肌病综合征：病因、症状、诊断

肌病一词广义上指骨骼肌疾病。根据现代分类法之一，肌病分为肌营养不良症、先天性肌病、膜性肌病、炎症性肌病和代谢性肌病。临床医生使用“肌病综合征”作为纯临床概念，指由于某些肌肉无力导致执行某些运动功能的能力下降或丧失。

“肌肉萎缩症”

膜肌病

炎症性肌病

代谢性肌病

中毒性肌病

酒精性肌病

副肿瘤性肌病

肌病的诊断

肌病的主要形式：

• 一、遗传性进行性肌营养不良症：杜氏肌营养不良症和贝克尔肌营养不良症、埃默里-德雷弗斯肌营养不良症、面肩胛肱肌营养不良症、肩胛腓肌营养不良症、肢带肌营养不良症、远端型肌营养不良症、眼咽肌营养不良症、进行性外眼肌麻痹。先天性肌营养不良症。
• 二.强直性肌病（膜性肌病）。
• 三．炎症性肌病：多发性肌炎、艾滋病、胶原病等。
• IV.代谢性肌病（包括内分泌和线粒体肌病；肌球蛋白血症等）。
• V. 医源性和中毒性肌病。
• VI.酒精性肌病。
• VII. 副肿瘤性肌病。

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“肌肉萎缩症”

肌营养不良症是指伴有肌肉退化的遗传性肌病。这类疾病大多始于儿童或青少年时期，病程逐渐加重，最终导致严重残疾。目前已基于不同的原则（遗传、生化、临床）对肌营养不良症提出了几种详细的分类，但尚无统一的分类。

肌营养不良蛋白缺乏症主要包括两种形式：杜氏肌营养不良症和贝克尔肌营养不良症。

杜氏肌营养不良症，又称假肥大性杜氏肌营养不良症，是 X 连锁肌营养不良症中最恶性和最常见的一种。CPK 酶血症在新生儿期就已发现，但临床症状在 2-4 岁时出现。这些孩子开始走路较晚，他们很难或不可能跑跳，经常摔倒（尤其是在试图跑步时），爬楼梯或在倾斜的地板上行走困难（近端肌肉无力），并且由于足部肌腱挛缩而用大脚趾走路（足尖行走）。智力可能会下降。腓肠肌假性肥大是其特征。逐渐地，该过程呈上升方向。形成脊柱前凸和脊柱后侧凸。到 8-10 岁时，步态严重受损。患者借助典型的“肌病性”技巧从地面起身。到14-15岁时，患者通常完全无法动弹，并在15-17岁时因胸部呼吸肌无力而死亡。近90%的病例（心肌病）心电图显示异常。肌酸激酶（CPK）水平急剧升高。肌电图显示肌肉损伤。肌肉活检显示非特异性但特征性的组织病理学异常。

贝克尔型肌营养不良症是第二常见的良性假肥大性肌营养不良症。该病发病年龄为5至15岁。肌肉受累模式与杜兴型肌营养不良症相同。其特征性表现为骨盆带和腿部近端肌肉无力。步态改变，从矮椅子起身或爬楼梯时出现困难。小腿肌肉出现严重的假肥大，并逐渐向上蔓延至肩胛带和手臂近端肌肉。肌酸激酶（CPK）水平升高

该病的进程较为顺利且缓慢，但随后会出现工作能力受损的情况。

肢带型肌营养不良症（Erb-Roth）是一种常染色体显性遗传病。该病多发于14-16岁。患者首先出现肌肉无力，随后出现骨盆带和腿部近端肌肉萎缩，较少见的是肩胛带肌肉也受到影响。患者会出现肌张力低下和关节“松弛”等症状。通常情况下，背部和腹部肌肉会受到影响（“鸭子”步态、从平卧位起身困难、腰部明显前凸、腹部前突、“翼状肩胛骨”）。患者开始运用特殊技巧进行自我护理。在晚期病例中，可发现终末期萎缩、肌肉和肌腱回缩，甚至挛缩。在大多数情况下，面部肌肉不受影响。小腿肌肉也出现假性肥大。血液中肌酸磷酸激酶（CPK）水平升高。肌电图显示肌肉损伤。

面肩肱型肌营养不良症（Landouzy-Dejerine 面肩肱型肌营养不良症）是一种相对良性的常染色体显性遗传病，发病年龄在20-25岁之间，症状包括面部肌肉无力和萎缩（“肌病性面容”）、肩胛带、背部和手臂近端。仅上半身的病变可持续长达10-15年。之后，萎缩呈向下蔓延趋势。腱反射长期保持正常。症状不对称是其特征。血液酶水平正常或略有升高。

眼咽型肌营养不良症发病较晚（40-60岁），表现为眼外肌和咽喉肌受损，并伴有吞咽障碍。还有一种类型仅损害眼外肌，病情逐渐加重，最终导致完全性眼外肌麻痹。后者通常不伴有复视（眼肌病或Graefe进行性眼外肌麻痹）。诊断需通过肌电图（EMG）检查确诊。肌酸激酶（CPK）水平很少升高（如果病变扩散至其他横纹肌）。

达维登科夫（Davidenkov）肩胛腓骨肌萎缩症的特征是腓骨肌群逐渐萎缩、无力，继而发展至肩胛带肌肉。一些研究者认为，肩胛腓骨肌萎缩综合征是兰杜齐-德杰林肌营养不良症发展的一种变体。

远端型肌营养不良症是肌营养不良症的一个例外，因为它首先影响胫骨和足部的远端肌肉，然后是手臂。腱反射也随之消失。罕见情况下，该症状会扩散至近端肌肉。诊断需要保持神经的敏感性和正常的兴奋传导速度。肌酸激酶 (CPK) 水平正常或略有升高。肌电图 (EMG) 可确认病变的肌肉水平。

远端型肌营养不良症有多种变体，有的在婴儿期发病，有的在儿童期发病，有的在晚发病（Welander 型），有的伴有结蛋白内含物的积聚。

Emery-Dreifuss肌营养不良症为X连锁遗传，发病年龄在4-5岁，特征性表现为肩部至腓骨的萎缩和无力（即使在晚期病例中，远端部分仍然完整）。早期肘关节、颈腱和跟腱挛缩是其典型特征。另一个典型特征是无假性肥大。心律失常、传导障碍（有时为完全传导阻滞，导致患者猝死）是其特征性表现。血清肌酸激酶（CPK）水平长期保持正常。肌电图（EMG）显示神经源性和肌肉层面的损伤。

先天性肌病是一种特殊的疾病，它包括几种通常在出生时或幼儿期发现的疾病，其特点是病程呈良性：它们往往终生保持稳定；有时甚至会开始消退；如果在某些情况下出现进展，则进展非常微不足道。

仅凭临床表现几乎无法识别这些疾病。为此，医生会进行组织化学、电子显微镜和精细生化检查。通常，这些症状表现为“软弱婴儿”（@Floppy baby），全身或近端肌肉无力、萎缩和肌张力低下，腱反射减弱或消失。有时还会出现挛缩。

该组包括中央轴病、多轴病、杆状体肌病、中心核肌病、先天性纤维类型不比例性肌病、减缩体肌病、指纹体肌病、细胞质体肌病、管状聚集性肌病、I 型肌纤维为主等疾病。

肌电图 (EMG) 可发现这些类型的非特异性肌病性病变。血液中的肌酶正常或略有升高。诊断基于电子显微镜检查。

膜肌病

所谓的膜肌病，包括肌强直综合征。

炎症性肌病

炎症性肌病组包括脊髓灰质炎和皮肌炎等疾病；包涵体肌炎和肌病；结缔组织疾病中的肌炎；结节性肌病；传染病中的肌炎。

多发性肌炎

任何年龄均可发病，但成人发病率最高。女性发病率高于男性。该病起病缓慢，并在数周或数月内进展。可自行缓解或复发。无力是主要临床表现之一，在手臂近端和颈部屈肌最为明显（“梳状”症状、“巴士”症状及其他类似症状）。受累肌肉常伴有疼痛和苍白。无肌痛被认为是罕见的例外。吞咽困难是另一个典型症状，反映咽喉和食道肌肉受累。心肌也常受累，心电图数据可证实这一点。呼吸功能障碍可由呼吸肌和肺实质损伤共同导致（10% 的患者）。血液中肌酸激酶 (CPK) 水平升高，有时显著升高。但约 1% 的患者 CPK 水平保持正常。多发性肌炎和皮肌炎均可出现肌球蛋白尿。血沉（ESR）增快，但与病变活动性无直接相关性。肌电图（EMG）显示纤颤和振幅较小的短多相电位。活检显示肌原纤维数量不等的坏死和炎症改变。

皮肤改变（红斑、色素沉着异常、毛细血管扩张）是皮肌炎和多发性肌炎的主要区别。脊髓灰质炎可分为原发性脊髓灰质炎和继发性脊髓灰质炎（恶性肿瘤）。

“包涵体肌炎”

它最常影响中老年患者（男性为主），表现为缓慢进展的四肢对称性无力。与其他炎症性肌病不同，它的特征是近端和远端均出现明显的肌肉无力，累及足伸肌和手指屈肌。疼痛不典型。有时，伴有包涵体的肌炎会合并结缔组织疾病或免疫疾病（例如干燥综合征、血小板减少症）。肌酸激酶（CPK）水平中度升高。肌电图（EMG）显示生物电活动性质的神经源性和肌病性混合改变。肌肉活检可发现含有包涵颗粒的小空泡。

与结缔组织病相关的肌炎

这种组合是混合性结缔组织病的典型特征。其特征包括抗核糖核蛋白抗体高滴度；狼疮样皮疹；类似硬皮病的结缔组织改变；关节炎和炎性肌病。临床上，肌病表现为颈部屈肌和近端肢体肌肉无力。组织学上，这种炎性肌病类似于皮肌炎。

在硬皮病、类风湿性关节炎、系统性红斑狼疮和干燥综合征中可以观察到炎症性肌病。

结节病性肌病

可见于结节病（病因不明的多系统肉芽肿性疾病）。肉芽肿性病变可见于脑膜、脑、垂体、脊髓和周围神经（以及眼、皮肤、肺、骨骼、淋巴结和唾液腺等组织）。诊断基于多系统受累和肌肉活检。

传染病中的肌炎

细菌性和真菌性肌炎罕见，通常是全身性疾病的组成部分。寄生虫性肌炎（弓形虫病、旋毛虫病、囊尾蚴病）也罕见。囊尾蚴病中曾报道出现假性肥大性肌病。病毒性肌炎的严重程度可从肌痛到横纹肌溶解症不等。一种此类炎症性肌病是HIV感染并发症的特征，通常与艾滋病的其他神经系统和躯体表现同时出现。

代谢性肌病

代谢性肌病包括碳水化合物肌病、脂质肌病、线粒体肌病、内分泌肌病、肌痛综合征、肌球蛋白尿和中毒性肌病。

碳水化合物肌病被称为糖原累积病。它们与某些酶的缺乏有关。例如，肌肉磷酸化酶缺乏症（麦卡德尔病）和其他酶缺乏症，以及脂质肌病。在这些疾病中，溶酶体糖原累积病（庞贝-罗特尔病）尚未被提及，这种疾病在出生后数月内出现（迅速进展的肌肉无力和严重的心脏扩大），并导致患者在出生后一年内死亡。

Kearns-Sayre 综合征的特征是进行性外眼肌麻痹。这是一种散发性疾病（但也有家族性进行性外眼肌麻痹），通常伴有多个器官和系统受累。该病发病于 20 岁之前，以视网膜色素变性为特征。该病的典型症状包括：外眼肌麻痹、心脏传导障碍以及上述视网膜色素变性。其他症状包括共济失调、听力损失、多发性内分泌疾病、脑脊液蛋白质含量升高等。家族性进行性外眼肌麻痹患者可能出现颈部和四肢肌肉无力。

内分泌性肌病见于多种内分泌疾病。肌病在甲状腺功能亢进症中较为常见。肌无力主要表现在肢体近端（远端肌肉和延髓肌肉较少见），在甲状腺功能亢进症治疗期间可逐渐消退。肌酸激酶（CPK）水平通常不会升高。肌电图（EMG）和肌肉活检可显示非特异性肌病性改变。

然而，严重的甲状腺毒症病例时有发生，尤其是在病情进展迅速时，会伴有横纹肌溶解症、肌红蛋白尿和肾衰竭。需要机械通气的呼吸肌无力症状很少见。

甲状腺功能减退症常伴有近端肌肉无力、痉挛、疼痛和僵硬（尽管对无力的客观测量很少能得出结论）。这些症状可通过甲状腺功能减退症的成功治疗得到缓解。肌肉肥大在甲状腺功能减退症中很少见，但在成人中出现这种情况被称为霍夫曼综合征。

Kocher-Debre-Semelaign综合征常见于儿童（甲状腺功能减退症，伴全身肌张力增高和小腿肌肉肥大）。90%的甲状腺功能减退症患者肌酸激酶（CPK）水平升高，但明显的横纹肌溶解症非常罕见。肌电图检查显示肌病性改变的比例从8%到70%不等。肌肉活检显示肌病征象较弱。甲状腺功能减退症会加重肌肉糖原分解，并降低线粒体的氧化能力。

我们这里不讨论甲状腺功能障碍性眼病，这种病也与眼眶肌肉装置的损伤有关。

肌肉无力、疲劳和痉挛在Addison病中非常常见。有时，无力症状可能是间歇性的。患者可能出现周期性瘫痪、四肢瘫痪和高钾血症。

患有原醛固酮增多症的患者有时会出现伴有低钾血症的周期性麻痹。其中 70％ 的患者主诉虚弱。

伊森科-库欣综合征患者和长期接受糖皮质激素治疗的患者常主诉肌肉无力。类固醇性肌病通常在系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎、支气管哮喘、多发性肌炎等疾病的长期治疗过程中缓慢进展，主要影响近端肌肉。肌酸激酶（CPK）水平通常无变化；肌电图（EMG）显示肌病体征轻微。

急性类固醇性肌病较少见：通常发生于使用大剂量皮质类固醇治疗一周后。此类肌病可能累及呼吸肌。使用皮质类固醇治疗重症肌无力患者时，也可能出现急性类固醇性肌病。

中毒性肌病

中毒性肌病可能是医源性的。药物可导致：肌痛、肌肉僵硬或痉挛；肌强直（骨骼肌在自主收缩后延迟松弛）——伴有肌肉无力的无痛性近端肌病；肌炎或炎症性肌病；损伤区域（注射）的局灶性肌病；因使用导致低钾血症的药物而引起的低钾性肌病；因线粒体DNA受到抑制而引起的线粒体肌病；横纹肌溶解症（急性肌肉坏死，伴有肌红蛋白尿和全身并发症）。

已有报道指出，使用洛伐他汀（胆固醇合成抑制剂）、环孢素、氨基己酸、普鲁卡因酰胺和苯环利定可导致坏死性肌病。患者会出现肌肉无力和疼痛（自发性及肌肉触诊时）；肌酸激酶（CPK）水平升高；肌电图（EMG）显示肌病性改变。肌肉注射阿霉素、氯丙嗪、苯硫磷、利多卡因和地西泮等抗生素可导致局部肌肉坏死和纤维性肌病。依米丁可导致进行性近端肌病。氯氮平、D-青霉胺、生长激素、干扰素α-2b和长春新碱也被发现具有同样的效果。

肌痛和肌肉痉挛可能由以下药物引起：血管紧张素转换因子抑制剂、抗胆碱酯酶药物、β-肾上腺素能受体激动剂、钙拮抗剂、皮质类固醇停药、细胞毒药物、地塞米松、利尿剂、D-青霉胺、左旋咪唑、锂、L-色氨酸、硝苯地平、吲哚洛尔、普鲁卡因胺、利福平、沙丁胺醇。药物性肌痛（不伴肌无力）通常在停药后迅速缓解。

酒精性肌病

酒精中毒有多种类型。其中一种类型以无痛性、主要为近端肌肉无力为特征，在数天或数周的长期酗酒后出现，并伴有严重的低钾血症。肝脏和肌肉酶水平显著升高。

另一种酒精性肌病是在长期饮酒的背景下急性发作的，其症状为四肢和躯干肌肉剧烈疼痛和肿胀，并伴有肾衰竭和高钾血症的症状。肌坏死（横纹肌溶解症）表现为肌酸激酶（CPK）和醛缩酶水平升高，以及肌红蛋白尿。该病可能伴有其他酒精中毒症状。恢复过程相当缓慢（数周甚至数月）；酒精中毒相关的复发是常见症状。

急性酒精性肌病有其变体，伴有严重痉挛和全身无力。慢性酒精性肌病也可能出现，其表现为四肢近端肌肉（尤其是腿部）无痛性萎缩和无力，伴有轻微的神经病变体征。

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副肿瘤性肌病

伴有骨营养不良和骨软化症的肌病应占据单独的位置，这是在其他副肿瘤综合征中描述的。

一些罕见形式的肌营养不良症未在此处介绍，例如 Mabry 肌营养不良症、Rottauff-Mortier-Beyer 肌营养不良症、Leiden-Mobius 肌营养不良症、Bethlem 肌营养不良症和远端 Miyoshi 肌营养不良症。

肌病的诊断

疑似肌病的诊断研究除了临床分析、肌电图和神经电图外，还包括血液酶分析（肌酸磷酸激酶、醛缩酶、天冬氨酸转氨酶 (AST)、丙氨酸转氨酶 (ALT)、乳酸脱氢酶 (LDH) 等）。血液中的肌酸激酶 (CPK) 是肌营养不良最敏感、最可靠的指标。尿液中肌酸和肌酐的检测也很重要。肌肉活检有时对于确定肌病的性质至关重要（例如，先天性肌病）。准确诊断肌病类型可能需要分子遗传学、免疫生化或免疫组织化学研究。

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