麻疹

麻疹是一种传染性极强的病毒性感染，儿童中最为常见。其特征包括发烧、咳嗽、鼻炎、结膜炎、脸颊或嘴唇黏膜出现痱子（科氏斑），以及自上而下蔓延的斑丘疹。诊断基于临床。治疗基于对症治疗。目前已有有效的麻疹疫苗。

麻疹在世界各地广泛传播，每年报告病例约3000万至4000万例，约有80万儿童死于麻疹。在美国，由于疫苗接种，麻疹病例数要低得多，每年报告病例约100至300例。

ICD-10 代码

• B05. 麻疹。
  • B05.0. 麻疹并发脑炎。
  • B05.1. 麻疹并发脑膜炎。
  • B05.2. 麻疹并发肺炎。
  • B05.3. 麻疹并发中耳炎。
  • B05.4. 伴有肠道并发症的麻疹。
  • B05.8. 麻疹及其他并发症（角膜炎）。
  • B05.9. 无并发症的麻疹。

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麻疹流行病学

病人是病原体的传播源，同时也是病原体的储存器。传染性指数为95-96%。

患者在出现麻疹症状前1-2天至出疹后第4天内具有传染性。如果出现肺炎等并发症，病毒的排出时间会延长。麻疹通过空气飞沫传播。即使短期接触也可能导致感染。病毒可以通过通风管道随气流从源头传播到其他房间。未患过麻疹且未接种过麻疹疫苗的人终生都极易感染该病原体，并且任何年龄都可能患病。在引入麻疹疫苗之前，95%的儿童在16岁前患过麻疹。近年来，麻疹主要影响6岁以下儿童。2岁及以上儿童和成人的死亡率最高。在学龄儿童、青少年、应征入伍者、学生等人群中，麻疹病例较多。这是由于免疫接种10-15年后免疫力显著下降所致。接种疫苗的人群中也可能爆发麻疹疫情（占所有疫情的 67-70%）。

麻疹广泛传播；在自然条件下，只有人类会感染，实验中灵长类动物也可能被感染。在引入疫苗之前，每两年就会报告一次麻疹疫情。在大规模疫苗接种和再接种之后，麻疹的流行病学健康期有所延长（8-9年）。麻疹的发病季节为冬春两季，秋季发病率最低。

麻疹在不少国家仍居人群传染病总发病率之首，据世界卫生组织统计，全球每年登记的麻疹病例高达3000万例，其中死亡病例超过50万例。

自然感染麻疹后，仍具有较强的免疫力。

复发率低。接种疫苗后的免疫力持续时间较短（接种疫苗10年后，仅有36%的接种者保留了保护性抗体滴度）。

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麻疹的病因是什么？

麻疹是由副粘液病毒引起的。它是一种高度传染性的疾病，在皮疹的前驱期和早期通过鼻、喉和口腔分泌物经空气传播。传染性最强的时期是皮疹出现前几天和皮疹出现后几天。皮疹脱落时，麻疹不具有传染性。

母亲患麻疹的新生儿会通过胎盘获得保护性抗体，从而在出生后第一年获得免疫力。感染麻疹后，新生儿可获得终身免疫力。在美国，大多数麻疹病例是由移民传入的。

发病

感染的入口是上呼吸道黏膜。病毒在上皮细胞中繁殖，尤其是在呼吸道上皮中。对菲拉托夫-贝尔斯基-科氏斑点和皮疹样本进行电子显微镜检查，可发现病毒簇。在潜伏期的最后几天（皮疹出现后1-2天），可从血液中分离出病毒。病原体通过血源性播散至全身，并固定在网状内皮系统器官中，并在那里繁殖和积聚。潜伏期结束时，可观察到第二波更强烈的病毒血症。病原体具有明显的上皮趋向性，可感染皮肤、结膜、呼吸道黏膜、口腔（菲拉托夫-贝尔斯基-科氏斑点）和肠道。麻疹病毒也可在气管、支气管的粘膜中发现，有时也可在尿液中发现。

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麻疹症状

该病潜伏期为10-14天，之后进入前驱期，以发热、卡他症状、干咳和睑板结膜炎为特征。特征性症状为科氏斑，出现于发病第2-4天，通常出现在第一、第二上磨牙对侧的颊黏膜上。科氏斑呈白色颗粒状，周围有红色乳晕。科氏斑可扩散，最终发展为覆盖整个颊黏膜的广泛性红斑。有时，科氏斑会扩散至咽部。

从潜伏期的后半段开始出现麻疹的个体症状（患者体重减轻、下眼睑肿胀、结膜充血、夜间低热、咳嗽、轻微流鼻涕）。

皮疹在初始症状出现后3-5天出现，在科氏斑出现后1-2天出现。斑疹首先出现在面部，然后向下蔓延至颈部两侧，最终发展为斑丘疹。24-48小时后，皮疹蔓延至躯干和四肢，包括手掌和足底，面部皮疹逐渐消退。严重病例可出现瘀点和瘀斑。

发病高峰期，患者体温可达40°C，并出现眶周水肿、结膜炎、畏光、干咳、大量皮疹、虚脱和轻度瘙痒。一般症状和体征与皮疹和传染期相关。第3-5天，患者体温下降，病情好转，皮疹开始迅速消退，留下铜棕色色素沉着，随后出现脱皮。

免疫功能低下的患者可能会患上严重的肺炎，但可能不会出现皮疹。

非典型麻疹可能发生于既往接种过灭活麻疹疫苗的患者，该疫苗自1968年以来已停用。旧疫苗可能会改变病程。非典型麻疹可能突然发病，表现为高热、乏力、头痛、咳嗽和腹痛。皮疹可能在1至2天内出现，通常始于四肢，可为斑丘疹、水疱、荨麻疹或出血性皮疹。患者可能出现手足肿胀。肺炎和淋巴结肿大常见，且可能持续存在；X线片改变可能持续数周至数月。患者可能出现低氧血症的体征。

细菌性二重感染的特征是肺炎、中耳炎和其他病变。麻疹可抑制迟发型超敏反应（迟发型超敏反应会加重活动性结核病的病程），并暂时中和皮肤对结核菌素和组织胞浆菌素的反应。如果出现局部症状或复发性发热、白细胞增多、虚脱，可怀疑存在细菌性并发症。

感染消退后，可能会出现急性血小板减少性紫癜，导致出血，有时可能会很严重。

脑炎的发病率为1/1000-2000，通常在皮疹出现后2-7天发生，常以高烧、头痛、癫痫发作和昏迷为首发症状。脑脊液淋巴细胞计数为50-500/mcl，蛋白中度升高，但也可能正常。脑炎可能在1周内消退，但也可能持续更长时间，导致死亡。

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麻疹的诊断

在发病率低的情况下，麻疹诊断是全面的，包括对患者环境的流行病学情况的评估、一段时间内的临床观察和血清学检测。

如果患者出现鼻炎、结膜炎、畏光和咳嗽等症状，且曾与麻疹患者接触，则可能怀疑患有典型的麻疹，但通常在出现皮疹后才怀疑诊断。诊断通常基于临床表现，即科氏斑点或皮疹。全血细胞计数并非强制性检查，但如果进行检查，则可能发现白细胞减少和淋巴细胞相对增多。麻疹的实验室诊断对于控制疫情爆发至关重要，但很少进行。实验室诊断仅限于检测血清中的 IgM 类抗麻疹抗体或鼻咽和尿道灌洗液（尿液）中的上皮细胞，可通过免疫荧光法染色、咽洗液或尿液样本的 PCR 分析或培养法进行检测。双份血清中 IgG 水平升高是一种准确的诊断方法，但为时已晚。麻疹的鉴别诊断包括风疹、猩红热、药疹（如磺胺类药物和苯巴比妥引起的药疹）、血清病、新生儿玫瑰疹、传染性单核细胞增多症、传染性红斑和埃可-柯萨奇病毒感染。由于症状多变，许多疾病可能与非典型麻疹相似。风疹与典型麻疹的区别体征包括无明显前驱症状、无发热或低热、腮腺和枕部淋巴结肿大（通常为轻微）、病程短。药疹常类似于麻疹皮疹，但没有前驱症状，皮疹无从上而下的分期，无咳嗽，也没有相应的流行病学史。新生儿玫瑰疹在 3 岁以上儿童中罕见；在这种情况下，疾病开始时体温很高，没有科氏斑点和不适感，皮疹同时出现。

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麻疹的治疗

美国的死亡率约为千分之二，但由于营养不良和维生素A缺乏，发展中国家的死亡率更高。建议高危人群补充维生素A。

疑似麻疹病例应立即报告给当地或州卫生当局，无需等待实验室确认。

麻疹治疗需对症治疗，即使合并脑炎也需治疗。补充维生素可降低营养不良儿童的发病率和死亡率，但对其他儿童则并非必要。对于因缺乏维生素A导致视力障碍的1岁以上儿童，每日口服20万国际单位，连服2天，4周后重复一次。居住在维生素A缺乏地区的儿童，单次服用20万国际单位。4-6个月大的儿童，单次服用10万国际单位。

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如何预防麻疹？

麻疹可以通过麻疹疫苗预防。现代麻疹疫苗的预防有效率为95-98%。

在大多数发达国家，儿童接种的是减毒活疫苗。建议在12至15个月大时接种第一剂，但在麻疹爆发期间，最早也可在6个月大时接种。建议接种两剂。1岁以下接种疫苗的儿童，在第二年需再接种两剂加强针。疫苗接种可提供持久免疫力，并已使美国的麻疹发病率降低了99%。该疫苗引起的症状轻微或不明显。不足5%的接种者会在接种疫苗后5至12天内出现超过100.4°F (38°C) 的发热，随后出现皮疹。中枢神经系统反应极为罕见；该疫苗不会导致自闭症。

国家免疫接种日历中的当前疫苗：

• 活麻疹培养干疫苗（俄罗斯）。
• 麻疹、腮腺炎和风疹疫苗接种
• Ruvax活麻疹疫苗（法国）。
• 预防麻疹、腮腺炎和风疹的 MMR-II 活疫苗（荷兰）。
• Priorix 抗麻疹、腮腺炎和风疹活疫苗（比利时）。

目前，微胶囊活麻疹疫苗正在进行临床前试验，DNA麻疹疫苗正在研究中。

麻疹疫苗接种的禁忌症包括全身性肿瘤（白血病、淋巴瘤）、免疫缺陷、使用免疫抑制剂（例如糖皮质激素）、烷化剂、抗代谢药物以及放射治疗。仅当存在严重免疫抑制（CDC 3期，CD4低于15%）时，HIV感染才是禁忌症。否则，感染野生毒株的风险大于接种活疫苗的风险。孕妇、发热患者、患有未经治疗的活动性结核病患者或已使用抗体（全血、血浆或其他免疫球蛋白）的患者应推迟接种疫苗。推迟接种的时间取决于免疫球蛋白的类型和剂量，但最长可达11个月。

易患麻疹的儿童和成人，如与患者接触，且无禁忌症，应接种麻疹活疫苗，但不得晚于预计接触后72小时。如果预计感染时间较长，以及体质虚弱或有接种麻疹活疫苗禁忌症，则需接种普通人免疫球蛋白。感染后6天内肌肉注射免疫球蛋白可预防麻疹或缓解病程。

非特异性预防措施是及早隔离患者，以防止疾病进一步传播。患者自发病之日起需隔离7天，如出现并发症，则需隔离17天。

未接种疫苗或患病但曾与麻疹患者接触的儿童，自接触之日起17天内不得进入儿童机构；已注射预防性免疫球蛋白的儿童，自接触之日起21天内不得进入儿童机构。儿童在接触后的前7天内无需隔离。

如果在接触麻疹患者后3天内注射，则可以进行紧急预防麻疹。如果疫苗接种延迟，应立即肌肉注射0.25 ml/kg血清免疫球蛋白（最大剂量15 ml），除非存在禁忌症，否则应在5-6个月后再次接种。如果接触了有免疫缺陷且禁忌接种疫苗的患者，应肌肉注射0.5 ml/kg血清免疫球蛋白（最大剂量15 ml）。免疫球蛋白不应与疫苗同时注射。

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麻疹的预后如何？

如果病程无并发症，麻疹预后良好。如果发展为巨细胞肺炎、脑炎，或治疗不及时，可能导致死亡。如果发展为亚急性硬化性全脑炎，所有麻疹病例的预后均不佳。

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