性功能障碍（阳痿）

男性性功能障碍的临床表现可分为五个亚类：

1. 性欲增强或减弱。
2. 勃起功能障碍——阳痿。
3. 射精功能障碍：早泄、逆行射精、不射精。
4. 缺乏性高潮。
5. 消肿障碍。

在女性中，性功能障碍的临床表现可分为三类：

1. 性欲增强或减弱（类似于男性性欲病理）。
2. 性唤起阶段的违反：阴道壁缺乏渗出液，阴唇血液充盈不足。
3. 性高潮缺失症是指在维持正常性唤起的情况下无法达到性高潮。50-60岁男性中，10%患有阳痿，80岁以后，这一比例约为80%。

性欲障碍（性欲）

性欲减退可能发生于神经系统疾病（脊髓肿瘤、多发性硬化症、脊髓痨）、内分泌疾病（垂体功能障碍、席汉综合征、西蒙兹病、垂体功能亢进、持续性乳溢和闭经综合征、肢端肥大症；肾上腺功能障碍：伊岑科-库欣病、库欣综合征、阿狄森氏病；甲状腺疾病；男性性腺功能障碍 - 性腺功能低下；卵巢功能障碍；斯坦-利文塔尔综合征；糖尿病；外周和中枢雄激素缺乏症）；精神疾病（躁狂抑郁性精神病的抑郁期、精神分裂症、焦虑恐惧性神经症综合征）；先天性性发育病变、躯体疾病和发热性疾病，长期使用精神药物，特别是抗惊厥药。

在内分泌疾病（肌肉脂肪营养障碍综合征、下丘脑性欲亢进综合征、甲状腺功能亢进、巨人症初期、肢端肥大症）、不太严重的结核病、MDP 躁狂期的情况下，性欲可能会增加。

性功能障碍的症状取决于神经系统损伤的程度

性功能障碍通常是脑部疾病的首发临床表现之一。这些疾病通常伴有下丘脑区域和边缘网状系统受损，较少见于额叶、皮层下神经节和旁中央区域。众所周知，这些结构包含性调节神经和神经体液机制系统的结构。性功能障碍的形式并非取决于病理过程的性质，而主要取决于其发病部位和患病率。

在多发性脑脊髓炎和多发性硬化症等脑脊髓多灶性病变中，性功能障碍会伴随盆腔疾病出现。无论男性还是女性，尿急阶段通常与性交时间缩短相对应，而尿潴留阶段则与勃起功能障碍的症状相对应。临床表现与脊髓传导通路损伤、植物神经中枢和神经体液紊乱的发病机制相符。超过70%的患者每日尿液中17-KS和17-OKS水平下降。

大脑下丘脑区域的损伤与超节段植物神经系统、神经分泌核以及边缘网状系统的其他结构的功能障碍有关。该部位的性功能障碍通常发生在或多或少明显的植物神经和情绪障碍以及下丘脑-垂体-性腺-肾上腺复合体功能障碍的背景下。在疾病的初始阶段，性欲障碍通常发生在情绪和代谢内分泌障碍的背景下，勃起功能障碍通常发生在迷走神经-岛叶型植物神经系统疾病的背景下，而射精功能和性高潮障碍通常发生在交感肾上腺疾病的背景下。在下丘脑水平的局灶性病变（第三脑室肿瘤和颅咽管瘤）中，性功能障碍是乏力结构的一部分，表现为性兴趣减弱和性需求明显下降。随着局部症状（嗜睡、猝倒、高热等）的进展，性功能障碍也会增加——出现勃起无力和射精延迟。

当局灶性病变位于海马水平（颞叶内侧基底部和颞额叶区域的肿瘤）时，最初的刺激期可能以性欲增强和勃起为特征。然而，这一阶段可能非常短暂，甚至几乎难以察觉。当刺激出现时，通常会出现性周期所有阶段的显著减弱，或完全性无能。

边缘回（旁矢状凸区）局部病变的特征是类似于海马损伤的神经系统症状。性功能障碍的早期诊断表现为性欲和性吸引力的减弱以及勃起功能障碍的减弱。

边缘网状系统损伤还可能引发其他性功能障碍。例如，许多患者的交感肾上腺系统（AS）的肾上腺连接受损，导致性腺功能抑制。记忆功能障碍（超过70%）会导致对条件反射性刺激的感知能力显著减弱。

后颅窝局部病变通常伴有勃起功能进行性减弱，这主要是由于下丘脑后内侧区对植物性能量机制的影响所致。

前颅窝区域的过程导致性欲和特定感觉的早期减弱，这无疑与额叶腹内侧部分和尾状核背内侧部分在情绪性传出和性快感传入积分形成中的特殊作用有关。

在导致性功能障碍的脑血管病变中，中风引起的局灶性病变最值得关注。伴有脑实质水肿的中风是一种强烈的应激反应，会急剧刺激肾上腺的雄激素和糖皮质激素功能，导致更严重的衰竭，而性功能障碍是其病因之一。后者在右利手的右半球病变中更为常见（5:1），这是由于性情绪性印象信号显著减弱，以及持续的失认症，类似于“注意力不集中综合征”。结果，性刺激几乎完全消失，非条件反射急剧减弱，性情绪性态度丧失。性功能障碍表现为性欲急剧减弱或消失，以及性周期后续阶段的减弱。在左半球病变中，只有性欲的条件反射部分和勃起阶段减弱。然而，在左半球的情况下，对性生活态度的理智重新评估会导致有意识地限制性关系。

脊髓勃起和射精中枢上方的损伤会导致勃起的心因性阶段紊乱，但不会干扰勃起反射本身。即使脊髓遭受创伤性横向损伤，大多数患者的勃起和射精反射仍然保留。这种性功能的部分紊乱常见于多发性硬化症、肌萎缩侧索硬化症和脊髓痨。勃起功能障碍可能是脊髓肿瘤的早期征兆。双侧脊髓横断除了性功能障碍外，还会出现排尿障碍和相应的神经系统症状。

骶副交感神经勃起中枢对称性双侧完全受损（因肿瘤或血管病变引起）可导致完全性阳痿。在这种情况下，通常会出现排尿和排便障碍，神经系统体征提示脊髓圆锥或上锥受损。如果远端脊髓部分受损，例如创伤后，则勃起反射可能消失，但心因性勃起功能得以保留。

双侧骶神经根或盆神经损伤可导致阳痿。这种情况可能发生在马尾外伤或肿瘤之后（伴有泌尿系统疾病和肛门生殖器区域感觉障碍）。

位于下胸段和上腰段的椎旁交感神经链或节后传出交感神经纤维的损伤，仅在病变位于双侧的情况下才会导致性功能障碍。这主要表现为射精机制的障碍。正常情况下，在射精时，在交感神经系统的影响下，膀胱内括约肌关闭，从而保证精液的前向运动。如果交感神经受损，性高潮时不会射精，因为精子会进入膀胱。这种疾病称为逆行射精。诊断可通过在射精检查中未发现精子来确诊。相反，性交后在尿液中发现大量活精子。逆行射精可导致男性不育。在鉴别诊断中，有必要排除炎症过程、创伤和药物摄入（胍乙啶、硫利达嗪、酚苄明）。

交感神经和副交感神经的传出神经常在许多神经病变中受损。例如，在糖尿病自主神经病变中，40%-60%的病例会出现阳痿。淀粉样变性、Shy-Drager综合征、急性全自主神经功能紊乱、砷中毒、多发性骨髓瘤、格林-巴利综合征和尿毒症性神经病变也会出现阳痿。在进行性特发性自主神经功能不全中，95%的病例会因自主神经传出神经受损而出现阳痿。

阳痿

勃起功能障碍（阳痿）发生在以下情况下：

1. 心因性疾病；
2. 神经系统疾病 - 脑和脊髓损伤、特发性直立性低血压（占所有病例的 95%）、室旁神经痛（占 95%）；
3. 损害周围传入和传出自主神经的躯体疾病：淀粉样变性、酒精中毒、多发性骨髓瘤、卟啉症、尿毒症、砷中毒引起的多发性神经病；大面积盆腔手术（前列腺切除术、直肠和乙状结肠手术、腹主动脉手术）引起的神经损伤；
4. 内分泌病理学（糖尿病，高泌乳素血症，性腺功能低下，睾丸衰竭）；
5. 血管病理学（Leriche综合征、盆腔血管盗血综合征、冠心病、动脉高血压、外周血管动脉粥样硬化）；
6. 长期使用药理药物，抗组胺药，抗高血压药，抗抑郁药，精神安定药，镇静剂（seduxen，elenium）；抗惊厥药。

射精功能障碍

早泄可能是心因性的，也可能由前列腺炎（初期）或脊髓部分损伤引起。糖尿病性自主神经病变患者或膀胱颈手术后，可能会出现逆行射精。脊髓损伤伴有传导障碍、长期服用胍乙啶、酚妥拉明等药物，以及无力型前列腺炎，都可能导致射精延迟或无法射精。

缺乏性高潮

精神疾病患者通常会出现性欲正常、勃起功能正常但无法达到性高潮的情况。

消肿障碍

该疾病通常与阴茎异常勃起（持续勃起）有关，其由阴茎海绵体血栓形成引起，常见于创伤、红细胞增多症、白血病、脊髓损伤以及具有血栓形成倾向的疾病。阴茎异常勃起与性欲亢进或性欲亢进无关。

女性性欲障碍的发生率与男性相同。女性神经性性功能障碍的发病率远低于男性。即使女性被诊断出患有神经性性功能障碍，也很少会引起她的担忧。因此，下文将探讨男性性功能障碍。最常见的性功能障碍是阳痿。此外，患者自身怀疑或意识到这种疾病也是一个相当重要的压力因素。

因此，确定性功能障碍，特别是阳痿的性质对于预后和治疗至关重要。

性功能障碍的诊断

在临床实践中，人们根据疾病的假定病理生理机制对阳痿进行分类。

阳痿的病因可分为器质性因素和心理性因素。器质性因素包括血管性、神经性、内分泌性、机械性；心理性因素包括原发性、继发性。90%的阳痿病例是由心理因素引起的。

同时，多项研究数据显示，50%接受检查的阳痿患者存在器质性病变。如果患者无法勃起并维持勃起，且与心因性疾病无关，则可将其视为器质性阳痿。器质性性功能障碍在男性中更为常见。

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血管性阳痿

在器质性病变中，血管病变是导致阳痿的最可能原因。为阴茎供血的下腹部海绵体系统具有独特的能力，可在盆腔内脏神经受到刺激时急剧增加血流量。动脉床的损伤程度可能有所不同，因此性刺激期间血流量的增加程度也可能有所不同，从而导致海绵体的压力波动。例如，完全无法勃起可能表明存在严重的血管病变，而静息状态下相对较好的勃起但在性交时消失则可能是血管疾病较轻的表现。在第二种情况下，阳痿可以用盆腔盗血综合征来解释，该综合征是由于内生殖动脉阻塞导致盆腔血管血流重新分布所致。 Leriche综合征（髂动脉分叉处闭塞）的临床症状包括间歇性跛行、下肢肌肉萎缩、皮肤苍白、无法勃起。阳痿

血管性阳痿最常见于有吸烟史、高血压、糖尿病、周围血管疾病、缺血性心脏病或脑循环不全的患者。勃起功能减退可能是渐进性的，通常在60-70岁时出现。其表现为性交频率减少、射精正常或早泄、对性刺激的勃起不足、晨勃不良、无法内射和维持勃起直至射精。此类患者通常服用抗高血压药物，这显然会进一步加剧勃起功能障碍。血管触诊和听诊、阴茎动脉多普勒超声检查、选择性动脉造影、体积描记术和盆腔动脉血流放射性同位素检查有助于诊断血管性阳痿。

神经性阳痿

在患有阳痿的患者中，约10%的病症是由神经因素引起的。酒精中毒、糖尿病、盆腔器官根治术后等神经系统疾病，以及脊髓感染、肿瘤和损伤、脊髓空洞症、椎间盘退化、横贯性脊髓炎、多发性硬化症，以及脑肿瘤和损伤以及脑供血不足，都会影响性功能。在所有这些情况下，阳痿都是由脊髓植物神经中枢和植物性周围神经受损引起的。

所有阳痿患者都应检查其敏感度，尤其是阴茎和外生殖器的敏感度（糖尿病、酒精中毒或伴有阴部神经损伤的尿毒症性神经病变会导致敏感度降低），并仔细评估患者的神经系统状况。还应考虑背痛、肠道和排尿功能障碍等症状，这些症状可能伴随骶脊髓或马尾的病变。完全无法勃起提示骶脊髓完全受损。无法维持勃起直至性交结束的原因可能是伴有阴部神经损伤的神经病变、骶下脊髓部分损伤以及脑部病变。

在诊断神经源性阳痿时，采用一些准临床研究方法：

1. 确定阴茎对振动的敏感度阈值。该过程使用生物振动计进行——这是一种用于定量评估振动敏感度的专用设备。振动敏感度偏差是周围神经病变的早期表现。
2. 会阴肌肌电图。将无菌同心针电极插入球海绵体肌，记录静息和收缩状态下会阴肌的肌电图。如果出现阴部神经功能障碍，则可观察到静息状态下肌肉活动增强的特征性肌电图图像。
3. 骶神经不应期的测定。对阴茎头或阴茎体进行电刺激，并通过肌电图记录由此引起的会阴肌反射性收缩。如果怀疑骶脊髓疾病，可以利用球海绵体肌反射的神经生理数据来客观评估骶段SII、SIII、SIV。
4. 阴茎背神经的体感诱发电位。在此过程中，阴茎体左右两侧会受到周期性刺激。诱发电位记录于骶脊髓和大脑皮层。这种方法使我们能够评估丘脑皮质突触的状态，确定外周和中枢传导的时间。潜伏期紊乱可能提示上运动神经元局部损伤以及骶上传入通路中断。
5. 研究外生殖器表面诱发的交感神经皮肤电位。在单手腕部区域进行周期性刺激时，记录特定皮肤区域（阴茎、会阴）的诱发交感神经电位（皮肤双相电反应）。潜伏期延长提示交感神经末梢传出纤维的激活。
6. 夜间勃起监测。正常情况下，健康人会在快速眼动睡眠期勃起，心因性阳痿患者也会出现这种情况。器质性阳痿（神经性、内分泌性、血管性）患者会出现勃起不完全或完全不勃起的情况。有时，建议对患者进行心理检查。这适用于以下情况：病史资料提示“情境性”阳痿；患者既往患有精神疾病；存在抑郁、焦虑、敌意、内疚或羞耻等精神障碍。

内分泌性阳痿

下丘脑-垂体-性腺轴或其他内分泌系统的异常可能会影响勃起和维持勃起的能力。此类阳痿的病理生理机制尚未研究。目前尚不清楚内分泌系统的病理如何影响海绵体的血流或局部血流的重新分布。同时，性欲控制的中枢机制肯定是由内分泌因素决定的。

内分泌因素导致的阳痿的原因还包括内源性雌激素含量增加。某些疾病，例如肝硬化，会伴有雌激素代谢紊乱，在评估性功能时必须考虑到这一点。服用雌激素进行治疗，例如治疗前列腺癌，可能会导致性欲下降。雄激素刺激水平可以通过第二性征的严重程度来判断。有无男性乳房发育可以让我们判断雌激素刺激的程度。阳痿患者内分泌检查的最低限度应包括测量血浆中睾酮、促黄体生成素和催乳素的浓度。所有阳痿患者都应进行这些研究，尤其是那些性欲下降的患者。对可能存在的疾病进行更全面的评估包括确定促性腺激素、睾酮和雌二醇的所有功能的含量；确定17-酮类固醇、游离皮质醇和肌酐的水平；鞍区计算机断层扫描和视野检查；人绒毛膜促性腺激素刺激试验和测定促黄体生成素释放因子影响下的促性腺激素释放。

机械性的无能

导致阳痿的机械因素包括阴茎部分或全部切除、阴茎先天性缺陷（如尿道上裂和小阴茎畸形）。

机械性性功能障碍的显著特征是与生殖器官缺陷的存在、机械原因消除后功能恢复、神经系统的完整性以及病理的先天性有直接联系。

心理原因导致的阳痿

阳痿的主要原因可能是心理因素。主要由心理因素引起的阳痿患者通常较为年轻（40岁以下），且常报告病情突然发作，并认为其与某种特殊情况相关。有时，他们会出现“情境性”阳痿，即在特定情况下无法进行性交。为了与器质性阳痿进行鉴别诊断，通常采用夜间勃起监测的方法。

因此，总结以上数据，我们可以制定最常见的疾病——阳痿的鉴别诊断的主要规定。

心因性：急性发作、表现的周期性、夜间和晨勃的保留、性欲和射精障碍、REM 期勃起的保留（根据监测数据）。

内分泌：性欲下降，内分泌筛查检查阳性（睾酮，促黄体生成素，催乳素），内分泌综合征和疾病的迹象。

血管：勃起功能逐渐丧失，性欲保留，全身动脉粥样硬化的迹象，根据生殖器血管和盆腔动脉的超声多普勒检查显示循环障碍；股动脉搏动减弱。

神经源性（排除上述情况后）：逐渐起病，0.5-2年内进展至完全性阳痿；晨勃和夜勃起消失，性欲保留；合并逆行射精和多发性神经病综合征；夜间监测REM期勃起消失。

据信，在 66% 的病例中使用这些标准可以区分器质性阳痿和心因性阳痿。

性功能障碍的治疗

神经源性性功能障碍的治疗是一个极其复杂且尚未充分发展的问题。

原则上，神经性性功能障碍的治疗应在针对导致性功能障碍的神经系统疾病或病因的复杂多层面治疗框架内进行。对于脑部器质性损伤（肿瘤、中风），通常采用传统治疗方法，但这些方法对性功能没有特异性。然而，在整个性康复过程中，应进行个体和集体心理治疗对话，为患者营造良好的情绪环境，有助于更快地恢复受损功能。

对于脊髓损伤患者，在消除泌尿生殖器官并发症（治疗膀胱炎、附睾炎和前列腺炎，拔除膀胱引流管和结石，缝合尿道瘘等）后，以及在患者总体状况达到满意水平后，开始消除性功能障碍。

在生物治疗方法中，建议在主要恢复期和早期恢复期进行全面的全身强化治疗和刺激脊髓再生过程的治疗（B族维生素、合成代谢激素、ATP、输血和血液替代品、致热原、甲基尿嘧啶、戊氧基等）。在指导患者自我护理和活动能力的同时，建议使用神经刺激和滋补药物（人参、五味子、白术、zamaniha、刺五加提取物、泮托克林等）。建议使用士的宁和一叶草碱（肠外和口服），以增强脊髓的反射兴奋性。对于勃起功能障碍，抗胆碱酯酶药物（普罗塞林、加兰他敏等）是有效的。然而，对于节段性勃起功能障碍，建议开具这些药物，因为在中枢性瘫痪和轻瘫的情况下，它们会急剧增加肌肉痉挛，从而显著增加患者运动康复的难度。针灸在综合治疗中具有一定的价值。对于传导性勃起功能障碍患者，采用刺激法对腰骶部进行节段性按摩可取得积极效果。

逆行射精的治疗建议使用具有抗胆碱能作用的药物（溴苯那敏，每次8毫克，每日2次）。丙咪嗪（美沙酮）25毫克，每日3次，由于其作用于α-肾上腺素受体，可增加尿量并升高尿道压力。α-肾上腺素受体激动剂的作用与膀胱颈张力增加以及随后阻止射精进入膀胱有关。对于射精加速且其他性功能尚可的患者，不建议使用一般补药、激素类药物和增强脊髓兴奋性的药物。镇静剂和神经安定剂（例如美沙酮）在这些情况下有效。

对于雄激素缺乏症，医生会开具维生素A和E。作为治疗结束时的触发因素，可以建议此类患者短期服用性激素（甲基睾酮、丙酸睾酮）。

如果药物治疗无效，阳痿患者可以接受勃起治疗。有报道称，手术植入阴茎假体是有效的。对于器质性不可逆性阳痿，建议进行此类手术。

在选择治疗方法时，务必考虑到许多神经系统疾病可能涉及多个系统和不同层面的病理过程。例如，特发性直立性低血压主要影响脊髓，但也可能影响周围神经和脑组织。糖尿病主要影响周围神经，但也会影响神经系统的所有其他部分。因此，必须根据具体病例确定是否需要使用其他治疗方法（心理治疗、内分泌状态矫正、血管治疗）。