肺炎球菌感染疫苗接种

肺炎球菌是人类最常见的细菌感染，据世界卫生组织估计，每年导致120万人死亡，其中40%以上为0-5岁儿童。俄罗斯每年社区获得性肺炎病例达150万人，其中76%为成人患者，高达90%为5岁以下儿童患者，并伴有胸膜炎和破损。接种肺炎球菌疫苗已显著降低肺炎球菌感染的发病率。

虽然没有肺炎球菌感染的统计数据，但考虑到0-5岁儿童的肺炎发病率为每千名10-12例，且其病原体结构中85%为肺炎链球菌，我们估算的发病率约为每十万名儿童1100例，即每年0-5岁儿童中发生10万例肺炎球菌性肺炎。肺炎球菌菌血症（占肺炎病例的10%）的发病率约为每十万名儿童100例，即每年9000例。这些发病率与欧洲和美国的数据非常接近。

肺炎球菌性脑膜炎尤其严重，根据 AE Platonov 的数据，每 100,000 名 5 岁以下儿童中大约有 8 人患有这种疾病。

肺炎球菌是30%至35%急性中耳炎的病因，几乎每个孩子都会患上这种疾病。这种疾病尤其严重，容易导致耳膜穿孔并引发耳源性颅内并发症；通常需要进行鼓膜置管术，并导致中耳炎复发。

肺炎球菌疫苗接种：疫苗

肺炎球菌疫苗分为多糖疫苗和蛋白结合疫苗，后者从出生后几个月起就具有免疫原性，而前者在2岁以下儿童中不具有免疫原性。

多糖肺炎球菌疫苗。Pneumo23（赛诺菲巴斯德）已在俄罗斯注册，这是一种由23种肺炎球菌血清型的纯化荚膜多糖混合物，涵盖了90%的血液分离株和俄罗斯发现的大多数菌株。类似的疫苗Pneumovax® 23（美国默沙东）正在注册中。该疫苗仅接种一次。

肺炎球菌疫苗在俄罗斯注册

疫苗	化合物
Pneumo23 - 23价多糖疫苗 - 法国赛诺菲巴斯德	含1、2、3、4、5、6B、7F、8、9N、9V、10A、PA、12F、14、15B、17F、18C、19F、19A、20、22F、23F、33F血清型多糖（每种25微克）；含防腐剂苯酚1.25毫克。2岁以上可皮下或肌肉注射单次接种，每次0.5毫升。3岁以上不可再次接种。2-8°C保存，保质期为2年。
Pneumovax® 23 - 23价多糖疫苗 - 默克夏普和多姆（已提交注册）
Prevenar - 七价结合疫苗 - 惠氏，美国	血清型4、6B、9V、14、19F、18C、23F的蛋白结合多糖与DPT联合接种三次+再接种

卫生和社会发展部建议 65 岁以上的人群以及以下人群使用 Pneumo23：

• 患有心脏（包括心力衰竭、心肌病）、肺（包括慢性阻塞性肺病、肺气肿、伴有频繁急性呼吸道感染的支气管哮喘）、肝脏（包括肝硬化）和肾脏（慢性肾衰竭、肾病综合征）慢性疾病的人；
• 糖尿病患者；
• 2岁以上患有功能性或解剖性无脾、脑脊液鼻漏、人工耳蜗植入、补体成分缺乏症者；
• 患有肿瘤血液病、HIV感染、中性粒细胞减少症、接受免疫抑制治疗的移植接受者；
• 个人在群体中，特别是在进入（幼儿园、军队）之前；
• 经常生病的儿童，包括感染肺结核的儿童。

蛋白结合肺炎球菌疫苗Prevenar适用于2月龄以上儿童，其涵盖的7种血清型可覆盖美国及其他一些国家87%的患儿肺炎球菌分离株，预计在俄罗斯也能达到类似的疫苗接种效果（俄罗斯和美国的肺炎球菌血清型分布情况相似）。该肺炎球菌疫苗与百白破疫苗（DTP）联合接种，共接种3次，并在18个月龄时进行复种。目前有数据表明，在婴儿2个月龄时进行2次疫苗接种（在下半年），并在复种后进行1次疫苗接种，在第2年进行2次疫苗接种，并在2-5岁时进行1次疫苗接种。由于7价疫苗不涵盖一些重要的血清型（1、3、5、19A），因此计划研制13价Prevenar疫苗。

免疫

对于2岁以上的人群，Pneumo23疫苗在接种后第3-4周即可形成保护性抗体，且可持续5-8年。免疫缺陷患者（包括无脾患者和65岁以上人群）应在接种后至少3年重新接种疫苗（单次接种0.5毫升）。糖尿病、肾病和类风湿性疾病患者的抗体滴度可增加2-4倍，尤其是在Pneumo23与Grippol联合使用时。对于HIV阳性人群，该疫苗具有免疫原性，但抗体浓度下降速度更快，因此建议5年后重新接种疫苗（10岁以下儿童3年后重新接种）。肾病综合征儿童亦是如此，通常需要在20-22个月后重新接种疫苗。肺炎球菌感染史（无论诊断是否可靠）并非疫苗接种的禁忌症。

结合疫苗可诱导特定类型T细胞免疫应答和免疫记忆：后续接种多糖疫苗可提高接种者的抗体滴度（即加强免疫）。肺炎球菌疫苗还能产生粘膜免疫，降低儿童（儿童体内微生物密度通常较高）的携带率。这很可能是群体免疫效应的成因。

多糖疫苗对抗肺炎球菌感染的流行病学效果

在包括军队在内的有组织团体中，18至21岁成年人接种Pneumo23疫苗后，其肺炎预防效果达到80%：接种疫苗后2至5个月内，急性呼吸道感染发病率降低2.2倍，支气管炎发病率降低13倍，肺炎发病率降低6.1倍。该疫苗对肺炎球菌感染菌血症（并发症肺炎、脑膜炎等）的有效率为56%至81%。

疫苗有效率为55岁以下人群93%，55-64岁人群88%，65-74岁人群80%，75岁以上人群67%。65岁以上人群接种疫苗可使肺炎风险降低45%，侵袭性感染风险降低41%，住院风险降低26%，死亡风险降低41%。

Pneumo23 在支气管肺部和心血管疾病患者中的免疫原性与健康个体相似（保护效力约为 69%）。在无脾个体中，这一数字为 77%。

在儿童之家接种Pnevo23疫苗后，肺炎球菌携带率从40%降至15%，在常发儿童中从64%降至12%，从而有效阻止了耐药菌株在高危人群中的传播。与此同时，常发儿童的呼吸道疾病总体发病率也下降了数倍。患有慢性肺部疾病的儿童急性呼吸道感染发病率降低了1.7倍，病情加重的发病率降低了1.6倍。60%的儿童出现了积极的效果，支气管哮喘的严重程度减轻，急性呼吸道感染的发病率也降低了。Pneumo23与Act-Hib疫苗联合使用，可将急性呼吸道病毒感染和中耳炎复发的发病率降低3倍。

因此，Pneumo23 的有效性既体现在特异性作用上——降低肺炎球菌发病率和携带率；也体现在非特异性作用上，可能与刺激 T 辅助细胞 1 系统有关。与口服或气雾剂（也包含肺炎球菌多糖）的细菌裂解物相比，其更显著的效果似乎与其肠外给药有关。

肺炎球菌疫苗Pneumo23与流感疫苗有效联合使用：例如，对感染结核分枝杆菌的儿童，联合使用Pneumo23疫苗和Vaxigrip疫苗，可使急性呼吸道感染（包括支气管炎和肺炎）的发病率降低92.8%（13.9倍）；而单独使用Pneumo23疫苗，发病率则降低7倍以上。俄罗斯联邦卫生与社会发展部莫斯科谢切诺夫医学院肺结核研究所建议，对这些儿童联合使用Pneumo23和Vaxigrip疫苗。

Pneumovax® 23 对糖尿病高危人群的侵袭性感染的有效率为 84%，对冠心病高危人群的有效率为 73%，对心力衰竭高危人群的有效率为 69%，对肺部疾病（包括 COPD 和哮喘）的有效率为 65%，对 65 岁以上人群的有效率为 75%。

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结合疫苗对抗肺炎球菌感染的功效

Prevenar 疫苗应用的初步结果显示，该疫苗可预防 83% 的疫苗血清型脑膜炎病例。所有经放射学确诊的肺炎病例的发病率下降了 20.5%，因肺炎住院的儿童比例从每千名儿童 11.5 例降至每千名儿童 5.5 例（下降了 52.4%），门诊就诊率从每千名儿童 99.3 例降至每千名儿童 58.5 例（下降了 41.1%）。

美国疾病控制与预防中心 (CDC) 表示，大规模接种 Prevenar 疫苗后，0-4 岁儿童因疫苗中所含肺炎球菌引起的菌血症性肺炎球菌病的发病率从每十万人 81.9 例降至 1.7 例。与此同时，由疫苗中未包含的血清型引起的菌血症发病率略有上升（从每十万人 16.8 例增至 21.7 例），但总体菌血症发病率下降了四倍，从每十万人 98.7 例降至 23.4 例。

肺炎球菌性脑膜炎的发病率也发生了显著变化。在美国，2000年至2004年间，0-2岁儿童的肺炎球菌性脑膜炎发病率从7.7例下降到2.6例，死亡率从每10万人口0.37例降至0.18例，即4年内预防了1600例此类脑膜炎病例。在西班牙，由于疫苗接种，肺炎球菌性脑膜炎的发病率（每10万名0-5岁儿童）下降了54%，从2001年的6.14例下降到2006年的2.86例。

大规模儿童疫苗接种产生了群体免疫：在美国，未接种疫苗的5-15岁儿童中菌血症性肺炎的发病率降低了38%，成年人中也降低了47%（15-45岁降低了47%，45-65岁降低了20%），65岁以上人群中降低了36%。肺炎球菌性脑膜炎的发病率也降低了33%，65岁以上人群的死亡率降低了44%。

肺炎球菌疫苗可预防 80% 的中度耐药肺炎球菌菌株和 100% 的青霉素高度耐药肺炎球菌菌株。

疫苗血清型引起的中耳炎发病率降低了57%，但由于其他病原体引起的发病率持续存在，且其他肺炎球菌血清型引起的中耳炎发病率上升（下降了33%），疫苗接种的总体效果显著降低（6-9%）。复发性中耳炎（下降了16%）和需要进行鼓膜置管术的严重中耳炎（下降了25%）的发病率下降更为显著。疫苗血清型的携带者减少了一半，但由于其他血清型的病毒占据了上风，因此总体效果并不显著。

肺炎球菌疫苗 Prevenar 也可与流感疫苗成功结合，这种组合（秋季，Influvac + Prevenar 两次，间隔 4-8 周）在 18-72 个月大的儿童中（与接受 HBV 疫苗接种的对照组相比）导致流行季节发热性呼吸道发作的频率降低 25%，而仅 Influvac 仅降低了 13%。同时，Influvac + Prevenar 组和仅 Influvac 组确诊流感病例的减少幅度相似（分别为 51% 和 52%），中耳炎发病率的下降幅度没有显著差异（分别为 57% 和 71%）。在流感季节之外，实验组和对照组之间的差异不显著。

尽管结合疫苗的成本很高，但美国的大规模疫苗接种已产生显著的经济效益。与幼儿因各种原因肺炎住院和门诊就诊相关的直接医疗保健总成本估计从1997-1999年的平均年均6.882亿美元下降到2004年的3.767亿美元（下降了45.3%，约合3.1亿美元）。鉴于儿童接种疫苗导致各年龄段发病率下降，预计其经济效益显著。

据世卫组织计算，如果72个发展中国家的所有儿童都接种七价结合疫苗，每年可避免40.7万人死亡。鉴于该疫苗的高效性，世卫组织认为将其纳入国家免疫预防计划是优先事项。

肺炎球菌感染疫苗接种的禁忌症

两种疫苗均无特殊禁忌症，除非对先前接种的疫苗存在反应。肺炎球菌疫苗 Pneumo23 应在免疫抑制治疗开始前至少 10 天接种，因为较晚开始接种可能会导致抗体水平下降。孕妇仅可在妊娠晚期接种疫苗，除非绝对必要，否则不建议接种。

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接种肺炎球菌疫苗后的疫苗接种反应

接种肺炎球菌23疫苗后，5%的接种者可能会出现局部反应，通常症状为虚弱（发红、疼痛），持续长达48小时。肺炎球菌疫苗接种可全年进行，并可与其他疫苗（卡介苗除外）同日联合接种。并发症罕见：皮疹、关节痛。血小板减少性紫癜缓解期患者，在接种疫苗后2-14天复发，且复发时间最长可达2周，这种情况在极少数病例中有所报道。此外，还报道了极少数过敏反应。

儿童对肺炎球菌疫苗 Prevenar 的耐受性良好；超过 2000 万次接种的经验表明，未发现任何严重并发症。然而，该疫苗经常引起局部反应，例如发红肿胀、体温升高至 38°C、烦躁不安、睡眠障碍；约 5% 的儿童体温超过 39°C。