睾丸癌

睾丸癌是15至35岁男性中最常见的实体癌。

即使隐睾已通过手术降睾，隐睾患者的发病率仍比正常患者高出2.5至20倍。即使睾丸降得正常，也可能发展为癌症。睾丸癌的病因尚不清楚。

流行病學

睾丸癌占男性所有恶性肿瘤的0.5%，最常发生在15至44岁之间，是该年龄段男性恶性肿瘤死亡的主要原因。

约90%-95%的睾丸原发性肿瘤为生殖细胞肿瘤（非精原细胞瘤和精原细胞瘤），5%-10%为非生殖细胞瘤（例如睾丸间质瘤、睾丸鞘瘤、生殖腺母细胞瘤等）。睾丸癌，例如隐睾症，在右侧睾丸中更常见。1%-2%的睾丸原发性肿瘤为双侧。约50%的患者有单侧或双侧隐睾症病史。双侧原发性肿瘤可以同时发生，也可以异时发生，但通常属于同一组织学类型。在睾丸原发性肿瘤中，最常见的双侧原发性肿瘤是精原细胞瘤，而继发性肿瘤则是淋巴瘤。

目前睾丸癌的发病率呈稳步上升趋势。据世界统计，过去5年，睾丸癌发病率平均增长了30%。

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原因 睾丸癌

导致睾丸萎缩的各种因素（隐睾、化学因素、外伤、特发性睾丸萎缩以及各种感染性疾病）也可能诱发睾丸癌。睾丸萎缩的男性罹患睾丸癌的风险较高。

在正常功能细胞中，p53蛋白几乎检测不到。它是影响细胞增殖和凋亡的重要因素。在许多恶性肿瘤中，p53基因突变可被检测到。通常，检测到突变的功能失活p53是预后不良和治疗耐药性的指标。在睾丸生殖细胞肿瘤中，正常p53蛋白的形成增多，这或许可以解释这些肿瘤对化疗和放疗的独特敏感性。

大多数睾丸癌起源于原始生殖细胞。生殖细胞肿瘤分为精原瘤（40%）和非精原瘤（含有任何非精原细胞成分的肿瘤）。非精原瘤包括畸胎瘤、胚胎性癌、内胚窦瘤（卵黄囊肿瘤）和绒毛膜癌。组织学组合很常见；例如，畸胎癌可能包含畸胎瘤和胚胎性癌。功能性间质性睾丸癌罕见。

即使肿瘤明显局限于局部，也可能出现隐匿的区域或内脏转移。绒毛膜癌的转移风险最高，畸胎瘤最低。

附睾、附睾和精索中发生的肿瘤通常为良性纤维瘤、纤维腺瘤、腺瘤性肿瘤和脂肪瘤。肉瘤（最常见的是横纹肌肉瘤）较为罕见，且更常发生于儿童。

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風險因素

• 隐睾是睾丸癌的主要危险因素。如果睾丸未下降至阴囊，则患病风险比一般人群高出5倍。双侧隐睾男性的患病风险显著升高（超过10倍）。隐睾是7-10%睾丸肿瘤的病因，最常见的是精原细胞瘤。然而，在5-10%的病例中，肿瘤发生在正常下降的对侧睾丸中。
• 母亲因雌激素分泌过多而患上妊娠中毒症，或在怀孕期间长期使用雌激素，会增加儿子患睾丸癌的风险。
• 由于农药污染（二恶英、多氯二酚、植物雌激素）导致环境中雌激素过量也会导致睾丸癌发病率增加。
• 遗传风险因素。一项针对睾丸癌家族病例的研究证实了其在肿瘤病因学中的重要性。有睾丸癌家族史的患者，其父亲和儿子患睾丸癌的风险比一般男性高出2-4倍，其兄弟患睾丸癌的风险则高出8-10倍。此外，睾丸癌存在隐性遗传的可能性也值得考虑。
• 克莱恩费尔特综合征。
• 与锡接触。
• 不孕不育。

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發病

导致睾丸萎缩的各种因素（隐睾、化学因素、外伤、特发性睾丸萎缩以及各种感染性疾病）也可能导致睾丸癌。睾丸萎缩的男性罹患睾丸癌的风险较高。

在正常功能细胞中，p53蛋白几乎检测不到。它是影响细胞增殖和凋亡的重要因素。在许多恶性肿瘤中，p53基因突变可被检测到。通常，检测到突变的功能失活p53是预后不良和治疗耐药性的指标。在睾丸生殖细胞肿瘤中，正常p53蛋白的形成增多，这或许可以解释这些肿瘤对化疗和放疗的独特敏感性。

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症狀 睾丸癌

大多数患者表现为阴囊肿块，无痛性或偶尔轻微疼痛。少数患者肿块内出血可引起急性局部疼痛。许多患者通过自我检查或轻微创伤后自行发现睾丸癌。

睾丸癌的症状包括原发性肿瘤和转移性肿瘤引起的体征。睾丸癌的早期症状包括：睾丸增大、阴囊沉重感、阴囊相应部位可触及肿块。

约10%的患者因睾丸急性疼痛就诊。疼痛通常由睾丸出血或梗塞引起。疼痛在疾病初期很少出现，通常伴随睾丸内压显著升高、阴囊或精索内生，这些症状与该疾病的常见形式相符。

约10%的患者因转移瘤引起的不适就诊（最常见的是腰痛，这是由于腰部淋巴结转移压迫脊髓根部引起的）。尿液经输尿管排出受阻可能导致与肾衰竭相关的不适。此外，肺部转移瘤可能出现咳嗽和呼吸困难；十二指肠后淋巴结转移瘤可能出现食欲不振、恶心呕吐；骨痛；肠梗阻相关不适；以及下腔静脉受压引起的腿部肿胀。

睾丸肿瘤的首发症状很少是血精症。约10%的患者没有症状。在这种情况下，肿瘤通常是由患者本人、其性伴侣或在检查睾丸损伤时偶然发现的。

非生殖源性睾丸肿瘤可能引发与激素失衡相关的睾丸癌症状。大约每三例此类肿瘤中，就有一例出现男性乳房发育症，这是由于肿瘤组织分泌大量绒毛膜激素所致。

此外，在成人中，由于雌激素过多症，可能出现性欲减退、阳痿和女性化，而在儿童中，由于肿瘤产生雄激素增加，可能出现男性化（巨生殖器、阴毛、声音改变、多毛症、骨骼和肌肉系统过早发育、频繁勃起）。

形式

睾丸肿瘤的组织学分类

• 生殖细胞肿瘤（由精囊上皮发展而来）。
  • 相同组织结构的肿瘤：
    • 精原瘤；
    • 精母细胞瘤；
    • 胚胎癌；
    • 卵黄囊瘤（婴儿型胚胎癌、内胚窦瘤）：
    • 多胚瘤；
    • 绒毛膜癌；
    • 畸胎瘤（成熟、未成熟、恶性转化）。
  • 多种组织学类型的肿瘤：
    • 畸胎癌（胚胎癌和畸胎瘤）；
    • 绒毛膜癌；
    • 其他组合。
• 性索间质肿瘤。
  • 分化良好的形式：
    • 莱迪戈玛；
    • 塞托利瘤；
    • 颗粒细胞瘤。
  • 混合形式。
  • 不完全分化肿瘤
• 含有生殖细胞和性索基质细胞的肿瘤和肿瘤样病变。
  • 性腺母细胞瘤。
  • 其他的。
• 各种肿瘤
  • 类癌。
• 淋巴和造血组织的肿瘤。
• 继发性肿瘤。
• 直肠小管、睾丸网、附睾、精索、囊、支持结构、残端结构的肿瘤。
  • 腺瘤性肿瘤。
  • 间皮瘤。
  • 腺瘤。
  • 癌症。
  • 黑色素神经外胚层肿瘤。
  • 布伦纳肿瘤。
  • 软组织肿瘤：
    • 胚胎横纹肌肉瘤；
    • 其他的。
• 无法分类的肿瘤。
• 肿瘤样病变。
  • 表皮（表皮样）囊肿。
  • 非特异性睾丸炎。
  • 非特异性肉芽肿性睾丸炎。
  • 特定的睾丸炎。
  • 软化斑。
  • 纤维瘤性睾丸周围炎。
  • 精母细胞肉芽肿。
  • 脂肪肉芽肿。
  • 肾上腺残留物。
• 其他的。

最常见的睾丸肿瘤类型

• 精原瘤。精原瘤占睾丸生殖细胞肿瘤的35%。已描述了三种组织学亚型，但同一阶段的肿瘤预后并不取决于组织学亚型。85%的精原瘤病例可确诊为经典型精原瘤。其最常发生在30-40岁之间。10-15%的精原瘤病例可检测到绒毛膜促性腺激素的分泌。间变性精原瘤的分化程度低于经典型精原瘤，占精原瘤的5-10%。然而，如前所述，同一阶段的间变性精原瘤和经典型精原瘤的预后相同。5-10%的病例可确诊为精母细胞瘤。超过50%的精母细胞瘤发生在50岁以上。
• 胚胎性睾丸癌约占睾丸生殖细胞肿瘤的20%。其特征是细胞多形性明显，细胞间界限不清。有丝分裂和巨细胞常见。它们可排列成片状，或形成腺泡状、管状或乳头状结构。可出现大面积出血和坏死。
• 畸胎瘤。畸胎瘤占睾丸生殖细胞肿瘤的5%。儿童和成人均可发生，可以是成熟型，也可以是未成熟型。这种肿瘤由两到三个胚层衍生而成。宏观上，它有大小不一的腔体，充满胶状或粘液状内容物。成熟囊性畸胎瘤（皮样囊肿）是卵巢的典型特征，在睾丸中极为罕见。
• 睾丸绒毛膜癌。纯型绒毛膜癌极为罕见（不到1%）。这种肿瘤通常较小，位于睾丸厚层。切开肿瘤时，通常可见中心出血。绒毛膜癌是一种侵袭性肿瘤，易发生早期血源性转移。即使原发性肿瘤较小，也可能发生广泛播散。
• 卵黄囊肿瘤有时被称为内胚窦肿瘤或未成熟型胚胎癌。它是儿童中最常见的睾丸生殖细胞肿瘤。在成人中，它通常见于混合生殖细胞肿瘤。该肿瘤分泌甲胎蛋白（AFP）。
• 多胚瘤是另一种极为罕见的睾丸肿瘤。它含有类似于两周大胚胎的胚状体。
• 混合生殖细胞肿瘤占睾丸生殖细胞肿瘤的40%。大多数情况下（占睾丸生殖细胞肿瘤的25%），它们是畸胎瘤和胚胎癌（畸胎癌）的混合。高达6%的睾丸生殖细胞肿瘤是含有精原瘤成分的混合肿瘤。这些肿瘤被视为非精原瘤肿瘤。
• 睾丸管内生殖细胞肿瘤。一项研究表明，在单侧睾丸生殖细胞肿瘤患者中，5%的病例在另一侧睾丸中发现了睾丸管内生殖细胞肿瘤（原位癌）。这一比例是双侧原发性睾丸肿瘤发生率的两倍多。睾丸管内生殖细胞肿瘤的临床病程尚未研究。部分患者会发展为侵袭性生殖细胞肿瘤。

最重要的临床区别是将所有睾丸生殖细胞肿瘤分为精原瘤和非精原瘤，这对治疗方法的选择有显著影响。非精原瘤睾丸肿瘤的进一步细分并不重要。

世界卫生组织（WHO）分类（1977）详细研究了睾丸生殖细胞肿瘤的各种组织学变体，但并未考虑到其起源的统一性以及在致癌过程中进一步分化为其他形态类型的可能性。

1992年提出的一种新的组织学分类基于睾丸所有生殖细胞肿瘤均源于原位癌的理念。除精母细胞瘤外，所有生殖细胞肿瘤均被提议称为生殖细胞瘤。后者又细分为精原细胞瘤（经典型和间变型，以更具侵袭性为特征）、致畸性生殖细胞瘤和间变性生殖细胞肿瘤。间变性生殖细胞肿瘤兼具精原细胞瘤和致畸性生殖细胞瘤的特征。

致畸生殖细胞瘤的干细胞具有多能性，能够分化为各种类型的畸胎瘤（成熟和未成熟）、外胚层瘤（旧分类 - 胚胎癌）和胚胎外成分，包括卵黄囊肿瘤和绒毛膜癌。

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国际生殖细胞肿瘤分类

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非精原瘤生殖细胞肿瘤

• 预后良好（如果所有体征均存在）：
  • 血清中AFP水平低于1000ng/ml；
  • 血清人绒毛膜促性腺激素水平低于5000mIU/ml；
  • 血清LDH活性低于675U/l；
  • 无性腺外纵隔肿瘤；
  • 肝脏、骨骼、脑部没有转移。
• 中等预后（如果所有体征均存在）：
  • 血清中 AFP 水平 1000-10,000 ng/ml；
  • 血清绒毛膜促性腺激素水平5000-50,000 mIU/ml；
  • 血清中LDH活性675-4500 U/l；
  • 无性腺外纵隔肿瘤；
  • 肝脏、骨骼、脑部没有转移。
• 预后不良（如果至少存在一种体征）：
  • 血清 AFP 水平超过 10,000 ng/ml；
  • 血清β-人绒毛膜促性腺激素水平高于50,000mIU/ml；
  • 血清中LDH活性大于4500U/l；
  • 存在纵隔性腺外肿瘤；
  • 肝脏、骨骼和大脑中存在转移。

精原细胞瘤

• 预后良好：没有转移到肝脏、骨骼或脑部。
• 中等预后：肝脏、骨骼、脑部存在转移。

由于新型细胞抑制剂的出现和新型联合化疗方案的开发，睾丸肿瘤的生存率显著提高。五年生存率从1974-1976年的78%上升至1990-1995年的91%。

診斷 睾丸癌

检查时，通常会发现阴囊不对称。有时，由于受肿瘤影响的另一个睾丸急剧增大，因此无法看到第二个睾丸。在腹股沟滞留的情况下，睾丸肿瘤看起来像腹股沟区域的致密或球形突起。通常，肿瘤被定义为表面光滑、凹凸不平的致密结构。

继发性鞘膜积液的肿瘤触诊时质地柔软，富有弹性。也需要触诊精索；有时可以确定肿瘤从睾丸到精索的转移。睾丸肿瘤触诊时通常无痛。

睾丸癌的实验室诊断

目前，对睾丸生殖细胞肿瘤的诊断有实际意义的指标主要有三项：AFP、β-hCG、LDH。

确定肿瘤标志物的水平可以让我们预测生殖细胞肿瘤的组织结构。

根据标记物的浓度对睾丸肿瘤进行分组。

• 一类不产生甲胎蛋白 (AFP) 和人绒毛膜促性腺激素 (hCG) β 亚基的肿瘤。这些肿瘤包括精原瘤、成熟畸胎瘤和纯胚胎癌。胚胎癌细胞可能含有巨型合体滋养层细胞，这些细胞产生的 hCG 量极少。
• 一组产生标志物的肿瘤。其中包括约 80% 的生殖细胞肿瘤（产生 AFP 的卵黄囊肿瘤、分泌 hCG 的绒毛膜癌、产生 AFP 和/或 hCG 的混合肿瘤）。

鉴于精原瘤和非精原瘤性睾丸肿瘤的治疗方法存在显著差异，检测AFP和hCG水平具有重要的实际意义。肿瘤标志物通常比常规的肿瘤组织学检查更有指导意义。

对于未伴有肝转移的精原瘤患者，血清AFP水平升高应被视为肿瘤内存在卵黄囊成分的征兆。15%的精原瘤患者会检测到hCG浓度升高，这是由于肿瘤内存在非精原瘤成分，或（较少见）存在巨大的合体滋养层细胞。

如果I-II期精原瘤的hCG水平不超过正常上限的1.5倍，则无需改变治疗方案。但如果血清hCG水平升高，且原发肿瘤较小，或肿瘤内出现大量与其水平不相符的巨型合体滋养细胞，则应评估为混合结构肿瘤，并应改变治疗方案。

此外，如果睾丸没有改变，而 AFP 和 hCG 水平升高，则可以在早期怀疑患有性腺外生殖细胞肿瘤。

在原发性肿瘤切除前和切除后5-6天测定血清中的肿瘤标志物浓度，可以明确疾病的临床分期，从而将错误率降低35％。

所有生殖细胞肿瘤患者在治疗期间及观察期间，均需根据病情程度定期检测肿瘤标志物水平。肿瘤根治术后，标志物水平应根据其半衰期（AFP 小于 5 天，hCG 为 1-2 天）降至正常值。

如果在切除原发性肿瘤后，AFP 和 hCG 浓度仍然升高，且标志物的半衰期增加，即使没有放射学数据表明该过程已发生扩散，也应考虑存在远处转移，并应进行适当的治疗。

AFP和hCG浓度升高可能在复发临床表现出现前1-6个月提示病情进展，并可作为启动治疗的依据。AFP和hCG对生殖细胞肿瘤复发的诊断敏感性为86%，特异性为100%。

正常的标志物水平并不能完全排除疾病进展。复发性肿瘤可能会获得新的生物学特性，例如，变为标志物阴性。如果肿瘤体积较小或存在成熟畸胎瘤，则血清肿瘤标志物浓度检测可能会出现假阴性结果。

罕见的是，AFP和hCG水平检测结果出现假阳性，是由于强化化疗导致肿瘤细胞裂解所致。AFP浓度升高与病情进展无关，也可能是由于肝功能衰竭所致。

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睾丸癌的仪器诊断

在诊断复杂的病例中，为了确认“睾丸癌”的诊断，需要进行穿刺活检及细胞学检查，但这存在种植性转移的风险。如果对既定诊断的准确性存在疑问，则需要进行探查性手术并紧急进行组织学检查。

诊断睾丸肿瘤转移的主要方法有胸部X线检查、超声检查、腹腔、腹膜后及胸部CT检查。

当对涉及主要血管的大型残留肿瘤肿块患者计划进行腹膜后淋巴结清扫术时，需要进行血管造影研究（主动脉造影、下腔一和二投射腔造影）。

鑑別診斷

鞘膜积液会使睾丸癌的诊断变得复杂。透视检查和超声检查有助于区分鞘膜积液和肿瘤。

最近，人们对 PET 寄予厚望，因为它能够高度可靠地区分活体肿瘤和硬化组织。

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治療 睾丸癌

根治性腹股沟睾丸切除术是治疗的基石，可提供重要的组织病理学信息，尤其是组织学类型的比例以及肿瘤内血管或淋巴管侵犯的情况。部分患者可能适合接受保留性（部分）睾丸切除术。手术期间获得的信息有助于规划进一步的治疗，并能准确预测隐匿性淋巴结转移的风险。因此，这有助于识别哪些放射影像学和血清学检查正常的低危患者（尤其是非精原瘤患者）可能适合接受监测，监测内容包括频繁检测血清学标志物、胸部X光片和CT检查。

精原瘤复发率约为15%，通常小肿瘤可通过放射治疗治愈，大肿瘤可通过化疗治愈。非精原瘤复发可通过化疗快速治疗，但部分患者可能适合延迟腹膜后淋巴结清扫术。

单侧睾丸切除术后精原瘤的标准治疗是放射治疗，通常剂量为20-40 Gy（淋巴结阳性患者使用更高剂量），照射范围从主动脉旁区域直至横膈膜，通常不包括同侧髂腹股沟区域。有时，纵隔和左锁骨上区域也需接受放射治疗，具体取决于临床分期。对于非精原瘤，许多人认为腹膜后淋巴结清扫术是标准治疗方法；对于早期肿瘤，可进行保留丛的清扫术。对于没有复发预测因素的I期肿瘤，其他治疗方案包括观察。

睾丸切除术时，高达30%的非精原瘤患者会出现微小的腹膜后淋巴结转移。中等大小的腹膜后淋巴结可能需要腹膜后淋巴结清扫和化疗（如博来霉素、依托泊苷、顺铂），但最佳治疗顺序尚不明确。

腹腔镜淋巴结清扫术正在研究中。淋巴结清扫术最常见的不良反应是射精功能障碍。如果肿瘤体积较小，且可以进行少量清扫，通常可以保留射精功能。生育能力通常会受到影响，但在持续妊娠中，尚未发现对胎儿存在风险。

睾丸切除术期间可以植入美容性睾丸假体，但由于硅胶乳房植入物存在已知问题，这种假体尚未普及。不过，目前已开发出一种盐水基植入物。

如果淋巴结转移灶大于0.1厘米、转移至横膈膜上方淋巴结或内脏转移，则需要先进行铂类药物联合化疗，然后再对剩余淋巴结进行手术。这种治疗通常可以长期控制肿瘤生长。

I期精原瘤的治疗

大约 15-20% 的 I 期精原瘤患者已经出现转移，最常发生在腹膜后间隙，这是疾病复发的原因。

• 睾丸癌的手术治疗。对于I期精原瘤，由于腹膜后复发风险较高（9.5%），因此不宜行腹膜后淋巴结清扫术。
• 放射治疗
  • 由于精原瘤细胞具有独特的放射敏感性，因此对主动脉旁区域进行辅助放射治疗，总剂量高达 20 Gy，可将复发率降低至 1-2%。
  • 放射治疗后，复发主要可能发生在受照射区域之外（例如膈上淋巴结或肺部）。对于I期睾丸精原瘤患者，主动脉旁区以及T1-T3淋巴结和未受累淋巴结患者，辅助放射治疗是标准治疗方法。仅照射主动脉旁区时，髂淋巴结复发率为2%。I期精原瘤不宜对膈上淋巴结区进行辅助放射治疗。
  • 60% 的患者会出现中度胃肠道并发症。五年无复发生存率约为 80%。多因素预后分析显示，复发的最重要因素是肿瘤大小超过 4 cm 以及侵犯睾丸膜。复发率为 15-20%。复发最常发生在膈下淋巴结。70% 的复发患者只能接受放射治疗。放射治疗后，只有 20% 的患者会出现复发，需要化疗。I 期精原瘤的总体癌症特异性生存率为 97-100%。虽然 70% 的复发发生在睾丸切除术后的最初两年内，但 7% 的患者在确诊后六年内复发。
• 化疗
  • 中位随访期 3 年，卡铂化疗和放疗在复发率、复发时间和生存率方面无显著差异。
  • 因此，就生存率而言，卡铂辅助化疗是I期精原瘤放射治疗的替代方案。两个疗程的卡铂治疗可降低复发率。

IIA期和IIB期精原瘤的治疗

• 放射治疗是IIA期和IV期精原瘤的标准治疗方案（放射剂量分别为30和36 Gy）。与I期标准照射区域相比，放射治疗区域包括同侧髂骨区。对于IIB期，放射治疗区域包括转移性淋巴结区域，安全区为1.0-1.5 cm。该技术可使IIA期和IIB期患者的6年无复发生存率分别达到95%和89%。总生存率达到100%。
• 化疗
  • IIB期患者若拒绝放射治疗，可按照BEP第3个疗程或EB第4个疗程进行化疗，对于预后良好的患者，可作为放射治疗的替代治疗。
  • 含铂挽救性化疗方案可能对 50% 的复发或对一线化疗无反应的患者有效。
  • 主要化疗方案：
    • 4个疗程的PEI VIP方案，包括顺铂、依托泊苷、异环磷酰胺。
    • 4个疗程的VelP，包括长春花碱、异环磷酰胺、顺铂。

每 3 周进行一次 PEI 治疗

准备	剂量	天	课程时长
顺铂	20毫克/平方米	1-5	21天
依托泊苷	75-100毫克/平方米	1-5
异环磷酰胺	1.2克/平方米	1-5

每 3 周进行一次 VelP 疗法

准备	剂量	天	课程时长
长春花碱	0.11毫克/千克	1-2	21天
异环磷酰胺	1.2克/平方米	1-5
西沙拉汀	20毫克/平方米	1-5

进一步管理

接受化疗或放射治疗的 I 期睾丸精原瘤患者需要长期随访。

睾丸精原瘤I期化疗或放疗后动态观察

程序	年
	1	2	3	4-5
临床检查	6次	4次	3次	每年2次
胸部X光检查	6次	4次	3次	每年2次
标记物研究	6次	4次	3次	每年2次
腹腔CT扫描	1次	1次	根据读数	根据读数
腹腔超声检查	1次*	1次*	1次	根据读数

* 可能代替腹部 CT

睾丸精原瘤I期的动态观察及密切观察策略

程序	年
	1	2	3	4-5	6-10
临床检查	6次	4次	3次	每年2次	每年一次
胸部X光检查	6次	4次	3次	每年2次	每年一次
标记物研究	6次	4次	3次	每年2次	每年一次
腹腔CT扫描	4次	4次	根据读数	根据读数	根据读数
腹腔超声检查		1次	1次	根据读数	根据读数

IIA-IIB期精原瘤放射治疗后的动态观察。

程序	年
	1	2	3	4-5	6-10
临床检查	6次	4次	3次	每年2次	每年一次
胸部X光检查	6次	4次	3次	每年2次	每年一次
标记物研究	6次	4次	3次	每年2次	每年一次
腹部和骨盆CT扫描	根据读数	根据读数	根据读数	根据读数	根据读数
胸部CT扫描	根据读数	根据读数	根据读数	根据读数	根据读数

I期非精原瘤的治疗

在I期非精原瘤性睾丸肿瘤患者中，30%的病例存在亚临床转移，睾丸切除术后可能出现复发。

利用一系列预后特征，可以根据发生转移的风险程度对患者进行分类。I期患者复发的主要指标是原发肿瘤中肿瘤细胞的血管侵犯。低风险组包括无血管侵犯且肿瘤生长至睾丸阴道膜的患者。在存在血管侵犯、肿瘤增殖水平超过70%且肿瘤细胞成分中胚胎癌成分超过50%的患者中，发生转移性病变的风险为64%（高风险组）。

• 化疗
  • 若低危患者无法进行细致的动态观察，则建议行保留神经的腹膜后淋巴结清扫术或根据BEP方案（顺铂、依托泊苷、博来霉素）进行2个疗程的化疗。若腹膜后淋巴结清扫术中发现转移性淋巴结受累，则建议患者根据BEP方案（顺铂、依托泊苷、博来霉素）进行2个疗程的辅助化疗。
  • 预后不良的患者，建议积极治疗睾丸癌：按照BEP方案（顺铂、依托泊苷、博来霉素）进行2个疗程的新辅助化疗
• 睾丸癌的手术治疗。如果无法进行化疗或患者拒绝化疗，则可行保留神经的腹膜后淋巴结清扫术，或动态观察复发后进行睾丸癌手术治疗。

80% 的复发在观察的第一年发现，12% 在第二年发现，6% 在第三年发现。复发率在第 4 年和第 5 年下降至 1%，偶尔也会在之后出现。三分之一的复发患者血清学标志物水平正常。60% 的复发发生在腹膜后腔。

II期非精原瘤的治疗

根据 BEP 方案（顺铂、依托泊苷、博来霉素）进行三个疗程的化疗。

对于IIA期和IIB期非精原瘤且血清学标志物升高的患者，应根据预后分组进行睾丸癌治疗。中度和良好预后组患者建议按BEP方案进行3-4个疗程的新辅助化疗，然后切除残留肿瘤。约30%的患者在化疗期间未能达到肿瘤完全消退，因此适合行腹膜后淋巴结清扫术。

对于一期拒绝化疗的患者，若发现淋巴结转移，可行保留神经的腹膜后淋巴结清扫术，随后按照BEP方案进行2个疗程的辅助化疗。

• 化疗。第一阶段，根据IGCCCG分类对患者进行预后分组化疗，第三或第四疗程则根据BEP方案进行。对于广泛型患者，该方案比PVB（顺铂、长春花碱、博来霉素）更有效。三天给药方案具有相似的疗效，但毒性更大。

每三周进行一次 VER 计划

准备	剂量	天	课程时长
顺铂	20毫克/平方米	1-5	21天
依托泊苷	100毫克/平方米	1-5
博来霉素	30毫克/平方米	1-8-15

化疗取决于疾病的预后。

• 预后良好组。标准治疗方案为BEP方案3个疗程，或RE方案4个疗程（如有博来霉素禁忌症）。每22天使用一次药物，无需减少剂量。只有在出现发热、相应疗程第一天血液中性粒细胞计数少于1000/1ml、血小板计数少于100000/1ml的情况下，才可以推迟开始下一疗程。粒细胞集落刺激因子不用于预防性治疗。但是，如果在化疗期间出现感染性并发症，建议在后续治疗中预防性地使用粒细胞集落刺激因子。
• 中等预后组。根据VER方案，标准治疗为4个疗程
• 预后不良组。根据BEP方案开具四个疗程的化疗方案。第四疗程PEI（顺铂、依托泊苷、异环磷酰胺）方案疗效相同，但毒性显著升高。五年无复发生存率为45-50%。高剂量用药能否改善疗效尚未得到证实。

睾丸癌的手术治疗

非精原瘤在化疗后完全缓解时，无需切除残留肿瘤。如果CT检查显示残留肿块横向尺寸大于1厘米，且标志物水平恢复正常，则睾丸癌需要手术治疗。初始化疗结束时，仅10%的残留肿块含有活肿瘤细胞，50%为成熟畸胎瘤，40%为坏死肿块。因此，对于非精原瘤，初始化疗后切除残留肿块被认为是强制性的。

完成两个疗程的化疗后，需要再次评估检测到的肿瘤形态和血清学标志物水平。如果标志物水平正常且肿瘤表现稳定或消退，则必须完成化疗（根据病情发展阶段，可能需要进行第3或第4个疗程）。如果标志物水平恢复正常，但转移灶进展，则需要在停止初始化疗后清除残留的肿瘤形态。“挽救性”化疗仅在完成两个疗程的化疗后，标志物水平明显升高时才适用。

如果在计划的病理形态学检查中检测到活体肿瘤细胞或成熟畸胎瘤，则睾丸癌手术治疗后需要进行最终化疗（2 个疗程的含铂药物）。

如果肿瘤对一线治疗产生抗药性或“挽救”手术后复发，则进行“挽救”化疗（根据 PEI/VIP 方案为 4 个疗程）。

进一步管理

没有血管侵犯的阴性预测值约为 80%，因此可以对 I 期患者进行密切观察。

一期拒绝化疗的患者，在行保留神经的腹膜后淋巴结清扫术后，再按BEP方案进行2个疗程的辅助化疗，如发现淋巴结转移灶，则需进行动态观察。

睾丸非精原瘤I期腹膜后淋巴结清扫或辅助化疗后的动态观察

程序	年
	1	2	3-5	6-10
临床检查	6次	3次	每年2次	每年一次
胸部X光检查	6次	3次	每年2次	每年一次
标记物研究	6次	3次	每年2次	每年一次
腹腔CT扫描	2次	1次	根据读数	根据读数
腹腔超声检查*	2次	2次	每年2次	每年一次

* 可能代替腹部 CT。

IIA-IIB期非精原瘤腹膜后淋巴结清扫或化疗后的动态观察

程序	年
	1	2	3-5	6-10
临床检查	2个月内1次	4次	每年2次	每年一次
胸部X光检查	2个月内1次	4次	每年2次	每年一次
标记物研究	2个月内1次	4次	每年2次	每年一次
腹腔CT扫描	2次	2次	根据读数	根据读数
腹腔超声检查*	2次	2次	根据读数	根据读数

*- 可能代替腹腔 CT 扫描。

預測

睾丸癌的预后各不相同，取决于肿瘤的组织结构和范围。对于局限于睾丸的精原瘤或非精原瘤患者，以及腹膜后腔的非精原瘤和小转移瘤患者，5年生存率超过95%。对于广泛腹膜后转移、肺转移或其他内脏转移的患者，5年生存率从48%（部分非精原瘤）到80%以上不等，具体取决于转移瘤的面积、体积和组织结构。然而，即使是晚期患者，只要积极治疗，也能治愈。

对于预后和治疗方法的标准化，根据疾病扩散的程度有几种分类（欧洲膀胱癌研究与治疗组织等）。

1995年，国际生殖细胞肿瘤组（IGCCCG）提出了新的分类，将播散性睾丸生殖细胞肿瘤分为若干预后组，并得到了大多数治疗播散性睾丸肿瘤的主要中心的认可。在IGCCCG分类中，血清肿瘤标志物浓度被用作睾丸生殖细胞肿瘤的预后因素。

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