肘关节镜检查

近年来，肘关节镜技术已得到广泛应用并应用于临床。除了纯粹的诊断目的（修复关节内结构、滑膜和关节软骨的活检）外，还可进行各种外科手术：切除关节内体、清理软骨软化灶、关节松解术等。

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肘关节镜检查方法

首先，标记肘关节屈曲至 90°：标记肱骨的外上髁和内上髁、桡骨头和所有使用的关节镜方法。

患者体位

旋后位。患者仰卧，手臂以肩关节为中心外展至90°。前臂远端及手部固定，必要时可通过手术台上安装的带有垫块和配重块的特殊悬挂装置进行牵引。在这种情况下，肘关节屈曲保持在约90°。

旋前位。患者取俯卧位。接受检查的手臂自然垂于手术台边缘。此种体位无需悬挂系统，肩关节外展至90°，肘关节自然屈曲至90°。在肩关节下方及肩关节上1/3处放置一个带滚轮的短支架。

将气压止血带置于肩部上1/3处。最大压力为250毫米汞柱。

在第一阶段，肘关节腔内注入最大限度的生理盐水，使神经和血管结构向前移位，消除其损伤的可能性。通过直接侧方入路填充关节腔，并在其中植入永久性流出套管。从解剖学角度来看，该入路位于所谓的史密斯三角的中心，该三角由桡骨头中部、鹰嘴顶点和肱骨外上髁组成。针头垂直于皮肤表面插入，穿过肌肉和关节囊。通常，关节腔的容积为15-25毫升。关节腔内液体在压力下从针头流出表明关节腔已最大限度填充。建议关节腔压力高达30毫米汞柱。在更高的压力下，桡神经可能过度拉伸，关节囊也可能过度拉伸。

肘关节镜手术最常用的入路主要有三种：前外侧入路、前内侧入路和后外侧入路。其他入路可视为补充入路，并根据需要使用。在关节腔内“盲目操作”器械是不可接受的：即使关节腔已充分充盈，也可能导致血管神经束和/或关节软骨损伤。

肘关节的诊断性关节镜检查始于前入路。这是因为只有在保持关节囊紧密性的条件下才能最大限度地扩张关节腔，而后入路则不再满足这一条件，因此无法最大限度地填充和向前移动神经血管结构。

前外侧入路。根据 JR Andrews (1985) 的说法，此入路位于外上髁远端 3 cm 处，前方 1 cm 处。在这种情况下，插入套管针时，套管针通过短的桡伸腕肌从桡骨头腹侧穿过，距离前方的桡神经仅 1 cm。WG Carson (1991) 将此入路的点定义为外上髁远端 3 cm 处，前方 2 cm 处，从而更靠近桡神经。在对尸体标本的实验中，我们找到了我们认为的此入路的最佳点：位于外上髁远端 1 cm 处，前方 1 cm 处。沿纵向做一个 0.5 cm 长的皮肤切口。将带有钝套管针的关节镜鞘严格沿冠突方向插入。手术轨迹呈直线，经桡骨头前方，穿过短桡伸肌，距离桡神经1厘米。关节镜插入时，前臂旋前，可降低损伤桡神经深支的风险。

首先，检查关节囊的内侧部分。

部分病例可见关节囊内侧出现皱纹和瘢痕。若滑膜绒毛增生，导致关节检查困难，则需刮除滑膜。

然后将关节镜从关节内侧移至中部，再移至外侧。依次检查肱骨滑车、冠突、肱骨髁头和桡骨头。检查这些结构时，需注意软骨覆盖的状况、软骨软化病灶的存在及其发生率、软骨板病变的深度、冠突骨赘的存在、其变形情况以及在屈伸运动过程中与肱骨滑车的贴合情况。肱骨髁头从正面检查，桡骨头在前臂旋转运动时检查，这样可以检查其表面约四分之三的面积。

下一步是确定前内侧入路，该入路位于内上髁远端 2 厘米和前方 2 厘米处。本例中套管针的轨迹非常靠近主要血管神经束。Lynch 等人 (1996) 的研究以及我们的观察表明，当关节内未充满生理盐水时，关节镜仅距离正中神经和附近的肱动脉 6 毫米，肱动脉的分叉大约位于桡骨颈水平。当关节内充满生理盐水时，主要血管神经束会向前移动 8-10 毫米。此外，穿过套管针时，需要将患者的手臂伸直至 110-120°。这是因为存在所谓的“可动尺神经”，当肘关节屈曲时，它可以移至肱骨内侧髁，并最终进入套管针或其他关节镜器械的通道区域。这种入路被认为是一种辅助入路。

建立前内侧入路还有第二种方法。在这种情况下，将关节镜经前外侧入路插入关节，推进至关节下内侧。然后将关节镜替换为一根长套管针，套管针抵住关节内侧壁，并在套管针突出端区域外侧切开皮肤。我们认为第二种方法更具优势，因为插入套管针时没有损伤关节软骨的风险。此外，在目视控制下在关节腔内选定的点距离关节前表面最大，因此也距离血管神经束最远。

在关节镜检查过程中，可以进行内翻，即重新排列关节镜和器械，因为从前内侧入路可以最好地观察关节外侧部分的滑膜、肱骨头和桡骨头。

关节后部的主要诊断入路被认为是后外侧入路，位于鹰嘴顶点近端3 cm处，紧邻肱三头肌腱外侧缘后方。前臂后皮神经和手臂外侧皮神经的分支穿过该入路区域。为防止损伤这些神经，在进行入路操作时应避免使用锋利的套管针。

建立后外侧入路的第二种方法是沿着直接后入路和中外侧入路之间的关节间隙进行。在这种情况下，关节镜从下向上进入鹰嘴窝，这有利于检查。之后，器械入路将采用直接后入路。后外侧入路可以观察到鹰嘴窝、鹰嘴尖以及肱尺关节的后外侧。检查过程中，需要进行关节的屈伸运动，以便更全面地检查该区域。

直接后入路是从鹰嘴正中线外侧入路。套管针直接穿过肱三头肌腱，到达鹰嘴窝中心。此入路用于插入关节镜，而器械则通过后外侧入路插入。

关节镜检查后，缝合皮肤伤口。需要固定肢体——使用吊带绷带。第二天，肘关节即可开始主动活动。

肘关节镜检查禁忌症

下列情况为关节镜检查的禁忌症：

• 存在全身和局部感染；
• III-IV级变形性关节炎，关节间隙明显狭窄，关节端变形；
• 肘关节严重挛缩，关节腔容积减少。

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肘关节镜手术中的错误和并发症

根据文献报道，肘关节镜手术中最严重的并发症是血管神经并发症。GJ Linch 等人（1986 年）报告了 21 例肘关节镜手术的结果。其中一名患者出现桡神经短期麻痹，作者认为这与关节腔过度拉伸有关；另一名患者出现正中神经短期麻痹，这是由局部麻醉剂的作用引起的，并且前臂内侧皮神经形成了神经瘤。JR Andrews 和 WG Carson（1985 年）也报告了正中神经暂时性麻痹。在关节腔内使用关节镜器械进行剧烈而粗暴的操作，可能会损伤关节软骨。

综上所述，肘关节镜检查是一种很有前景的检查和治疗方法。其创伤小、诊断价值高，且能够与开放性手术相结合，因此可以显著提高治疗非常复杂的肘关节内病变的疗效。

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