CT 血管造影

CT血管造影图像必须采用不同的投影方式进行分析，例如MIP（最大强度投影）、MPR（多平面重建）或VRT（体积渲染方法）三维重建。这些处理模式在横截面（XY平面）上使用像素长度为0.5毫米的分辨率，并在体轴（Z轴）方向上使用更高的分辨率。这会导致形成不同长度的各向异性体素。2001年推出的16层多层CT扫描仪，使得能够以高达1毫米的几乎各向同性的体素以及可接受的扫描时间，检查更大体积的患者体长。以下页面介绍了针对不同血管区域检查的推荐方案，并附有CT图像示例。

颅内动脉

检查轴向切面后，还需要使用 MIP、矢状 MPR 和 VRT。为了更好地评估脑动脉，研究使用部分重叠的薄层切面 - 厚度为 1.0 - 1.25 毫米，重建间隔为 0.6 - 0.8 毫米。为了获得血管的高对比度增强，应在 CB 的第一部分进入 Willis 环后立即开始扫描，即在注射后约 20 秒延迟，直到静脉窦充满造影剂。如果不使用自动推注追踪模式，应进行造影剂的测试注射以确定 CB 的个体循环时间。下面介绍的协议可用作可视化 Willis 环的基础：

后续的切面重建可以在横向MIP中以腹侧视图显示血管，在冠状MIP中以前侧视图显示血管。在这些切面上，大脑前动脉和大脑中动脉的主要分支清晰可见。

静脉窦

为了显示静脉系统，必须将感兴趣区域扩大至颅顶。扫描开始延迟时间增加至100秒。动脉期和静脉期扫描均沿头足方向进行。正中矢状面重建是检查增强的Galen静脉和脑静脉流出道的理想选择。

静脉窦血栓形成

当脑窦静脉血流正常时，您会发现两侧横窦和两侧乙状窦的管腔均呈高密度，且无充盈缺损，并伴有造影增强。由于附近存在高密度颅骨，三维重建和MIP投影重建可能较为困难。这些重建通常无法提供更多信息。

颈动脉

识别颈动脉狭窄过程的最重要条件是精确确定狭窄程度。为此，研究通常使用薄层切片，例如 4 x 1 毫米或 16 x 0.75 毫米，这些切片能够以足够的精度对特定轴向切片进行平面测量，清晰地评估狭窄程度。此外，在构建矢状面或冠状面 MIP（重建间隔 0.7 - 1.0 毫米，切片重叠度 50%）时，结构的阶梯状轮廓无法清晰显示。

为了获得最高质量的颈动脉重建，应尽量减少颈静脉造影剂用量。因此，在CS检查中使用自动注射追踪程序至关重要。如果在初步多普勒检查中怀疑颈动脉分叉处存在病变，则应沿尾颅方向进行扫描；如果病变位于颅底，则应沿头尾方向进行扫描。使用VRT通常有助于更好地确定解剖结构的位置。

主动脉

如上所述，进行主动脉 CT 血管造影是为了排除动脉瘤、狭窄和可能的夹层，以及确定病变范围。建议使用自动团注追踪，尤其对于患有心脏病且造影剂在肺循环中循环时间发生变化的患者。确定阈值密度值的窗口位于被检查断面正上方的主动脉上。为了减少影响主动脉膈肌周围断面的呼吸伪影，对胸主动脉进行头足向扫描，因为在检查结束时更容易出现不自主的呼吸运动。此外，在头足向检查时，造影剂通过锁骨下静脉和头臂静脉的初始静脉流入及其对主动脉弓动脉的影响被掩盖。

MIP、MPR 重建以及 MOB 均可全面评估血管病理。腹主动脉肾下动脉瘤的病例清晰可见。动脉瘤扩张始于肾动脉远端，但不影响肠系膜上动脉和髂动脉。

在制定外科治疗方案时，了解内脏动脉和外周动脉的受累情况以及夹层的可能性至关重要。此外，对于降主动脉瘤，还需考虑位于该水平、在胸腰椎连接处为脊髓供血的Adamkiewicz动脉的受累情况。

通常，对冠状面或矢状面多平面重建 (MPR) 进行分层检查可以快速准确地确定病理改变的程度，例如本例所示的血栓性腹主动脉瘤。单个轴向切片可以精确地评估狭窄程度，矢状面多平面重建 (MPR) 可以清晰地显示肠系膜上动脉的主干。

当然，3D VRT 图像的实用性取决于视角。从这个角度观察时，血栓形成的程度可能会被低估，而且在存在无钙化的斑块的情况下，很容易出错。从不同角度评估病变的扩散情况会更好。最后一张图像展示了在视觉上移除干扰检查的重叠骨骼结构后的效果。由于腰椎密度高，评估原始图像中的血管变化非常困难。只有在视觉上移除腰椎后，才能做到这一点。

CT血管造影（心脏）

冠状动脉

由于心脏收缩，冠状动脉的可视化具有挑战性。此项检查需要较短的扫描时间和准确的时间。如果患者的心率超过 70 bpm，除非有禁忌症，否则应使用β受体阻滞剂进行术前用药。即使缩短的旋转时间（本书出版时 16 层设备为 0.42 秒）也需要额外的心电图耦合。为确保诊断图像的质量，成像体积缩小到心脏的大小，并且应从气管分叉处开始沿头足方向扫描并继续到膈肌。与左主冠状动脉平行的斜 MIP 是检查 LAD、RCA 和研究 3D 重建的特殊投影。造影剂应双相给药，首先以 4 ml/s 的速度推注 40 ml，暂停 10 秒后，以 2 ml/s 的速度推注 80 ml。有必要使用自动推注跟踪模式 KB，并将密度控制窗口定位在升主动脉上。

寻找冠状动脉钙化

上一页展示了与传统冠状动脉造影的比较。在寻找冠状动脉钙化时，无需注入造影剂，且切片厚度会有所增加。无需放大的扫描沿头足方向进行。

冠状动脉钙化量的测定最好在专用工作站上进行，但也可以在经过初步图像处理后在常规工作站上进行。例如，未增强图像可用于Agatston评分，该评分可确定冠状动脉病变的风险。

阿盖斯顿量表
0	钙化区域
	未确定
1-10	确定最小钙化区域
11-100	清晰表达的疏松钙化区域
101-400	中度钙化区域清晰可见
> 400	常见的钙化部位

临床意义

• 90-95% 的患者没有发生冠状动脉病变的风险
• 狭窄的可能性不大
• 可能存在冠状动脉供血不足的迹象
• 可能因狭窄而出现冠状动脉供血不足的体征
• 由于可能存在狭窄，冠状动脉供血不足的可能性很高

肺栓塞

感兴趣区域和扫描体积根据位置图确定，位置图从主动脉弓略上方开始，可显示肺根部和心脏的血管以及右心房（可能的栓塞源）。无需检查肺的侧面和顶端。总扫描时间不应超过 15 秒，以便整个检查可以在患者屏住呼吸的一次过程中完成，并避免出现伪影。检查方向为头足向，靠近膈肌的活动性最强的区域在最后阶段已经完全扫描，造影剂通过头臂静脉和上腔静脉流入的伪影减少。必须严格遵守团注追踪的时间（密度控制窗口安装在肺动脉干上方）。重建的切片宽度应至少为 3 毫米，MIP 的切片宽度应约为 1 毫米，以免遗漏即使是微小的、几乎看不见的 PE。

在肺组织的背景下，血管腔内的对比度清晰可见，一直到周围都可以很好地看到。

腹腔血管

大血管的病理改变大多集中在其口部区域。因此，位置图上的研究区域可以限制在腹腔中央空间的三分之二以内。腹主动脉主动脉口在轴向切片以及 MIP 和 MPR 图像上均可清晰显示。如果需要沿 Z 轴的较大切片长度，则四切片断层扫描仪的准直度应为 4 x 2.5 毫米，这可确保患者屏住呼吸一次的扫描时间在可接受的范围内。但是，如果怀疑有肾动脉狭窄，则需要将检查范围缩小到肾脏区域。为了确保充分显示细肾动脉中可能出现的狭窄，应使用较小的切片厚度（例如 4 x 1 毫米）和仅 0.5 毫米的重建指数进行检查。

由于血流时间个体差异较大且差异较大，因此不建议固定延迟注射造影剂。建议使用造影剂测试注射或自动注射追踪。密度控制窗口（造影剂流入=扫描开始）最好位于上降主动脉管腔水平。

当肠系膜上动脉闭塞时，血管管腔被中断，并可识别出侧支血管网络，这在 VRT 和 MIP 图像上清晰可见。

髂血管和股血管

髂股段血管CT血管造影时，患者需先足部入位。确定待检查区域沿Z轴的所需长度。为了加快床位推进速度，使用4 x 2.5毫米或16 x 1.5毫米的准直器（而非4 x 1毫米或16 x 0.75毫米）。最小的层间重叠可确保最终图像的高质量重建。

注射造影剂后延迟扫描的时机可能会造成问题，尤其是在单侧严重狭窄的情况下，因为受影响血管的血流速度会降低。如果使用自动注射追踪，高浓度造影剂的密度控制窗口应位于胸降主动脉或腹主动脉。在许多情况下，VRT 可以很好地显示从主动脉分叉处到踝部的血管。

在闭塞性外周动脉疾病中，动脉粥样硬化斑块和血管腔狭窄均通过远端血流速度明显减慢（与胫骨血管的正常血流速度相比）来判断。对于高度闭塞性外周血管疾病患者，检查床推进速度不得超过 3 cm/s。此外，在头足向扫描过程中，考虑到造影剂注射液到达的延迟，速度可进一步减慢。

血管假体的可视化

CT血管造影也用于监测植入的支架或血管假体。在彩色双功能超声检查中，血管壁钙化的声影会干扰对现有病变的评估。

CT血管造影的前景

由于技术进步（尤其是探测器和计算机技术），CT血管造影技术正在发生快速变化。目前已经可以预见，可视化工作站将会出现，其配备全自动程序，可加速VRT重建。本文展示的降主动脉或大型胸腔血管的VRT和MIP重建图像将变得更加常见。所有这些都将迫使CT系统用户跟上技术进步的步伐，并将其临床CTA方案提升到现代要求的水平。

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