肌强直综合征

肌强直综合征是一种肌肉主动收缩后缓慢放松的现象。肌强直现象尤其容易由剧烈的快速运动诱发。之后，肌肉放松阶段会延迟5-30秒。真正的肌强直患者在最初运动时会感到最困难；重复运动时会比较自如，一段时间后会恢复正常。

因此，肌强直时舒张缓慢与肌张力增高有关，而肌张力的降低明显延迟。广义上，肌强直综合征是指任何肌张力增高的舒张功能受损，与锥体束或锥体外系张力增高无关，可为暂时性或永久性。

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

肌强直综合征的病因

1. 汤普森肌强直和（不太常见的）贝克尔肌强直。
2. 尤伦堡副肌强直症。
3. 神经性肌强直（艾萨克斯综合征）。
4. 僵硬人综合症。
5. 伴有僵硬的脑脊髓炎。
6. 营养不良性肌强直。
7. Schwartz-Jampel 综合征。
8. 甲状腺功能减退症中的假性肌强直。
9. 破伤风（破伤风）。
10. 颈神经根病中的假性肌强直。
11. 黑寡妇蜘蛛咬伤。
12. 恶性高热。
13. 神经阻滞剂恶性综合征。
14. 手足搐搦症。

汤普森肌突

肌强直综合征的一个典型例子是汤普森肌强直，这是一种常染色体显性（很少是常染色体隐性 - 贝克尔病）遗传性疾病，可在任何年龄开始，但最常见于幼儿或青春期。婴儿的初期症状通常母亲就能察觉：刚开始时吮吸动作缓慢，然后变得更加有力；玩耍时摔倒后，孩子很长时间不能站起来；为了从孩子身上拿东西，需要强行松开手指等。在学校，患者不能立即开始写字，也不能迅速从书桌前站起来走到黑板前。这些孩子不参加需要快速动作的游戏。小腿肌肉痉挛是相当典型的症状。缓慢的肌肉放松有时伴有肌强直痉挛。不费力或缓慢进行的被动运动和随意运动不会伴有肌强直痉挛。肌强直性痉挛可见于多种部位：手臂和腿部肌肉、颈部肌肉、咀嚼肌肉、眼球运动肌肉、面部肌肉、舌头肌肉和躯干肌肉。寒冷会加重肌强直症状，饮酒可缓解。肌强直性痉挛状态通常以秒为单位，持续时间几乎不超过一两分钟。患者常常会抱怨身体各个部位疼痛。

汤普森肌强直的特征是运动员体型和横纹肌明显肥大（有时在位置上或多或少有选择性）。检测肌强直的一个有价值的测试是上楼梯。在平地上行走时，尤其是在长时间休息后，以及改变运动速度或性质时，尤其容易出现困难。手部肌强直痉挛使书写、握手和其他操作变得困难。肌强直现象可能表现在发音最初几个单词时的发音（言语不清）；吞咽过程中（第一次吞咽动作）。有时第一次咀嚼动作很困难，等等。在某些患者中，眼轮匝肌会出现肌强直痉挛。眯眼后试图睁开眼睛会很困难；由此产生的痉挛会逐渐消失，有时需要 30-40 秒。

肌强直的特征性表现是肌肉机械和电兴奋性增加：肌电图研究中所谓的“叩击性肌强直”和“肌强直现象”。用神经锤敲击时，敲击部位会形成特征性凹陷，在三角肌、臀肌、大腿和小腿肌肉，尤其是舌肌上尤为明显。最简单的现象是用锤敲击拇指隆起处时拇指内收。另一个明显的体征是患者手指猛烈握拳，之后无法立即松开。肌强直“凹陷”的持续时间反映了肌强直的整体严重程度。已有研究指出，睡眠后肌强直症状可能会暂时加剧。在最初的加重期之后，病程通常趋于平稳。

所谓的“缓解性肌强直”（钾过量时肌强直加剧）也已被描述；其临床表现与汤普森病相似。肌强直是全身性的，也表现在面部肌肉上。肌强直的严重程度每日波动是其特征性表现（在剧烈体力活动或摄入大量钾后加重）。肌强直现象在肌电图（EMG）上可见；肌肉活检未发现病理改变。

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

欧伦堡型副肌强直症

尤伦堡副肌强直症是一种罕见的常染色体显性遗传病，称为先天性副肌强直症。患者在未接受冷却治疗时感觉良好。通常可检测到肌肉发达和肌肉机械兴奋性增强（例如舌头上的“凹陷”，拇指症状）。全身冷却后（局部冷却后很少发生）会出现肌肉痉挛，类似肌强直。面部肌肉主要受累（眼轮匝肌、口肌、咀嚼肌，有时还包括眼外肌）。手部远端肌肉受累也是其特征。与肌强直症一样，这些肌肉在剧烈收缩后，会出现剧烈的放松困难。然而，与汤普森肌强直症不同，这种痉挛在反复运动后不会减轻，反而会加剧（僵硬）。

大多数患者在肌肉痉挛后很快出现轻瘫，甚至瘫痪，持续时间从几分钟到几小时甚至几天不等。这些瘫痪往往伴有低钾血症或高钾血症。极少数情况下，先天性副肌强直症患者会出现持续性肌肉无力和萎缩。肌肉活检可发现轻微的肌病体征。血液中的酶活性正常。

[ 9 ]

神经性肌强直

神经性肌强直（Isaacs综合征、假性肌强直、持续性肌纤维活动综合征）可在任何年龄（通常为20-40岁）起病，症状为手臂和腿部远端肌肉张力（僵硬）持续增加。逐渐地，症状蔓延至四肢近端以及面部和咽喉肌肉。躯干和颈部肌肉较少受累，且受累程度较轻。由于持续性的肌肉张力过高（睡眠期间不会消失），屈肌开始挛缩。特征性症状为手臂和腿部肌肉持续性、大面积、缓慢的束状抽搐（肌颤搐）。主动运动可增加肌肉张力（类似痉挛）。肌肉的机械兴奋性未增强。腱反射减弱。病情进展缓慢，并有全身化趋势。步态僵硬，即“犰狳”步态。肌电图检查：静息状态下自发性不规则活动。

[ 10 ],[ 11 ],[ 12 ],[ 13 ]

僵硬人综合征

僵人综合征通常始于三四十岁，以轴向肌肉（尤其颈部和下背部）的隐匿性僵硬开始。肌肉紧张逐渐从轴向肌肉蔓延至近端肌肉。在晚期，往往会（很少）累及远端肢体，偶尔也会累及面部。四肢、躯干和颈部通常会出现对称性、持续性的肌肉紧张；肌肉触诊时僵硬。腹壁和椎旁肌肉的强直导致腰部出现特征性的固定性脊柱前凸过度，即使在静息状态下也会持续存在。这种姿势现象非常典型，如果没有这种现象，则应质疑诊断。严重的僵硬会导致运动困难。胸部肌肉紧张会导致呼吸困难。

在肌肉僵硬的背景下，任何突发的感觉或情绪刺激都可能引发疼痛性肌肉痉挛。诱发性刺激可能包括意外噪音、尖锐声响、肢体的主动和被动运动、触觉、恐惧，甚至吞咽和咀嚼动作。在睡眠、麻醉以及服用苯二氮卓类药物或巴氯芬后，肌肉僵硬感会减轻。然而，即使在睡眠期间，脊柱前凸也不会消失，这种情况可能非常明显（当患者平卧时，医生的手可以自由地在椎旁肌下方移动）。

约三分之一的强直人综合征患者会患上I型糖尿病和其他自身免疫性疾病（甲状腺炎、重症肌无力、恶性贫血、白癜风等），因此我们推测该病可归类为自身免疫性疾病。60%的患者体内谷氨酸脱羧酶抗体滴度极高，这也证实了这一点。

僵硬人综合征的一种变体是“抽搐性僵硬人综合征”，患者除了持续的肌肉紧张外，还会观察到四肢轴向肌肉和近端肌肉快速、明显（昼夜不停）的肌阵挛性抽搐。肌阵挛性抽搐通常出现在疾病持续数年且对地西泮有反应的背景下。这些患者通常患有刺激敏感性肌阵挛。

鉴别诊断需与艾萨克斯综合征进行，该综合征的肌电图 (EMG) 可检测到肌颤搐。有时，需要排除锥体综合征的痉挛（然而，强直人综合征没有高反射）和进行性核上性麻痹的强直（此类疾病的症状类似于帕金森病和肌张力障碍）。严重的肌肉痉挛常常迫使我们将其与破伤风区分开来，但咬合困难并非强直人综合征的特征。肌电图不仅可以帮助我们将该综合征与艾萨克斯综合征区分开来，还可以将其与各种类型的肌病和肌营养不良症区分开来。

[ 14 ], [ 15 ]

进行性脑脊髓炎伴强直

伴有僵硬的进行性脑脊髓炎（或“亚急性肌阵挛性脊髓神经元炎”）也表现为轴向和近端肌肉僵硬以及疼痛性肌肉痉挛，这些症状也可由感觉和情绪刺激诱发。脑脊液中可能出现轻度细胞增多。在神经系统疾病中，有时随着病情进展可检测到轻度小脑共济失调。MRI 检查可以排除该疾病。

[ 16 ]

营养不良性肌强直

营养不良性肌强直（或肌强直性营养不良）可能是最常见的肌强直形式，其特征主要有三种：

1. 肌强直性运动障碍；
2. 具有特征性肌萎缩分布的肌病综合征（面部，颈部，手臂和腿部远端肌肉受损）;
3. 内分泌系统、自主神经系统和其他系统参与该过程（多系统表现）。

该疾病的发病年龄和表现形式差异很大。肌强直性疾病在手指屈肌中更为明显（抓握物体最为困难）；随着重复运动，肌强直现象减轻直至消失。肌无力和肌肉萎缩通常出现较晚。它们影响面部肌肉，尤其是咀嚼肌，包括颞肌、胸锁乳突肌、上睑提肌和口周肌；典型症状为：颞肌无力、眼睑半下垂、颞窝突出、面部肌肉弥漫性萎缩、构音障碍和声音低沉。通常还会出现手臂远端和腿部腓骨肌群的萎缩。

典型症状为白内障；男性：睾丸萎缩和阳痿；女性：幼稚病和早期绝经。90%的患者心电图异常，可出现二尖瓣脱垂和胃肠道运动功能障碍。MRI检查常可发现皮质萎缩、脑室扩张、白质局灶性改变以及颞叶异常。常可检测到高胰岛素血症。肌酸激酶（CPK）水平通常正常。肌电图显示特征性肌强直放电。肌肉活检可发现各种组织学异常。

[ 17 ], [ 18 ]

Schwartz-Jampel综合征

Schwartz-Jampel综合征（软骨营养不良性肌强直）发病于出生后第一年，其症状为收缩肌肉极难放松，同时伴有肌肉机械和电兴奋性增强。有时会出现自发性肌肉收缩和痉挛。部分肌肉在静息触诊时肥大且致密。四肢、腹肌和面部会出现疼痛性收缩（肌强直性眼睑痉挛；喉部、舌头和咽部肌肉的疼痛性收缩，有时可导致窒息）。此外，还会出现各种骨骼异常，例如侏儒症、短颈、脊柱后凸、脊柱侧弯、面部不对称、下颌后缩等。智力发育通常存在延迟。肌电图检查：肌强直放电。

[ 19 ], [ 20 ]

甲状腺功能减退症中的假性肌强直

该综合征表现为肌肉收缩和舒张缓慢，在诱发腱反射（尤其是跟腱反射）时即可清晰显示。肌肉水肿。肌电图上无典型的肌强直放电；有时在自主收缩后可见后效电位。及时诊断甲状腺功能减退症对于识别甲状腺功能减退症中的假性肌强直至关重要。

[ 21 ]、[ 22 ]、[ 23 ]、[ 24 ]、[ 25 ]、[ 26 ]

破伤风

破伤风是一种传染病。80%的破伤风病例以咬合困难（“颌骨紧闭”）为首发症状。咬合困难之后，有时同时出现后脑勺肌肉紧张和面部肌肉收缩（破伤风面容）：额头起皱，眼缝变窄，嘴角微微上扬，形成“笑脸”（“讽刺的微笑”）。破伤风的主要症状之一是吞咽困难。随着枕骨肌肉紧张度的增加，患者首先无法将头部向前倾斜，然后头部向后仰（角弓反张）。背部肌肉痉挛；躯干和腹部肌肉紧张，变得非常突出。腹部变得像木板一样坚硬，腹式呼吸困难。如果强直也影响到四肢，那么在这种姿势下，患者的整个身体会呈现柱状（角弓直立），这也是该病的名称来源。痉挛非常疼痛，而且几乎持续发生。任何外部刺激（触碰、敲击、光线等）都会引发全身强直性痉挛。

除了全身性破伤风外，还描述了所谓的局部破伤风（“面部麻痹性破伤风”）。

破伤风的鉴别诊断需与手足搐搦症、狂犬病、歇斯底里、癫痫、脑膜炎、士的宁中毒等进行。

颈神经根病中的假性肌强直

这是一种罕见的综合征，常见于C7神经根损伤。这类患者主诉抓握物体后难以张开手。手部触诊可发现肌肉紧张（“假性肌强直”），这是由于患者试图激活手指伸肌时，手指屈肌反常收缩所致。

黑寡妇蜘蛛咬伤可能会伴有咬伤部位肌肉张力增加、抽搐和痉挛。

[ 27 ]、[ 28 ]、[ 29 ]、[ 30 ]、[ 31 ]、[ 32 ]、[ 33 ]、[ 34 ]、[ 35 ]

恶性高热

恶性高热症是一种常染色体显性遗传性疾病，其病因是患者对某些麻醉药物的敏感性增强。患者体温缓慢（数小时）或快速升高，并伴有心动过速、心律失常、呼吸急促、肌肉颤动和肌张力增高。患者会出现全身肌肉强直、严重的代谢性酸中毒和肌红蛋白尿。如果不进行治疗，患者可能会出现癫痫发作，甚至死亡。由于患者与麻醉之间存在明确的联系，因此诊断并不困难。肌酸激酶（CPK）水平通常超过正常值约10倍。

[ 36 ]、[ 37 ]、[ 38 ]、[ 39 ]、[ 40 ]、[ 41 ]

神经阻滞剂恶性综合征（NMS）

神经性肌痛综合征（NMS）是神经阻滞剂治疗的一种危险并发症，其表现为高热、肌肉僵硬和肌酸激酶（CPK）水平升高。该综合征通常伴有意识障碍（意识模糊、昏迷）和自主神经紊乱：心动过速、心律失常、多汗症。最常见且最危险的并发症是横纹肌溶解症，其表现为肌肉组织急性弥漫性分解，导致肌酸激酶（CPK）水平极高、高钾血症、肌红蛋白血症和急性肾衰竭，需要进行临时透析。

在抗精神病药恶性综合征的鉴别诊断中，建议排除横纹肌溶解症的其他可能原因（压迫性损伤，酗酒，中暑，长时间固定），以及恶性高热，严重肌张力障碍性痉挛，致死性紧张症，血清素综合征。

有时，抗精神病药物恶性综合征必须与中枢神经系统感染性病变、药物过敏反应、甲状腺功能亢进、手足搐搦症，甚至帕金森病相鉴别。

[ 42 ]

手足搐搦症

手足搐搦症反映显性或隐性甲状旁腺功能不全（甲状旁腺功能减退症），其表现为神经肌肉兴奋性增高。显性手足搐搦症见于内分泌疾病，并伴有自发性肌肉痉挛。隐性手足搐搦症最常由神经源性换气过度（常伴有永久性或阵发性精神植物性精神障碍）引起，表现为四肢和面部感觉异常，以及选择性肌肉痉挛（“手足痉挛”、“产科医生手”）和情绪障碍。还可能出现咬合困难和其他面部肌肉痉挛。严重病例甚至可能累及背部、横膈膜甚至喉部肌肉（喉痉挛）。此外，还会出现Chvostek症状、Trousseau-Bahnsdorff症状以及其他类似症状。血液中钙含量低（也有血钙正常的神经源性变异）和磷含量升高也是可能的。

鉴别诊断：需要排除甲状旁腺疾病、自身免疫过程、神经系统心因性疾病。

肌强直综合征的诊断检查

常规和生化血液检查、尿液检查、血液中电解质水平和 CPK 的研究；测定甲状腺和甲状旁腺激素水平；肌电图；研究神经兴奋传导速度；肌肉活检；肌强直现象的研究（临床和肌电图）；基因分析和其他指示的诊断研究（脑脊液、体感诱发电位、脊髓和脊柱的 MRI 等）。

[ 43 ], [ 44 ], [ 45 ]