消化性溃疡

消化性溃疡是胃肠道黏膜的一种消化性缺陷，通常发生在胃部（胃溃疡）或十二指肠上段（十二指肠溃疡），并穿透肌层。几乎所有溃疡都是由幽门螺杆菌感染或使用非甾体类抗炎药引起的。消化性溃疡的症状通常包括上腹部灼痛，进食后疼痛通常会减轻。“消化性溃疡”的诊断是通过内镜检查和幽门螺杆菌检测确定的。消化性溃疡的治疗旨在抑制胃酸，清除幽门螺杆菌（如果已确诊感染），并停用非甾体类抗炎药。

溃疡的大小可从几毫米到几厘米不等。溃疡与糜烂的区别在于病变的深度；糜烂更表浅，不会影响肌肉层。溃疡可发生于任何年龄段，包括婴儿和儿童，但最常见于中年人。

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什么原因导致消化性溃疡？

幽门螺杆菌和非甾体类抗炎药会破坏黏膜的正常保护层，并阻碍其再生，使黏膜更容易受到酸的侵蚀。80 %-90%的十二指肠溃疡患者感染幽门螺杆菌，70%-90%的胃溃疡患者感染幽门螺杆菌。根除幽门螺杆菌后，仅有10%-20%的患者会复发消化性溃疡，而仅使用抑酸药物治疗的患者溃疡复发率高达70%。

吸烟是溃疡及其并发症发生的危险因素。此外，吸烟会阻碍溃疡的愈合过程，并增加复发风险。溃疡复发的风险与每日吸烟量相关。虽然酒精能强烈刺激胃液分泌，但适量饮酒与溃疡愈合的进展或延迟之间尚无明确关联。极少数患者会出现胃泌素分泌过多（卓-艾综合征）。

50%-60%的十二指肠溃疡患儿有家族病史。

消化性溃疡的症状

消化性溃疡的症状取决于溃疡部位和患者年龄；许多患者，尤其是老年人，没有症状或症状轻微。疼痛是最常见的症状，通常位于上腹部，进食或服用抗酸药后可缓解。疼痛通常表现为灼痛和剧烈疼痛，有时伴有饥饿感。溃疡病程通常呈慢性且复发性。仅约一半的患者会出现特征性的全身症状。

胃溃疡的症状往往与检查结果不一致（例如，进食有时会加剧而非缓解疼痛）。幽门溃疡尤其如此，其常伴有由肿胀和瘢痕引起的狭窄症状（例如腹胀、恶心、呕吐）。

十二指肠溃疡通常会引起持续性胃痛。胃痛通常在清晨醒来时消失，但在上午中段出现，进食后消失，但2-3小时后再次出现。夜间疼痛是十二指肠溃疡的典型特征。新生儿十二指肠溃疡的首发症状可能是穿孔和出血。出血也可能是婴儿后期和幼儿期溃疡的首发症状，但频繁呕吐和腹痛可能是诊断的线索。

消化性溃疡并发症

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出血

中度至重度出血是消化性溃疡最常见的并发症。胃肠道出血的症状包括呕血（呕出鲜血或“咖啡渣”状血液）；血便或柏油样便（黑便）；以及失血引起的虚弱、直立性虚脱、晕厥、口渴和出汗。

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穿透（有限穿孔）

消化性溃疡可能穿透胃壁。如果黏连形成，阻止内容物进入腹腔，则不会发生自由穿透，而是形成有限的穿孔。然而，溃疡可能会蔓延至十二指肠，并侵入邻近的有限空间（较小的腔隙）或其他器官（例如胰腺、肝脏）。疼痛可能剧烈、持续，并放射至腹部以外的身体其他部位（十二指肠溃疡穿透至胰腺时，通常放射至背部），且会随着体位变化而变化。通常需要进行腹部CT或MRI检查以确诊。如果保守治疗无效，则需要手术治疗。

游离穿孔

穿孔至游离腹腔的消化性溃疡通常位于十二指肠前壁，或较少见地位于胃中。患者出现急腹症症状。上腹部突然出现剧烈持续性疼痛，并迅速蔓延至整个腹部，通常在右下腹最为明显，有时放射至一侧或两侧肩部。患者通常一动不动地躺着，因为即使深呼吸也会加剧疼痛。腹部触痛，可查出腹膜炎体征，腹壁肌肉紧张（搓衣板样），肠蠕动减弱或消失。患者可能出现休克，表现为脉搏加快，血压下降和尿量减少。老年或垂死患者以及服用糖皮质激素或免疫抑制剂的患者症状可能不太明显。

确诊需通过放射学检查来确定膈肌下或腹腔内是否存在游离气体。建议采取直立姿势进行胸部和腹部X光检查。侧位胸部X光检查最有帮助。如果患者病情严重，无法进行直立姿势的X光检查，则建议进行仰卧位腹部侧位检查。即使没有游离气体，也不能排除诊断。

需要紧急手术干预。手术拖延时间越长，预后越差。若无法进行手术治疗，可考虑持续鼻胃管引流和广谱抗生素治疗。

胃出口狭窄

狭窄可能由瘢痕引起。溃疡区域的痉挛和炎症可能导致排便困难，但保守治疗有效。症状包括反复剧烈呕吐，主要发生在一天结束时，通常发生在最后一餐后6小时。食欲不振，伴有持续腹胀或餐后饱胀感，提示胃出口狭窄。长期呕吐可能导致体重下降、脱水和碱中毒。

如果患者病史提示狭窄，体格检查、胃部抽吸或X光检查可能发现胃潴留的证据。餐后超过6小时仍听到喷溅音，或抽吸超过200 mL前餐的液体或食物残渣，提示胃潴留。如果胃抽吸提示潴留，则应进行胃排空检查，并进行胃镜检查或X光透视检查，以确定病变部位、原因和狭窄程度。

幽门溃疡引起的水肿或痉挛需要通过鼻胃管抽吸进行胃减压和抑酸治疗（例如静脉注射H2_{受体阻滞剂}）。长期呕吐或长期鼻胃管抽吸引起的脱水和电解质紊乱需要及时诊断和纠正。不宜使用促动力药物。排便障碍通常在治疗后2至5天内缓解。消化性溃疡瘢痕可能导致扩大性梗阻，可通过内镜下球囊扩张幽门管进行治疗。部分病例需要手术治疗以清除梗阻。

消化性溃疡复发

导致溃疡复发的因素包括幽门螺杆菌治疗失败、使用非甾体类抗炎药以及吸烟。少数情况下，胃泌素瘤（卓-艾综合征）也可能是病因。如果彻底根除幽门螺杆菌，胃溃疡和十二指肠溃疡的年复发率低于10%，但如果感染持续存在，则年复发率将超过60%。因此，复发性溃疡患者应进行幽门螺杆菌检测，如果确诊感染，则应重新开始治疗。

虽然长期使用H2_{受体阻滞剂}、质子泵抑制剂或米索前列醇治疗可降低复发风险，但不建议常规用于此目的。然而，需要使用非甾体类抗炎药治疗消化性溃疡的患者，以及溃疡面积较大或既往有穿孔或出血史的患者，均适合长期治疗。

胃癌

患有幽门螺杆菌相关溃疡的患者，未来发生恶性肿瘤的风险高出3-6倍。其他病因引起的溃疡，其恶性肿瘤风险并不增加。

消化性溃疡的诊断

消化性溃疡的诊断可能通过仔细询问病史来提示，并通过内镜检查确诊。经验性治疗通常在没有明确诊断的情况下进行。然而，内镜活检或细胞学检查可以区分胃部和食管病变，包括单纯溃疡和胃溃疡癌。胃癌可能具有类似的特征，应排除，尤其是在45岁以上、体重减轻或出现严重且难治性消化性溃疡症状的患者中。十二指肠溃疡恶性程度较低，因此通常无需对该区域进行活检。内镜检查也可用于确诊幽门螺杆菌感染，如果发现溃疡，应进行相关检查。

如果出现多发性溃疡或溃疡发生部位不典型（例如球后区），以及治疗失败、体重下降或严重腹泻，应警惕恶性胃泌素分泌和卓-艾综合征。这些患者应检测血清胃泌素水平。

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消化性溃疡的治疗

胃溃疡和十二指肠溃疡的治疗包括（如检测到）根除幽门螺杆菌并降低胃酸。对于十二指肠溃疡，抑制夜间胃液分泌尤为重要。

降低胃酸的方法包括多种药物，其中大多数药物效果显著，但在费用、疗程和给药难易程度方面有所不同。此外，还可以使用具有黏膜保护作用的药物（例如硫糖铝）以及减少胃酸产生的手术。

消化性溃疡的辅助治疗

应避免吸烟，并应戒酒或少量饮酒。目前尚无确凿证据表明节食有助于溃疡更快愈合或防止复发。因此，许多医生建议只戒除那些引起不适的食物。

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消化性溃疡的外科治疗

随着药物治疗的引入，需要手术治疗消化性溃疡的患者数量已大幅减少。手术治疗的适应症包括穿孔、狭窄、大量或反复出血，以及药物治疗无效的持续症状。

消化性溃疡的手术治疗旨在减少胃液分泌，通常与胃引流手术相结合。对于十二指肠溃疡，推荐的手术是高选择性（近端）或壁细胞迷走神经切断术（该手术涉及切除胃体神经，同时保留胃窦神经支配，从而无需进行引流手术）。这种手术的死亡率非常低，并且消除了与切除术和传统迷走神经切断术相关的并发症。其他减少酸产生的手术方法包括胃窦切除术、半胃切除术、部分胃切除术和次全胃切除术（即切除 30% 至 90% 的远端胃）。这些手术通常与胃干迷走神经切断术相结合。狭窄的切除方法或干预措施包括通过胃十二指肠吻合术（Billroth I）或胃空肠吻合术（Billroth II）进行胃引流手术。

消化性溃疡手术治疗后，疾病的发生发展和性质取决于手术类型。切除术后，30%的患者会出现严重症状，包括体重下降、消化不良、贫血、倾倒综合征、反应性低血糖、恶心呕吐、排便障碍和溃疡复发。

胃次全切除术后，患者通常会出现体重下降；由于残胃较小，患者容易产生饱腹感，并可能出现倾倒综合征和其他餐后综合征，因此会限制食物摄入。由于胃较小，即使少量进食也可能出现腹胀或不适感；患者被迫减少进食次数，但增加进食次数。

胰胆管旁路手术（尤其是 Billroth II 吻合术）引起的消化不良和脂肪泻可能会导致体重减轻。

在比尔Ⅱ型手术中，贫血很常见（通常是由于缺铁，但有时是由于内因子缺失或细菌感染引起的维生素B ₁₂缺乏）；也可能出现骨软化症。此外，建议所有全胃切除术后患者肌肉注射维生素B，但如果怀疑患者存在维生素B ₁₂缺乏，也可对次全胃切除术后患者进行肌肉注射。

倾倒综合征常发生于胃部手术后，尤其是在切除术后。患者进食后不久，尤其是在食用高渗食物后，会出现虚弱、头晕、出汗、恶心、呕吐和心悸等症状。这种现象被称为早期倾倒综合征，其病因尚不清楚，但最有可能与自主神经反应、血管内容量不足以及小肠释放血管活性肽有关。减少进食量、增加进食频率并限制碳水化合物的饮食通常有效。

反应性低血糖症或晚期倾倒综合征（该综合征的另一种形式）是由于碳水化合物从胃残端快速排出而发生的。血糖水平的快速升高会刺激大量胰岛素的释放，导致进食后数小时出现症状性低血糖。建议高蛋白、低碳水化合物饮食，并摄入充足的热量（少食多餐）。

胃窦切除术和迷走神经切断术后，胃动力减弱（III期）可能继发性出现通道障碍（包括胃潴留和胃石形成）。即使没有切除术（幽门成形术），迷走神经切断术后也尤其会出现腹泻。

高选择性迷走神经切断术后溃疡复发率为5-12%，切除术后溃疡复发率为2-5%。溃疡复发需通过内镜检查确诊，并接受质子泵抑制剂或H2_{受体阻滞剂}治疗。如果发生溃疡复发，需通过检查胃液分泌情况来评估迷走神经切断术的完整性；如果检测到幽门螺杆菌，则需进行抗菌治疗；如果怀疑患有卓-艾综合征，则需检测血清胃泌素水平。

高酸度药物治疗

抑酸药物用于治疗消化性溃疡、胃食管反流病和各种类型的胃炎。一些药物用于治疗幽门螺杆菌感染。这些药物包括质子泵抑制剂、H2_{受体阻滞剂}、抗酸剂和前列腺素。

质子泵抑制剂

这些药物是H2K-ATPase的强效抑制剂。这种酶位于壁细胞顶端分泌膜，在H（质子）的分泌中起关键作用。这些药物可以完全阻断胃酸的产生，并且作用时间较长。它们促进溃疡愈合，也是根除幽门螺杆菌的药物复合物的关键成分。质子泵抑制剂由于其快速起效和有效性，在大多数临床情况下是H2_{阻滞剂的理想替代品。}

仅口服的质子泵抑制剂包括奥美拉唑、兰索拉唑、雷贝拉唑、埃索美拉唑和泮托拉唑。奥美拉唑在俄罗斯联邦以注射用粉剂形式供应。对于无并发症的十二指肠溃疡，可口服奥美拉唑20毫克，每日一次，或兰索拉唑30毫克，每日一次，疗程为4周。对于并发症十二指肠溃疡（即多发性溃疡、出血性溃疡、溃疡大于1.5厘米或溃疡临床病程严重的溃疡），较高剂量的药物反应更佳（奥美拉唑40毫克，每日一次，兰索拉唑60毫克，每日一次，或30毫克，每日两次）。胃溃疡需要治疗6-8周。胃炎和胃食管反流病（GERD）需要治疗8-12周；GERD还需要长期维持治疗。

长期使用质子泵抑制剂会导致胃泌素水平升高，从而导致肠嗜铬样细胞增生。然而，目前尚无关于接受该治疗的患者发生发育不良或恶性肿瘤的数据。部分患者可能出现维生素B12吸收不良。

H2阻滞剂

这些药物（西咪替丁、雷尼替丁、口服和静脉注射的法莫替丁以及口服的尼扎替丁）竞争性抑制组胺H2_受体，从而抑制胃泌素刺激的胃酸分泌，并相应减少胃液量。组胺刺激的胃蛋白酶分泌减少。

H2受体阻滞剂在胃肠道中吸收良好，进食后30-60分钟起效，药效高峰期为1-2小时。静脉给药可加快起效。药物作用持续时间与剂量成正比，两次服药之间的间隔时间为6至20小时。老年患者应降低剂量。

对于十二指肠溃疡，可口服西咪替丁 800 毫克、雷尼替丁 300 毫克、法莫替丁 40 毫克或尼扎替丁 300 毫克，每日一次，睡前或晚餐后服用，持续 6 至 8 周。对于胃溃疡，可采用相同的方案，但疗程可延长至 8 至 12 周，以减少夜间酸分泌的影响，并使早晨服药达到同等或更高的效果。体重超过 40 公斤的儿童可服用成人剂量。体重低于此体重的儿童，口服剂量为每 12 小时 2 毫克/公斤雷尼替丁和每 12 小时 10 毫克/公斤西咪替丁。对于胃食管反流病 (GERD)，H2 受体阻滞剂主要用于缓解疼痛。每天两次口服法莫替丁或雷尼替丁，持续 8 至 12 周，可有效治疗胃炎。

西咪替丁具有轻微的抗雄激素作用，长期使用可导致可逆性男性乳房发育，罕见情况下还会导致勃起功能障碍。接受所有静脉注射H2受体阻滞剂的患者中，不到1%的患者可能出现精神状态改变、腹泻、皮疹、药物热、肌痛、血小板减少、窦性心动过缓和低血压，老年患者更常见。

_{西咪替丁和其他 H2阻滞剂}（程度较轻）会与微粒体 P450 酶系统相互作用，并可能延迟通过该系统消除的其他药物（例如苯妥英、华法林、茶碱、地西泮、利多卡因）的代谢。

抗酸药

这些物质会中和胃酸，降低胃蛋白酶的活性（当胃内容物的pH值超过4.0时，胃蛋白酶的活性就会降低）。此外，一些抗酸药会吸收胃蛋白酶。抗酸药可能会干扰其他药物（例如四环素、地高辛、铁）的吸收。

抗酸药可减轻症状，促进溃疡愈合，并降低复发风险。这类药物价格相对低廉，但每日必须使用5-7次。促进溃疡愈合的最佳抗酸方案是每次餐后1小时和3小时以及睡前服用15-30毫升液体或2-4片药片。抗酸药的每日总剂量应提供200-400毫当量的中和能力。然而，在消化性溃疡的治疗中，抗酸药已被抑酸药物取代，因此仅用于短期对症治疗。

一般来说，抗酸剂分为两类：可吸收型和不可吸收型。可吸收型抗酸剂（例如碳酸氢钠、碳酸钙）能快速完全中和酸碱，但可能引起碱中毒，因此只能短期使用（1 或 2 天）。不可吸收型抗酸剂（例如氢氧化铝或氢氧化镁）全身副作用较少，是首选。

氢氧化铝是一种相对安全的药物，常用作抗酸剂。长期使用时，磷酸铝有时会与胃肠道结合，导致磷酸盐缺乏。酗酒者、营养不良患者以及肾病患者（包括接受血液透析的患者）患磷酸盐缺乏的风险更高。氢氧化铝会导致便秘。

氢氧化镁是一种比铝更有效的抗酸剂，但可能引起腹泻。为了减轻腹泻，许多抗酸剂含有镁和铝的组合。由于少量镁会被吸收，因此肾病患者应谨慎使用镁制剂。

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前列腺素

某些前列腺素（尤其是米索前列醇）可抑制胃酸分泌并增强黏膜防御能力。合成前列腺素衍生物主要用于降低非甾体类抗炎药引起的黏膜损伤风险。对于非甾体类药物诱发溃疡的高危患者（例如老年患者、有溃疡病史或溃疡并发症的患者、糖皮质激素诱发溃疡的患者），建议每日4次，每次200毫克，随餐服用，并联合使用非甾体类抗炎药。米索前列醇的常见副作用是肠痉挛和腹泻，30%的患者会出现这些副作用。米索前列醇是一种强效堕胎药，未采取避孕措施的育龄妇女绝对禁用。

硫糖铝

该药物是一种蔗糖-铝复合物，在胃的酸性环境中解离，并在整个炎症区域形成物理屏障，保护其免受酸、胃蛋白酶和胆汁盐的影响。该药物还能抑制胃蛋白酶-底物相互作用，刺激粘膜前列腺素的产生，并与胆汁盐结合。它对胃酸生成或胃泌素的分泌没有影响。硫糖铝可能影响溃疡粘膜的营养功能，其机制可能是通过结合生长因子并将其聚集在溃疡区域来实现的。硫糖铝的全身吸收率可忽略不计。3%-5% 的患者会出现便秘。硫糖铝可能与其他药物结合并干扰其吸收。