糖尿病视网膜病变

糖尿病视网膜病变是一种微血管病，主要累及毛细血管前小动脉、毛细血管和毛细血管后小静脉，也可能累及较大口径的血管。视网膜病变表现为微血管阻塞和渗漏。临床上，糖尿病视网膜病变可表现为：

• 背景（非增生性），其中病理仅限于视网膜内；
• 增生性，病变扩散至视网膜表面或其以外；
• 增生前，其特征是不可避免的增生形式。

糖尿病是一种常见的代谢性疾病，其特征是严重程度不一的长期高血糖，其发病机制尚不清楚，主要由于内源性胰岛素浓度和/或作用降低所致。糖尿病可分为胰岛素依赖型糖尿病和胰岛素非依赖型糖尿病，又可分为1型糖尿病和2型糖尿病。1型糖尿病患者（40%）的糖尿病视网膜病变发生率高于2型糖尿病患者（20%），并且是20至65岁人群失明的主要原因。

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糖尿病视网膜病变的危险因素

糖尿病的病程至关重要。30岁以下患者确诊糖尿病后，10年后患糖尿病视网膜病变的概率为50%，30年后则高达90%。糖尿病视网膜病变在糖尿病前5年及青春期很少出现，但在2型糖尿病患者中，5%会出现。

体内代谢过程失控是糖尿病视网膜病变发生发展的一个相当常见的原因。妊娠往往促使糖尿病视网膜病变迅速进展。诱发因素还包括妊娠前对原发疾病控制不力、妊娠早期突然开始治疗、先兆子痫和体液失衡。控制不力的动脉高血压会导致糖尿病视网膜病变进展，并在 1 型和 2 型糖尿病中发展为增生性糖尿病视网膜病变。急性肾病会导致糖尿病视网膜病变病程恶化。相反，肾脏病变的治疗（例如肾移植）可以伴随病情改善，并在光凝后获得良好效果。糖尿病视网膜病变的其他危险因素包括吸烟、肥胖和高脂血症。

强化代谢控制的好处

• 延缓糖尿病视网膜病变的发展，但不能预防。
• 减缓潜在糖尿病视网膜病变的进展。
• 降低增生前糖尿病视网膜病变向增生性转变的速度。
• 减少黄斑水肿的发病率。
• 减少激光凝固的需要。

糖尿病视网膜病变的发病机制

视网膜病变的发病机制基于视网膜血管的病理过程。

微血管闭塞

• 毛细血管。其变化表现为周细胞丢失、基底膜变薄、内皮细胞损伤和增生。血液系统疾病表现为“王柱”症状的变形和形成增多，血小板柔韧性和聚集性降低，导致氧气输送减少。

视网膜毛细血管灌注不足会导致视网膜缺血，最初出现在中部周边区域。视网膜缺氧主要表现为以下两种：

• 动静脉分流，伴有从小动脉到小静脉方向的毛细血管明显阻塞（“关闭”）。目前尚不清楚这些变化代表新血管的形成还是现有血管通道的开放，因此通常被称为视网膜内微血管异常。
• 新血管形成被认为是在视网膜缺氧组织试图进行血管重建的过程中，由血管生成物质（生长因子）的作用引起的。这些物质促进视网膜和视神经乳头的新生血管形成，通常也促进虹膜的新生血管形成（虹膜红变）。许多生长因子已被发现，但最重要的是血管内皮生长因子。

微血管渗漏

血视网膜内部屏障的破坏导致血浆成分漏入视网膜。毛细血管壁的物理性衰竭导致血管壁局部囊状突起，即微动脉瘤，并可能伴有渗出或阻塞。

血管通透性增加的表现是视网膜内出血和水肿的发展，可以是弥漫性的，也可以是局部的。

• 弥漫性视网膜水肿是毛细血管明显扩张和渗漏的结果；
• 局部性视网膜水肿是由微动脉瘤和毛细血管扩张区域的局部渗漏引起的。

慢性局限性视网膜水肿会导致硬性渗出物沉积在健康视网膜向水肿视网膜过渡的区域。渗出物由脂蛋白和富含脂质的巨噬细胞形成，呈环状环绕微血管渗漏区域。渗漏停止后，它们要么被周围完整的毛细血管自发吸收，要么被吞噬；该过程可持续数月甚至数年。慢性渗漏会导致渗出物和胆固醇沉积增加。

非增生性糖尿病视网膜病变

微动脉瘤位于内核层，是临床上最先可检测到的疾病之一。

症状：

• 柔软、圆形、红色斑点，最初出现在中央凹颞侧。如果周围有血液，则可能与针尖状出血无异；
• 伴有中心凹周围微动脉瘤的糖尿病视网膜病变的视网膜胰蛋白酶摄取：
• 高倍放大下含有细胞的微动脉瘤；
• FAG显示细小的强荧光点，代表非血栓性微动脉瘤，通常比检眼镜下看到的更多。后期可见因液体渗漏引起的弥漫性强荧光。

硬性渗出物位于外丛状层。

症状：

• 蜡状、黄色病变，边缘相对清晰，在后极部形成簇状和/或环状。微动脉瘤常位于硬性渗出物环（环状渗出物）的中心。随着时间的推移，微动脉瘤的数量和大小不断增加，可能对中央凹造成威胁，并可能参与病理过程；
• FAG 显示由于背景脉络膜荧光受阻而导致的低荧光。

视网膜水肿主要位于外丛状层和内核层之间。之后，内丛状层和神经纤维层可能受累，导致全层视网膜水肿。中心凹内液体进一步积聚，导致囊肿形成（囊样黄斑水肿）。

症状：

• 使用戈德曼透镜进行裂隙灯检查可以最好地显示视网膜水肿；
• FAG 显示由于视网膜毛细血管渗漏导致的晚期强荧光。

出血

• 视网膜内出血起源于毛细血管静脉末端，位于视网膜中层。这些出血呈针尖状，颜色为红色，形状不定；
• 在视网膜神经纤维层中，出血源于较大的浅表毛细血管前小动脉，从而导致其呈现“火焰”形状。

非增生性糖尿病视网膜病变患者的管理策略

非增生性糖尿病视网膜病变患者无需治疗，但需每年进行检查。除控制糖尿病外，还应考虑其他并发症（例如高血压、贫血和肾脏病变）。

增生前糖尿病视网膜病变

非增生性糖尿病视网膜病变出现威胁性增生迹象，提示增生前期糖尿病视网膜病变正在发展。增生前期糖尿病视网膜病变的临床症状提示进行性视网膜缺血，在FLG上表现为视网膜无灌注区域出现强弱荧光（毛细血管“关闭”）。进展为增生的风险与局部病变的数量成正比。

增生前糖尿病视网膜病变的临床特征

棉绒样病变是由于毛细血管前小动脉阻塞引起的视网膜神经纤维层局部梗死。轴浆流动中断，随后运输物质在轴突中积聚（轴浆淤滞），使病变呈现白色。

• 体征：覆盖底层血管的小的、白色的、棉花状的浅表病变，临床上只能在视网膜赤道后区域检测到，此处神经纤维层的厚度足以使其可视化；
• FAG 显示由于背景脉络膜荧光阻塞而导致的局部低荧光，通常伴有邻近无灌注毛细血管区域。

视网膜内微血管疾病表现为视网膜小动脉分流至绕过毛细血管床的小静脉，因此通常在毛细血管血流中断区域附近检测到。

• 体征：连接小动脉和小静脉的细小红色条纹，外观呈局部扁平状新生视网膜血管。视网膜内微血管疾病的主要特征是其位于视网膜内部，无法穿过大血管，以及FAG无出汗；
• FAG 显示与毛细血管血流中断的邻近区域相关的局部高荧光。

静脉异常：扩张、成环、珠状或念珠状分段。

动脉异常：狭窄、银线和闭塞，类似于视网膜中央动脉分支的阻塞。

深色出血斑：位于视网膜中层的出血性视网膜梗死。

增生前糖尿病视网膜病变患者的管理策略

对于增生性糖尿病视网膜病变前期患者，由于存在发展为增生性糖尿病视网膜病变的风险，需要进行特殊监测。通常不建议进行光凝治疗，除非无法进行后续治疗或对侧眼视力已因增生性糖尿病视网膜病变而丧失。

糖尿病性黄斑病变

糖尿病，尤其是2型糖尿病患者视力损害的主要原因是中心凹水肿、硬性渗出物沉积或缺血（糖尿病黄斑病变）。

糖尿病性黄斑病变的分类

局限性渗出性糖尿病黄斑病变

• 体征：边界清晰的视网膜增厚，伴有中心凹周围完全或不完全的环状硬性渗出物；
• FAG 显示由于出汗和良好的黄斑灌注导致的晚期局部强荧光。

弥漫性渗出性糖尿病黄斑病变

• 体征：视网膜弥漫性增厚，可能伴有囊性变。严重水肿导致视网膜闭塞，有时无法定位视网膜中心凹；
• FAG检查可见微动脉瘤多发点状强荧光，以及因出汗引起的晚期弥漫性强荧光，较临床检查更为明显。在囊样黄斑水肿的情况下，可观察到“花瓣”状区域。

缺血性糖尿病黄斑病变

• 体征：视力下降，但中央凹相对保留；常伴有增生前糖尿病视网膜病变。可能出现深色出血斑点；
• FAG 显示中央凹内的毛细血管无灌注，其严重程度并不总是与视力丧失的程度相对应。

无灌注毛细血管的其他区域通常存在于后极和周围。

混合性糖尿病黄斑病变的特征是缺血和渗出症状。

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临床显著的黄斑水肿

临床上显著的黄斑水肿具有以下特征：

• 中央凹 500 µm 范围内的视网膜水肿。
• 中央凹 500 µm 范围内有硬性渗出，且伴有周围视网膜增厚（可能超过 500 µm）。
• 视网膜水肿为 1 DD（1500 µm）或更多，即任何水肿区域都必须位于中央凹的 1 DD 范围内。

临床上显著的黄斑水肿无论视力如何，均需进行激光光凝治疗，因为治疗可将视力丧失的风险降低50%。视功能改善罕见，因此治疗仅用于预防目的。治疗前需进行眼底血管造影（FAG），以确定出汗面积和大小。发现视网膜中央凹内无灌注毛细血管（缺血性黄斑病变），这是预后不良的体征，也是治疗的禁忌症。

氩激光凝固

技术

局部激光凝固术是将激光凝固剂应用于距离中央凹 500-3000 μm 范围内硬性渗出环中心的微动脉瘤和微血管病变。凝固剂大小为 50-100 μm，持续时间为 0.10 秒，功率足以确保微动脉瘤轻微漂白或变暗。对于即使先前接受过治疗，视力仍低于 6/12 且仍有持续性临床显著黄斑水肿的患者，建议治疗距离中央凹 300 μm 以内的病灶。在这种情况下，建议将照射时间缩短至 0.05 秒；b) 如果存在弥漫性视网膜增厚区域，且该区域距离中央凹超过 500 μm 且距离视神经乳头颞侧缘 500 μm，则可使用格子激光凝固术。凝固物的尺寸为100-200微米，曝光时间为0.1秒。它们应具有非常浅的颜色，并以与1个凝固物直径相对应的距离进行施加。

结果：约70%的病例视力稳定，15%的病例视力有所改善，15%的病例视力随后恶化。水肿在4个月内消退，因此在此期间无需重复治疗。

预后不良的因素

涉及中央凹的硬性渗出物。

• 弥漫性黄斑水肿。
• 囊样黄斑水肿。
• 混合性渗出性缺血性黄斑病变。
• 检查时发现严重的视网膜病变。

玻璃体切除术

对于伴有切向牵引的黄斑水肿（该牵引源自增厚致密的后部玻璃体膜），可能需行睫状体平坦部玻璃体切除术。在这种情况下，激光治疗的效果远不及手术切除黄斑牵引。

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增生性糖尿病视网膜病变

5-10% 的糖尿病患者会发生此病。1 型糖尿病患者的风险尤其高：30 年后发病率高达 60%。诱因包括颈动脉阻塞、玻璃体后脱离、高度近视和视神经萎缩。

增生性糖尿病视网膜病变的临床特征

增生性糖尿病视网膜病变的体征。新生血管形成是增生性糖尿病视网膜病变的指标。新生血管的增生可能发生在距视盘最远 1 dB 处（视盘内新生血管形成）或沿着主要血管（视盘外新生血管形成）。两种情况都有可能。已确定增生性糖尿病视网膜病变的发生前，视网膜的四分之一以上处于无灌注状态。视盘周围缺乏内界膜，这部分解释了肿瘤容易在此区域形成的原因。新生血管表现为内皮增生，通常来自静脉；它们穿过内界膜的缺损，位于视网膜和玻璃体后表面之间的电位平面上，玻璃体为新生血管提供支撑。

FAG。诊断不需要，但在血管造影的早期阶段可显示新生血管形成，并在晚期阶段显示高荧光，这是由于新生血管组织染料主动出汗引起的。

增生性糖尿病视网膜病变的症状

增生性糖尿病视网膜病变的严重程度是通过比较新形成血管所占的面积与视神经盘的面积来确定的：

椎间盘区域新生血管

• 中等——尺寸小于 1/3 DD。
• 表达 - 尺寸超过 1/3 DD。

椎间盘外新生血管

• 中等 - 尺寸小于 1/2 DD。
• 表达 - 尺寸超过 1/2 DD。

与扁平的血管相比，凸起的、新形成的血管不太适合激光治疗。

与新生血管相关的纤维化令人感兴趣，因为在纤维明显增生的情况下，尽管出血的可能性很低，但牵引性视网膜脱离的风险很高。

出血，可能是视网膜前（玻璃体下）和/或玻璃体内的出血，是视力下降的重要危险因素。

如果不治疗，前两年内出现严重视力丧失风险增加的特征包括：

• 伴有出血的椎间盘区域出现中度新生血管，风险为 26%，治疗后降至 4%。
• 未发生出血的椎间盘区域出现严重新生血管，占风险的 26%，治疗后风险降至 9%。

视盘明显新生血管，并有升高

• 伴有出血的椎间盘区域出现严重的新生血管，占风险的 37%，治疗后风险降至 20%。
• 严重的椎间盘外新生血管形成并伴有出血的风险占30％，治疗后风险降至7％。

如果不符合上述标准，建议暂停光凝治疗，并每3个月进行一次检查。然而，实际上，大多数眼科医生在出现新生血管的最初迹象时就会采用激光光凝治疗。

糖尿病眼病的并发症

糖尿病视网膜病变患者如果未接受激光治疗，或治疗效果不理想或不充分，可能会出现严重的、危及视力的并发症。可能会出现以下一种或多种并发症。

出血

它们可以位于玻璃体或玻璃体后间隙（视网膜前出血），或两者兼有。视网膜前出血呈新月形，与玻璃体后脱离形成分界线。有时，视网膜前出血会渗入玻璃体。此类出血比视网膜前出血需要更长的时间来消退。在某些情况下，血液会在玻璃体后表面组织化并压实，形成“赭石色膜”。应警告患者，过度的身体或其他压力，以及低血糖或直接眼部损伤都可能导致出血。然而，出血通常发生在睡眠期间。

牵引性视网膜脱离

后玻璃体脱离发生在大面积玻璃体视网膜粘连处，伴随纤维血管膜的进行性收缩。糖尿病患者的后玻璃体脱离是逐渐发生的，通常是不完全的，这是由于玻璃体皮质表面与纤维血管增生区域强力粘连所致。

以下类型的静止性玻璃体视网膜牵引会导致视网膜脱离：

• 前后牵引发生在从后段延伸的纤维血管膜（通常与大量血管网络一起）向前收缩至玻璃体底部时；
• 桥接牵引是由于从后段一半延伸到另一半的纤维血管膜收缩所致。这会导致这些点区域产生张力，并可能导致张力带的形成，以及黄斑相对于视盘或其他位置的移位，具体取决于牵引力的方向。

糖尿病视网膜病变的其他并发症

脱离的玻璃体后部可能形成浑浊的薄膜，将视网膜沿颞侧弓状结构向下拉。此类薄膜可能完全覆盖黄斑，导致视力下降。

• 眼底无变化。
• 中度增生前糖尿病视网膜病变，伴有距离中央凹 1 DD 以上处的小出血和/或硬性渗出物。

定期转诊至眼科医生

• 非增生性糖尿病视网膜病变，沿主要颞侧弓状结构有环状硬性渗出物沉积，但不会对中央凹造成威胁。
• 非增生性糖尿病视网膜病变，无黄斑病变，但视力下降，以确定其原因。

尽早转诊至眼科医生

• 非增生性糖尿病视网膜病变，伴有中央凹 1 D 范围内的硬性渗出物沉积和/或出血。
• 黄斑病变。
• 增生前糖尿病视网膜病变。

紧急转诊至眼科医生

• 增生性糖尿病视网膜病变。
• 视网膜前或玻璃体出血。
• 虹膜发红。
• 视网膜脱离。

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糖尿病视网膜病变的治疗

全视网膜激光凝固术

全视网膜激光凝固治疗旨在促进新生血管复原，并防止因玻璃体出血或牵引性视网膜脱离引起的视力丧失。治疗范围取决于增生性糖尿病视网膜病变的严重程度。对于中度增生性糖尿病视网膜病变，应以低功率依次间隔较远的距离施用凝固剂；对于病情较重或复发性增生性糖尿病视网膜病变，应缩短凝固剂之间的距离并增加功率。

初级眼科医生最好使用全眼底镜，它比三镜戈德曼透镜具有更大的放大倍数，因为后者光凝失败的可能性更高，并会产生不良影响。

凝固剂的应用

• 凝块的大小取决于所用的隐形眼镜。使用 Goldmann 隐形眼镜时，凝块大小应为 500 µm，而使用全眼底镜时，凝块大小应为 300-200 µm；
• 曝光时间-0.05-0.10秒，功率可施加温和的凝结剂。

糖尿病视网膜病变的主要治疗是从后节方向分散应用2000-3000个凝固物，在一到两次疗程中覆盖视网膜周边；全视网膜激光凝固仅限于一次疗程，具有更高的并发症风险。

每次治疗的量取决于患者的痛阈和注意力。对于大多数患者，局部滴眼药水即可，但可能需要进行球旁麻醉或眼筋膜下麻醉。

操作顺序如下：

• 步骤 1. 靠近椎间盘；颞下拱廊下方。
• 第二步：在黄斑周围建立保护屏障，防止玻璃体介入的风险。稳定新生血管形成的主要原因是治疗不充分。

复原的体征包括新生血管消退、空血管或纤维组织的出现、扩张静脉的收缩、视网膜出血的吸收以及视盘苍白的减轻。大多数视网膜病变患者没有出现负面动态变化，视力保持稳定。在某些情况下，增生前糖尿病视网膜病变即使最初的治疗结果令人满意，也可能复发。因此，需要每隔6-12个月对患者进行复查。

全视网膜凝固术仅作用于纤维血管结构的血管部分。如果新生血管消退并伴有纤维组织形成，则无需重复治疗。

复发治疗

• 通过在先前产生的点之间的空间中应用凝固剂进行重复激光凝固；
• 当眼底介质浑浊导致眼底显影不佳，无法进行重复光凝时，可进行前视网膜冷冻治疗。此外，冷冻治疗也适用于未接受全视网膜激光凝固术的视网膜区域。

需要向患者解释，全视网膜激光凝固术可引起不同程度的视野缺损，这是驾驶汽车的合理禁忌症。

• 步骤3.从椎间盘的鼻侧开始；完成后极区域的干预。
• 步骤4.对周围至末端进行激光凝固。

对于严重的增生性糖尿病视网膜病变，建议首先对视网膜下半部分进行干预，因为如果玻璃体出血，该区域会闭合，从而无法进行进一步治疗。

患者管理的后续策略

观察期通常为4-6周。如果椎间盘周围新生血管明显，则可能需要进行多次治疗，总凝血量可达5000或更多，尽管完全消除新生血管较为困难，可能需要尽早进行手术治疗。