脑星形细胞瘤的诊断

由于患者求助时间较晚，脑肿瘤的及时诊断和有效治疗问题变得更加复杂。有多少人因为头痛而匆忙就医，尤其是这种症状出现不久的病人？当头痛伴随呕吐时，肿瘤通常已经显著增大，尤其是恶性肿瘤。如果肿瘤较小，可能根本不会持续出现症状。

在早期阶段，脑部疾病可能在断层扫描或X光检查中偶然被发现。但这样的检查也需要令人信服的理由。

无论患者是主动就诊还是在检查中发现肿瘤，医生都会关注患者的现有症状。首先，医生会评估患者的神经系统状况，包括是否存在头痛、恶心、呕吐、头晕、癫痫等症状。此外，医生还会研究是否存在脑部一般症状，例如快速疲劳、认知能力下降以及可能因肿瘤位置不同而变化的局部症状，并对颅内高压程度进行初步评估（眼底检查）。

临床检查

体格检查时，会根据卡诺夫斯基量表或ECOG量表[ 1 ]评估患者的一般体质状况。该量表评估患者维持正常活动生活的能力、无需外界帮助即可自理的能力以及是否需要医疗护理，该量表也用于癌症患者的管理。根据卡诺夫斯基量表，0-10分表示患者濒死或已死亡；20-40分表示患者必须住院治疗；50-70分表示患者丧失工作能力，可能需要医疗护理；80-100分表示患者活动能力正常，但疾病症状的严重程度各不相同。

如果患者病情严重入院，则使用格拉斯哥量表评估其意识。评估主要包括三个体征：睁眼、言语活动和运动反应。结果以总分计算。最高分（15分）表示意识清晰，4-8分表示昏迷，3分表示大脑皮层死亡。

测试

常规检查旨在评估患者的一般身体状况和是否存在伴随疾病，并不能提示是否患有肿瘤。临床和生化血液检查的变化并不具有特异性，但在制定治疗方案时可以作为指导。此外，还可以进行以下检查（尿液常规分析、HIV 抗体分析、Wasserman 反应、乙肝和丙肝标志物测定、肿瘤抗原）。由于肿瘤治疗通常与手术相关，而手术可能需要输血，因此血型和 Rh 因子分析是强制性的。神经胶质瘤的分子诊断在常规临床实践中的应用也越来越广泛 [ 2 ]，[ 3 ]，[ 4 ]。一项利用 MRI 扫描进行脑星形细胞瘤早期筛查的试点项目也已启动 [ 5 ]。

活检过程中采集的肿瘤样本必须进行组织学检查。但问题在于，如果不进行手术，很难采集到这样的样本。通常情况下，医生会在切除肿瘤后检查其一小块区域。尽管现代医学目前还没有新的微创活检方法（例如，两种方式的立体定向活检），但这些方法都是基于仪器检查的结果进行的。[ 6 ]

仪器诊断

脑肿瘤的仪器诊断包括：

• 脑部磁共振成像 (MRI)或计算机断层扫描 (CT)。优先考虑 MRI，其可在 3 种投影和 3 种模式下进行，包括造影和非造影。如果无法进行 MRI 检查，则可进行计算机断层扫描（包括造影）。[7 ]
• 附加 MRI 功能：
  • 扩散 MRI 可确定脑组织中水分子扩散的定量指标，从而可以评估器官组织的血液供应、脑水肿的存在以及其中的退化过程。
  • 脑的钼灌注可以评估脑循环的特征并区分各种病理。 [ 8 ]
  • MRI 光谱有助于评估大脑的代谢过程并确定肿瘤的确切边界。
• 进一步研究：
  • 正电子发射断层扫描 (PET)是一种创新方法，能够在肿瘤早期就发现它。它可以检测到最小的肿瘤。它还用于复发性神经胶质肿瘤的鉴别诊断。[ 9 ], [ 10 ]
  • 直接血管造影或CT血管造影是对脑血管的检查，如果初步检查显示肿瘤血供充足，则建议进行此项检查。血管造影还可以确定脑血管损伤的程度。
• X 射线。这不是诊断肿瘤过程最可靠的方法，但是，如果医生在图像上发现可疑区域，脊柱 X 射线可以作为后续 CT 和 MRI 检查的起点。

评估患者健康状况的其他方法可能包括心电图、脑电图、超声波、器官放射线照相、支气管和胃十二指肠镜检查（在存在伴随疾病的情况下），即对患者进行全面综合检查，这会影响肿瘤治疗方案的选择。

建议不仅在疾病诊断阶段进行器械检查，而且在术后也应进行器械检查，以评估手术质量和可能并发症的预后。对于定位不明确的弥漫性肿瘤以及深部肿瘤，医生几乎可以通过触诊进行操作。术后诊断的标准检查是计算机断层扫描 (CT)，以及推荐的增强或非增强 MRI 检查，应在术后 3 天内进行。

星形细胞瘤的鉴别诊断

脑星形细胞瘤的初步诊断较为复杂，因为该病理的主要症状也存在于其他病因的肿瘤、某些脑器质性疾病甚至躯体疾病中。只有通过全面彻底的鉴别诊断，才能确定症状的确切病因。[ 11 ]

良性结节性星形细胞瘤在MRI上通常表现为均质结构，边界清晰（异质性可通过钙化和小囊肿来解释）。40%的良性结节性星形细胞瘤在增强扫描下可出现强化（良性基质细胞型星形细胞瘤更常见），而间变性星形细胞瘤的强化通常较为明显。

弥漫性星形细胞瘤在影像上表现为模糊的斑点，边界不清。当此类肿瘤恶性化时，其结构会发生变化，并出现特征性的异质性。

毛细胞型星形细胞瘤与其他结节性胶质母细胞瘤和间变性星形细胞瘤的区别可以通过以下体征来判断：第一种情况下肿瘤的边界和轮廓清晰，肿瘤生长相对缓慢，缺乏细胞多态性和颗粒，肿瘤肿块较小，MRI 上病理病变的着色大致均匀。[ 12 ]

弥漫型星形细胞瘤与局部性肿瘤（结节性、局灶性）的主要区别在于肿瘤边界不清。肿瘤内部结构相对均质，且无坏死灶，提示其恶性程度较低。

间变性星形细胞瘤是低级别弥漫性星形细胞瘤和侵袭性胶质母细胞瘤的杂交品种。它与普通弥漫性星形细胞瘤的区别在于其细胞多态性（肿瘤内存在各种形状、大小和尺寸的细胞）和有丝分裂活性（即进行有丝分裂的细胞数量）。有丝分裂是体内除生殖细胞外所有细胞分裂的四个阶段。[ 13 ]

间变性星形细胞瘤与胶质母细胞瘤的区别在于两个方面：缺乏坏死灶和血管增生征象。只有神经胶质细胞分裂。这种肿瘤的危险性在于其快速生长和难以确定定位边界。胶质母细胞瘤不仅生长速度极快（数周甚至数月），还会导致脑细胞死亡、头部血管改变、器官功能完全紊乱，即使接受治疗也可能导致患者死亡。

人们对脑部MRI在鉴别诊断方面寄予厚望[ 14 ]。MRI检查需要考虑许多因素：

• 频率（1/3 的患者被检测到神经胶质肿瘤，其中近一半是不同位置的星形细胞瘤），
• 患者的年龄（儿童更常被诊断为低恶性度星形细胞瘤，较少被诊断为间变性肿瘤；相反，在成年人和老年人中，间变性星形细胞瘤和胶质母细胞瘤更常见，且更有可能恶化为癌症），
• 肿瘤的定位（在儿童中，小脑和脑干结构最常受到影响，肿瘤较少发生在视神经和视交叉区域，在成人中，肿瘤通常形成于大脑半球的延髓和大脑皮层），
• 扩散类型（对于胶质母细胞瘤和低分化星形细胞瘤，扩散到大脑第二半球被认为是特征性的）。
• 病灶数量（恶性肿瘤转移时通常有多个病灶；有时胶质母细胞瘤也会以这种方式表现出来），
• 肿瘤内部结构：
  • 20% 的星形细胞瘤以肿瘤内存在钙化为特征，而少突胶质细胞肿瘤在近 90% 的病例中都含有钙化（最好通过计算机断层扫描确定）
  • 对于胶质母细胞瘤和转移性肿瘤，其特征是结构的异质性，可通过 MRI 显示。
• 对对比剂的反应（良性星形细胞瘤不像恶性星形细胞瘤那样倾向于积聚对比剂），
• 扩散磁共振成像 (MRI) 可以根据信号强度（肿瘤中的信号较弱）区分脑肿瘤与脓肿、表皮样囊肿或中风 [ 15 ]。中风时可观察到特征性的楔形斑点。

活检有助于区分脑内的感染性病变和肿瘤，并确定肿瘤细胞的类型。如果无法进行开放手术或肿瘤位于深部，则可采用微创立体定向活检，无需开颅即可判断肿瘤的恶性程度。