脑和脊髓星形细胞瘤的治疗

脑星形细胞瘤是多种神经胶质组织肿瘤的统称，这些肿瘤在生长侵袭性、恶化为恶性肿瘤的可能性以及治疗预后方面各有不同。显然，我们无法制定统一的治疗方案。同时，不仅不同类型星形细胞瘤的治疗方法不同，而且针对每位患者的治疗方案也各有不同。

星形细胞瘤（一种神经胶质肿瘤）的诊断和治疗有官方专门制定的方案，并根据其恶性程度针对不同类型肿瘤推荐了相应的治疗方案。在国外，医学界对良性和恶性肿瘤的治疗遵循通用且行之有效的方案，并取得了良好的疗效。但在我国，这种统一的方案尚未实现。治疗方案通常由主治医生根据自身经验制定，但实际上，这些方案应该由专科医生制定，以协助执业医生。

在乌克兰，制定治疗方案，使医生熟悉诊断和治疗特定疾病（在本例中为星形细胞瘤）的有效方法，并使患者能够控制医生行为的合理性，这一工作仍处于发展阶段。很少有专家使用国际方法，而国内方法往往由不合适的人员编写，并回答了错误的问题（他们将治疗费用放在首位，这无助于挽救患者的生命，而现有的方法也没有得到必要的重视）。

显然，即使是最科学的、提供已证实有效治疗方法的方案，也并非教条。医学并非停滞不前，而是不断开发新的方法，以挽救患者生命并尽可能延长其生命。因此，现有的方案（本质上是记录在案的临床建议）应定期修订，以优化医生的工作。

基于特定医生的知识和经验，疗效未经证实的治疗是导致疾病预后不良的原因之一。在肿瘤学领域，时间至关重要，医生没有权利犯错，在患者身上测试各种治疗方法。针对不同恶性肿瘤的治疗方案旨在方便医生开展工作，并使其尽可能有效。在征得患者或其亲属同意的情况下，没有人禁止使用疗效未经证实的新方法，但这必须在治疗方案框架内作为辅助措施进行。

由于肿瘤疾病的治疗包括对患者的各种类型的护理，因此针对此类患者的治疗方案基于相关方案（例如，为绝症患者的疼痛综合征和出血提供姑息治疗的方案），这些方案不仅在肿瘤医院的实践中使用。

如今，星形细胞瘤的治疗方案包括手术、化疗和放疗等标准方法。放疗与无线电波治疗无关，本质上是利用电离辐射（放射疗法）作用于病变部位。让我们更详细地探讨这些方法。

星形细胞瘤的手术治疗

如果说在大多数需要手术干预的躯体疾病治疗中，手术被认为是一种极端手段，那么在肿瘤治疗中，手术则是首选。事实上，在肿瘤治疗方法中，经典手术被认为是对人类最安全的，因为其后果无法与化疗和放疗的后果相比。诚然，手术并非总是能够切除肿瘤，因此在做出是否进行手术的决定时，需要考虑“可操作性”这一因素。

脑星形细胞瘤需要手术治疗，因为脑肿瘤的存在本身就是因为随着肿瘤的生长（无论恶性程度如何），占位效应都会增加（其后果是脑血管受压、脑结构变形和移位）。在确定可能的手术干预范围时，需要考虑患者的年龄、一般状况（根据卡氏评分和格拉斯哥评分标准的患者状况）、有无合并症、肿瘤部位及其手术可行性。外科医生的任务是切除尽可能多的肿瘤组织，最大限度地降低功能性并发症和死亡的风险，恢复液体流出（脑脊液循环），并明确形态学诊断。手术应以不会降低患者生活质量的方式进行，并帮助患者过上或多或少充实的生活。

手术策略的选择基于以下几点：

• 肿瘤的位置和手术可行性，肿瘤完全切除的可能性，
• 年龄、根据卡诺夫斯基的病情、现有的伴随疾病、
• 通过所选操作可以减少质量效应的后果，
• 为防止肿瘤复发，建议手术间隔一段时间。

脑肿瘤的手术治疗方案包括开放性活检和立体定向活检、肿瘤完全或部分切除。切除脑星形细胞瘤有多种目标。一方面，通过最大程度地缩小肿瘤体积，可以降低颅内压并减轻神经系统症状。另一方面，获取所需量的生物材料进行组织学检查，以准确确定肿瘤的恶性程度，是最佳选择。进一步的治疗策略取决于后者。

如果无法切除整个肿瘤（星形细胞瘤全切除是指切除可见健康组织内的肿瘤，但肿瘤细胞数量不少于90%），则可采用部分切除术。这应该有助于减轻颅内高压症状，并为更全面的肿瘤研究提供材料。研究表明，全切除术后患者的预期寿命高于次全切除术后患者[ 1 ]。

肿瘤切除通常采用开颅手术，即在头部软骨覆盖层上开一个口，然后使用显微手术设备以及导航和控制光学系统通过开颅手术切除肿瘤。手术后，脑膜会被植入物密封。开放式活检也采用这种方式进行。

立体定向活检使用特制针头采集待检组织。这项微创手术使用立体定向框架和导航系统（断层扫描仪）进行。无需开颅手术，即可使用特制针头采集生物组织。[ 2 ] 该方法适用于以下情况：

• 如果鉴别诊断困难（无法区分肿瘤与炎症和退行性病灶，另一个肿瘤的转移等），
• 如果无法通过手术切除肿瘤（例如，存在手术禁忌症）或认为手术切除不合适。

为了获得高度准确的诊断，组织学检查的材料应该是密集积聚造影剂的组织区域。

对于老年患者或患有严重躯体疾病的患者，即使使用微创诊断方法也可能引起担忧。在这种情况下，治疗策略基于临床症状和断层扫描数据。

脑星形细胞瘤切除后，必须进行组织学检查以确定肿瘤类型及其恶性程度。这对于明确诊断至关重要，并可能影响患者的治疗策略，因为即使在立体定向活检，有时甚至是开放性活检后，当取出的肿瘤细胞数量极少时，仍有可能出现误诊。[ 3 ] 肿瘤退化是一个渐进的过程，因此恶性肿瘤初期并非所有细胞都具有异形性。

最终可靠的诊断基于3位病理形态学家对肿瘤性质的结论。如果在5岁以下儿童中发现恶性肿瘤，则需进行基因检测（使用免疫组织化学方法研究INI基因缺失，该基因缺失可能导致细胞性质改变及其不受控制的分裂）。

在胶质母细胞瘤病例中，也会使用IDH1抗体对肿瘤进行免疫组织化学分析。这可以预测这种恶性癌症的治疗效果，这种癌症会在1年内（且仅在接受治疗的情况下）导致脑细胞死亡。

只有在肿瘤组织中存在足够数量的生物材料的情况下，才能通过组织学检查做出确凿的诊断。如果肿瘤组织中生物材料数量较少，且未发现恶性肿瘤迹象，且局灶性增殖活性指数（Ki-67 标记物）不超过 8%，则诊断可能具有双重性——“星形细胞瘤 WHO 2 级，有 3 级倾向”，其中 WHO 是世界卫生组织的国际缩写。[ 4 ] 还对 Bcl-2、Bcl-X、Mcl-1 家族蛋白进行了免疫组织化学分析 [ 5 ]。已证实胶质母细胞瘤中的 ATRX、IDH1 和 p53 与患者生存期相关。[ 6 ]

如果恶性星形细胞瘤没有坏死灶，且活检材料不足，则可以诊断为“WHO 3-4级恶性星形细胞瘤”。这一表述再次证实了星形细胞瘤易于进展并退化为恶性肿瘤的事实，因此即使是1-2级恶性肿瘤，也最好在肿瘤性质和行为发生改变后进行治疗。

现代技术（放射外科）

如有指征，早期的小肿瘤可以使用微创技术切除。这些技术包括立体定向放射外科手术，无需组织切口即可切除良性和恶性肿瘤，以及使用电离辐射进行开颅手术。

如今，神经外科医生和神经肿瘤学家使用两种有效的系统：基于光子照射的射波刀和使用伽玛射线的伽玛刀。后者仅用于颅内手术。射波刀可用于切除不同部位的肿瘤，无需刚性创伤固定（使用伽玛刀时，患者的头部通过一个拧入颅骨的金属框架固定；使用射波刀时，只需使用热塑性面罩即可），也无需疼痛和麻醉。[ 7 ]、[ 8 ]、[ 9 ]、[ 10 ]

脑星形细胞瘤可发生于头部和脊髓。借助射波刀，无需对脊柱进行创伤性干预即可切除此类肿瘤。

切除脑星形细胞瘤时，主要要求是：

• 肿瘤验证，即评估肿瘤的形态性质，通过活检明确诊断，
• 肿瘤直径不超过3厘米，
• 没有严重的心脏和血管疾病（需要心电图检查），
• 患者的卡氏评分不低于60%，
• 患者同意使用放射疗法（这是放射外科系统所使用的疗法）。

显然，用这种方法治疗晚期疾病是不合适的。如果不手术切除巨大的肿瘤，只进行局部放射治疗是没有意义的，因为无法确定所有病理细胞都会死亡。放射外科治疗弥漫性、定位不明的肿瘤的有效性也值得怀疑，因为电离辐射不仅会导致癌细胞死亡，还会杀死健康的脑细胞。如果肿瘤很大，甚至会让人完全丧失行动能力。

放射外科手术的一个缺点是切除肿瘤后无法验证肿瘤，因为没有可用于组织学检查的生物材料。

星形细胞瘤的放射治疗

利用放射外科技术治疗早期良性和高分化恶性星形细胞瘤，可以全面解答星形细胞瘤是否需要放射治疗的问题。放射治疗不仅可以减缓肿瘤生长，还可以导致癌细胞死亡。

恶性肿瘤通常采用放射治疗；良性肿瘤可以通过手术切除。但由星形胶质细胞组成的神经胶质肿瘤的危险性在于其易复发。恶性肿瘤和良性肿瘤都可能复发。脑良性星形细胞瘤的复发通常伴有通常安全的肿瘤退化为癌性肿瘤。因此，医生更倾向于稳妥行事，并借助放射治疗来巩固手术效果。[ 11 ]

放射治疗的适应症包括经活检确诊的良性或恶性肿瘤，以及治疗（包括放射治疗）后肿瘤复发。如果星形细胞瘤位于脑干、颅底、视交叉区域以及其他难以手术进入的区域，且无法通过活检确诊肿瘤，也可进行放射治疗。

由于大多数脑星形细胞瘤患者都是肿瘤门诊患者（恶性和良性神经胶质肿瘤的分布情况恰好不利于良性神经胶质肿瘤），因此采用放射外科方法治疗肿瘤的情况不如远距离分次放射治疗常见。对于恶性肿瘤，通常在切除病理细胞后进行分次放射治疗。手术与首次放射治疗之间的间隔通常为 14-28 天。[ 12 ]，[ 13 ]

对于生长速度极快、侵袭性极强的肿瘤，如果患者病情良好，可在2-3天后进行放射治疗。肿瘤切除后，剩余的病灶（病床）及其周围2厘米的健康组织接受放射治疗。根据标准，放射治疗需在1-1.5个月内进行25-30次分次照射。

根据MRI结果确定照射区域，病灶总照射剂量不超过60Gy，若照射脊髓则剂量更小，不超过35Gy。

放射治疗的并发症之一是几年后脑内会形成坏死性病变。脑部营养不良性病变会导致脑功能紊乱，并伴有与肿瘤本身类似的相应症状。在这种情况下，需要对患者进行检查并进行鉴别诊断（例如蛋氨酸正电子发射断层扫描 (PET)、计算机辅助扫描或磁共振波谱分析），以区分放射性坏死和肿瘤复发。[ 14 ]

除了远程放射治疗外，接触放射治疗（近距离放射治疗）也可使用，但在脑肿瘤治疗中很少使用。无论如何，电离辐射流会影响并破坏细胞的病理DNA，导致肿瘤细胞死亡，而肿瘤细胞对这种影响比健康细胞更敏感。现代化的直线加速器可以降低对健康组织的破坏程度，这对于脑部治疗尤为重要。

放射治疗有助于摧毁残留的隐藏肿瘤细胞，防止其复发，但并非所有人都适合接受这种治疗。如果医生认为并发症风险较高，则不会进行放射治疗。

放射治疗的禁忌症包括：

• 肿瘤在脑重要部位（脑干、皮层下神经中枢、下丘脑）的定位和浸润性生长。
• 脑组织肿胀，伴有脑脱位（移位）症状
• 术后血肿的存在，
• 暴露于电离辐射区域的化脓性炎症区域，
• 患者行为不良，精神运动兴奋性增加。

患有严重躯体疾病的绝症患者不会接受放射治疗，因为这只会加重病情，加速死亡的到来。这类患者会接受姑息治疗（根据相应的方案），以减轻疼痛并防止严重出血。换句话说，医生会尽力减轻患者在生命最后几天或几个月的痛苦。

星形细胞瘤的化疗

化疗是一种全身性作用的方法，旨在破坏残留的非典型细胞并防止其再生。只有在恶性肿瘤的情况下，才有必要使用对肝脏有害并改变血液成分的强效药物。[ 15 ] 早期化疗、同步化疗以及放疗后短期化疗均可行，且耐受性良好 [ 16 ]。

如果讨论的是星形细胞瘤，那么在某些情况下，如果良性肿瘤有很高的癌变风险，医生可能会开化疗的处方。例如，对于有遗传倾向的人（家族中有确诊肿瘤的病例），即使良性肿瘤经过手术切除和放射治疗，也可能复发并发展成癌性肿瘤。

在双重诊断中，当无法确定肿瘤恶性程度是否低或存在放射治疗禁忌症时，也会出现类似的情况。在这种情况下，通常会选择两害相权取其轻的方案，即化疗。

脑恶性星形细胞瘤是一种侵袭性肿瘤，易于快速生长，因此必须采用同样具有侵袭性的治疗方法。由于星形细胞瘤被归类为原发性脑肿瘤，因此在选择治疗此类肿瘤的药物时，需考虑肿瘤的组织学类型。

星形细胞瘤化疗中使用具有烷化作用的细胞抑制性抗肿瘤药物。这些药物的烷基能够附着在非典型细胞的DNA上，破坏DNA，使其分裂（有丝分裂）无法进行。这类药物包括：“替莫达”、“替莫唑胺”、“洛莫司汀”、“长春新碱”（一种基于长春花生物碱的药物）、“丙卡巴肼”和二溴杜尔[ 17 ]等。可以开具以下药物：

• 铂类药物（顺铂、卡铂），可抑制非典型细胞的 DNA 合成，[ 18 ]
• 拓扑异构酶抑制剂（依托泊苷、伊立替康），可阻止细胞分裂和遗传信息的合成），
• 单克隆 IgG1 抗体（贝伐单抗），可破坏肿瘤的血液供应和营养，从而阻止其生长和转移（该药物可以单独使用，但更常与拓扑异构酶抑制剂联合使用，例如与伊立替康联合使用）。[ 19 ]

对于间变性肿瘤，最有效的是硝基衍生物（洛莫司汀、福莫司汀）或其组合（洛莫司汀+其他系列药物：丙卡巴肼、长春新碱）。

如果间变性星形细胞瘤复发，首选药物是替莫唑胺（Temodal）。该药物可单独使用或与放射疗法联合使用；对于胶质母细胞瘤和复发性间变性星形细胞瘤，通常采用联合治疗。[ 20 ]

胶质母细胞瘤的治疗常采用双组份方案：替莫唑胺+长春新碱、替莫唑胺+贝伐单抗、贝伐单抗+伊立替康。一个疗程需4-6个周期，间隔2-4周。替莫唑胺每日给药，共5天，其余药物应在疗程期间的特定日期给药，共1-2次。

这种疗法被认为可以使恶性肿瘤患者的一年生存率提高 6%。[ 21 ] 如果不进行化疗，胶质母细胞瘤患者很少能存活超过 1 年。

为了评估放疗和化疗的疗效，需要再次进行MRI检查。在最初的4-8周内，可能会出现非典型图像：对比度增强，这可能提示肿瘤进展。请勿草率下结论。更合适的做法是，在第一次MRI检查4周后再次进行MRI检查，必要时进行PET检查。

世卫组织制定了评估治疗效果的标准，但必须考虑患者的中枢神经系统状态以及皮质类固醇的伴随治疗。综合治疗的可接受目标是增加存活患者的数量以及六个月内无疾病进展迹象的患者数量。

肿瘤100%消失被称为完全消退，肿瘤减少50%或以上被称为部分消退。指标降低表明肿瘤进展趋于稳定，这也被认为是一个积极的指标，表明肿瘤生长停止。但如果肿瘤增大超过四分之一，则表明癌症进展，这是一种预后不良的症状。同时需要进行对症治疗。

国外星形细胞瘤治疗

我们的医学现状是，人们往往与其说是死于疾病，不如说是死于手术失误或缺乏必要的药物。脑瘤患者的生命并不令人羡慕。持续的头痛和癫痫发作又算得了什么？患者的心理状态往往处于极限，因此，不仅专业的诊断和正确的治疗方法非常重要，医务人员对待患者的恰当态度也同样重要。

在我们国家，残疾人和重病患者的地位仍然很模糊。许多人口头上同情他们，但实际上他们并没有得到应有的爱和关怀。毕竟，同情并不能激励人们在病后重新振作。我们需要的是支持和信心的灌输，让他们相信几乎总是有希望的，即使最微不足道的机会也必须抓住，因为生命是地球上最宝贵的东西。

即使是癌症四期患者，即使被判了残酷的刑罚，也需要希望和关怀。即使只剩下几个月的生命，他们也能以不同的方式度过。医生可以减轻患者的痛苦，亲属可以竭尽所能，让亲人安然离世。

有些人在他人支持下，在有限的几天或几周内所做的努力比他们一生所做的还要多。但这需要正确的心态。癌症患者比任何人都更需要心理学家的帮助，帮助他们改变对疾病的态度。遗憾的是，国内医疗机构并不总是提供这样的帮助。

我们设有肿瘤门诊和专科部门，治疗各种部位的癌症，并拥有高素质的专家，但我们医疗中心的设备往往不尽如人意，并非所有医生都能进行脑部手术，心理援助和工作人员的服务态度也通常不尽如人意。所有这些都成为寻求出国治疗机会的理由，因为国外诊所的评价普遍正面，充满感激之情。这给那些似乎因诊断结果不准确而注定失败的人带来了希望（诊断设备较差会增加出错的风险）。

我们已经习惯了外国医生接手治疗被国内专家拒绝的患者。因此，许多恶性间变性星形细胞瘤患者已经在以色列诊所获得成功治疗。他们有机会继续过上充实的生活。同时，以色列诊所的复发率远低于我国。

如今，以色列凭借其先进的现代化诊疗设备和高素质的医疗团队，在包括脑星形细胞瘤在内的肿瘤疾病治疗领域处于领先地位。以色列专家获得如此高的评价并非偶然，因为手术的成功得益于定期更新和改进的现代化设备、经科学验证有效的肿瘤治疗方案/方法的开发，以及对患者（无论其是以色列公民还是游客）的热情接待。

无论是公立还是私立诊所，都注重自身的声誉，其工作受国家机构和相关法律的监管，没有人会急于违反这些法律（这是一种不同的心态）。在医院和医疗中心，患者的生命和健康是第一位的，医务人员和专门的国际组织都会照顾他们。患者支持和援助服务有助于患者在国外安顿下来，快速高效地接受必要的检查，并在出现经济困难时提供降低服务费用的机会。

病人永远有选择权。同时，较低的医疗服务价格并不意味着低质量。在以色列，不仅私立诊所，就连公立诊所也享有世界盛誉。而且，这些声誉源于许多成功的手术和挽救生命的成果。

在考虑治疗星形细胞瘤的最佳以色列诊所时，值得注意的是以下政府机构：

• 耶路撒冷哈达萨大学医院。该诊所设有中枢神经系统癌症肿瘤治疗科。神经外科为患者提供全方位的诊断服务：神经科医生检查、放射影像学检查、CT或MRI检查、脑电图检查、超声检查（儿童专用）、PET-CT检查、血管造影、脊髓穿刺、活检及组织学检查。

不同恶性程度的星形细胞瘤切除手术均由世界知名的癌症专科神经外科医生进行。治疗策略和方案均根据患者个体情况制定，但这并不妨碍医生遵循科学的治疗方案。诊所设有神经肿瘤康复科。

• 位于特拉维夫的苏拉斯基医疗中心（Ichilov）是该国最大的公立医疗机构之一，随时准备接收外国患者。同时，其癌症治疗的有效性令人惊叹：癌症治疗的有效率高达90%，脑外科手术的成功率高达98%。Ichilov医院位列十大最受欢迎的诊所之列。该医院提供由多名专家同时进行的全面检查和治疗，快速制定治疗方案并计算费用。医院所有医生均为高素质人才，均在美国和加拿大的知名诊所完成实习，拥有丰富的癌症治疗最新知识和实践经验。手术在神经导航系统的控制下进行，最大限度地减少了并发症。
• 伊扎克·拉宾医疗中心。这是一家多学科医疗机构，拥有规模最大的“达维多夫”肿瘤中心，配备最新技术。以色列五分之一的癌症患者在此接受治疗，该中心以其高诊断准确率（100%）而闻名。其他国家医院约34-35%的诊断在这里得到质疑。那些认为自己身患绝症的人获得了第二次机会，以及最宝贵的东西——希望。

最新的靶向治疗、免疫治疗以及机器人技术应用于癌症患者的治疗。治疗期间，患者将入住酒店式病房。

• 兰巴姆州立医疗中心。该中心设备齐全，设施先进，拥有顶尖专家，在脑肿瘤治疗方面拥有丰富的经验，无论患者来自哪个国家，都能得到良好的服务态度和关怀——这是一个在短时间内获得高质量治疗的机会。无需中介即可联系医院，5天即可飞抵医院接受治疗。对于传统疗法预后不佳的患者，还有机会参与实验性治疗。
• 希巴医疗中心。这是一家著名的州立大学医院，多年来一直与美国MD安德森癌症中心合作。除了拥有先进的设备、高诊断准确性以及成功切除脑星形细胞瘤的手术外，该诊所的特色还在于其独特的患者护理项目，其中包括持续的心理支持。

至于能够接受优质安全脑星形细胞瘤治疗的私人诊所，值得关注的是位于特拉维夫的一家名为“Assuta”的多学科诊所，该诊所是在研究所的基础上建立的。值得一提的是，它是最著名和最受欢迎的诊所之一，其服务费用与公立医院相当，且由国家控制。该诊所拥有精准的诊断、先进的脑癌治疗方法、一期癌症的高治愈率（90%）、最高水平的实验室、诊室和手术室设备、舒适的患者就诊环境以及所有参与患者治疗的医生和初级医务人员的专业素养。

几乎所有以色列私立和公立诊所的一大特色是医生的专业素养以及对患者的谨慎关怀。如今，在以色列就诊，沟通和注册方面没有特别的问题（除了财务方面的问题，因为外国患者在以色列接受治疗需要付费）。治疗费用主要在收据上支付，此外，也可以选择分期付款。

激烈的竞争、政府的管控以及充足的资金，迫使以色列的诊所，正如人们所说，不得不维护自己的品牌。而我们既缺乏这样的竞争，也缺乏进行精准诊断和高质量治疗的能力。我们拥有优秀的医生，但他们对这种疾病束手无策，并非因为缺乏知识和经验，而是因为缺乏必要的设备。患者们想信任他们的国内专家，但他们做不到，因为他们的生命危在旦夕。

如今，在以色列治疗脑瘤是照顾自己或亲人的最佳选择，无论是脑癌还是需要对其他重要器官进行手术。