿孔和腹膜炎的风险增加。肿瘤扩散至外周淋巴结时，需要根据高级别恶性淋巴瘤的治疗方案进行治疗。

疾病的发展伴随着内脏器官明显的退行性变化，导致感染并发症（脓肿性肺炎、脑膜炎症、出血综合征），而这些是导致死亡的原因。

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