肾脏外伤和损伤

肾脏因其解剖位置而在一定程度上免受外界影响。然而，肾脏常因腹部、腰部和腹膜损伤而受损，高达70-80%的损伤合并其他器官和系统损伤。泌尿外科主要遇到肾脏的孤立性损伤和损伤。

合并伤的受害者通常会被转诊至普通外科部门。

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肾损伤的流行病学

肾脏枪伤（伤口）在战时也常见。根据卫国战争的经验，肾脏枪伤占泌尿生殖器官所有伤口的12.1%。在随后的军事冲突中，肾脏伤口的数量增加了2-3倍，这显然是由于枪支性质的变化。现代枪伤的主要特征是伤口周围形成一个空腔，其直径显著超过致伤弹丸的直径，并伴有大面积的破坏和坏死，而合并伤的发生率超过90%。

在泌尿外科医院平时收治的患者中，闭合性肾损伤患者的比例占0.2-0.3%。

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什么原因导致肾损伤？

闭合性肾损伤

肾脏损伤的机制可能多种多样。打击的力度和方向、打击的部位、肾脏的解剖位置及其与第11和12肋骨、脊柱的解剖关系、肾脏的物理特性、肌肉的发育情况、皮下脂肪层和肾旁组织、肠道充盈程度、腹内压和腹膜后压等都很重要。肾脏破裂可能是直接创伤（腰椎挫伤、跌倒在硬物上、身体受压）或间接撞击（从高处坠落、全身挫伤、跳跃）造成的。这些因素相互作用，可能导致肾脏在肋骨和腰椎横突之间受到挤压，以及由于肾脏液体压力（血液、尿液）升高而产生的流体动力冲击。

如果在受伤之前肾脏已经出现病理变化（肾积水和肾脓，肾脏发育异常），轻微的打击就会导致肾脏损伤 - 即所谓的肾脏自发性破裂，最常见的原因是腹部或腰部受伤。

闭合性肾损伤的一种特殊类型包括在上尿路器械检查过程中发生的意外损伤：肾盂、肾盏穿孔，输尿管导管、环和其他器械穿透到肾实质、肾周组织；逆行肾盂尿道造影时，由于在高压下将过量的液体引入肾盂，导致穹窿处肾盏粘膜破裂。

泌尿外科临床实践中新技术的开发和实施导致了一种特殊类型的闭合性肾损伤的出现，其中包括冲击波EBRT。

损伤机制是由于肾脏短期暴露于高正压（超过1000个大气压）和低负压（-50个大气压）所致。根据肾脏的初始状态（急性肾盂肾炎、肾脏萎缩、肾功能减退等），即使冲击波能量较低，也可能发生器官损伤。使用高能量时，损伤严重程度与作用于肾脏的冲击波脉冲数量成正比。使用最佳DLT参数时，其损伤严重程度可与肾挫伤相当，且不会损伤肾脏的包膜和细胞结构。同时，在某些情况下（例如1个病灶的电极散焦、肾脏萎缩、急性肾盂肾炎等），可能会出现肾内、包膜下和肾旁血肿，这表明存在严重的创伤。病理解剖学

受损肾脏的解剖学变化范围从实质轻微出血到完全破坏。当纤维囊破裂时，血液会溢入肾周组织，吸收并随后形成血肿。如果肾实质的破裂和裂纹延伸至肾盏和肾盂，则会形成尿路血肿。如果肾实质和纤维囊受损，但肾盏或肾盂未受损，也会形成尿路血肿。

将肾脏损害划分为上述几类并未穷尽所有可能的情况。

实践中，最常见的损伤相对较轻。肾脏完全压碎的情况很少见；闭合性损伤中肾血管蒂损伤在临床上极为罕见。根据NG·扎伊采夫（1966）的统计，77.6%的受害者仅遭受肾脏损伤。其余受害者的肾脏损伤与其他器官损伤同时存在，例如肋骨、椎骨横突、腹部器官和胸部。

肾脏外伤也可能在未明显损伤肾脏完整性的情况下发生。在这些情况下，组织学检查可发现循环障碍的形态学征象和实质营养不良性改变。此类肾脏损伤引起的功能障碍可能比明显破裂时表现得更严重。

开放性肾损伤

开放性肾脏损伤的病因和情况各不相同。现代枪械造成的肾脏损伤尤为严重。这是由于伤口通道结构复杂，伤口通道附近组织损伤区广阔，经常对多个相邻区域造成合并损伤，并且通常存在多处损伤（高达90%）。此类损伤通常伴有创伤性休克（约60%）和大量失血。由于杀伤性射弹（尤其是地雷爆炸武器）的动能增强，当附近器官受损时，间接性肾脏损伤的发生率也会增加。

在研究使用现代枪械的军事冲突中肾脏损伤时，确定了不同类型伤口的发生率：穿透伤 - 31.8%，肾脏挤压伤 - 27%，挫伤 - 23%，血管蒂伤 - 9.5%，切线伤 - 16.8%，盲伤 - 0.8%。

病理解剖。现代武器造成的肾脏枪伤，会在伤口周围形成出血区、小裂纹和大面积坏死，其宽度明显超过弹丸的直径。伤口内充满伤口碎屑、血凝块和异物。大多数肾脏枪伤都属于重伤。通常（27%）肾脏会完全碎裂或出现肾脏严重挫伤（23%）。霰弹枪造成的伤口尤其严重。当肾盏-肾盂系统受损时，血液和尿液会通过伤口流向周围组织、腹腔和（较少见）胸腔，并向外流出。肾脏脱离血管蒂并不一定会导致致命性出血，因为动脉内膜会扭曲进入血管腔。

刀伤常呈线状切口，可沿肾血管呈放射状或横向排列。后者对于手术干预的规模和类型选择具有一定意义。伤口越靠近肾蒂，损伤大血管的风险就越大，梗塞区域也越大，随后会化脓和溶解。如果肾盂、杯状肾、输尿管受损，如果不进行手术干预，则会发生尿液浸润，并伴有腹膜后组织蜂窝织炎；如果伤口穿透腹腔，则会发生腹膜炎。如果病情进展顺利，尤其是在及时手术后，在接下来的4-5天内，坏死区域的边界已经清晰可见，间充质细胞增生，并形成年轻的结缔组织。后者的成熟会导致纤维瘢痕的形成。在某些情况下，会形成尿瘘，如果尿液自然流出没有障碍，则随着时间的推移，尿瘘可以自行闭合。

肾损伤的症状

闭合性肾损伤 - 症状

泌尿器官损伤的特点是受害者病情严重，大量出血，剧烈疼痛，尿液频繁排入周围组织，泌尿系统紊乱和内脏器官功能障碍，这往往导致早期和晚期并发症的发展。

肾脏损伤的临床表现多种多样，取决于损伤的类型和严重程度。肾脏损伤的特点是三联征的临床症状：腰痛、肿胀和血尿。

95%的孤立性损伤患者和所有合并性损伤患者均会出现腰部疼痛。疼痛的发生是由于肾脏周围组织和器官受损、肾脏纤维包膜拉伸、肾脏实质缺血、血肿增大压迫腹膜壁层以及血凝块阻塞输尿管。疼痛的性质可为钝痛、剧痛、绞痛，并可放射至腹股沟区域。恶心、呕吐、腹胀、腹膜刺激症状以及体温升高常常导致诊断错误。

腰部或肋下区域肿胀是由于肾周或腹膜后组织中血液（血肿）或尿液中血液（尿路血肿）积聚所致。通常不超过10%的患者会出现这种情况。然而，一些临床医生注意到，在观察到的患者中，43.3%的患者出现腰部肿胀。较大的血肿或尿路血肿可沿腹膜后组织从横膈膜蔓延至骨盆，2-3周后甚至可在阴囊和大腿中发现。

肾脏损害最显著、最典型、最常见的症状是血尿。

卫国战争期间，50%-80% 的闭合性肾损伤病例出现大量血尿，现代军事冲突中，74% 的病例出现血尿。几乎所有患者均出现镜下血尿：轻度损伤可能没有血尿，反之，极重度损伤，尤其是肾脏从血管和输尿管撕裂时，则可能没有血尿。血尿持续时间和强度各不相同。通常持续 4-5 天，有时甚至长达 2-3 周或更长时间。2%-3% 的患者在损伤后 1-2 周或更长时间出现继发性血尿，这是由于血栓化脓性溶解和肾梗死排斥所致。

除了列出的症状外，当肾脏受损时，还可以观察到对诊断很重要的非典型体征：由于血栓填塞膀胱而导致的排尿困难直至完全尿潴留，下腹部疼痛，腹膜刺激症状，胃肠功能障碍，内出血的体征，由于创伤后肾盂肾炎的发展和尿路血肿化脓而引起的发烧。

根据闭合性肾损伤临床表现的强度，可将其分为3个严重程度，这对于制定正确的检查和治疗计划具有重要意义。

闭合性损伤和枪伤后肾实质形态功能障碍的严重程度取决于受伤时的外部条件（军事行动性质、自然条件）、致伤弹丸的类型和能量、以及医疗救治的时间和范围。受损肾脏的功能障碍程度与创伤后形态变化的严重程度相对应。肾脏的形态功能变化在创伤后 4-6 个月完成。在轻度损伤的情况下，肾脏受损结构会恢复，但会损失 1-15% 的功能性实质。中度肾损伤会导致高达 30% 的功能性活性实质受损。重度肾损伤会伴有高达 65% 的实质发生不可逆的退行性营养不良性改变。

轻度肾脏损伤是指患者的全身状况轻微受损，腰背部有中度疼痛，短期轻微肉眼或镜下血尿，无肾周血肿，无腹膜刺激征象。此类损伤称为肾挫伤。

中度肾脏损伤在临床上更难鉴别。中度损伤患者的一般状况从良好转为中度的速度相对较快。

同时，脉搏加快，动脉血压下降，血尿明显并持续增多。膀胱血凝块的积聚会干扰排尿，甚至导致急性尿潴留。

部分患者擦伤处皮下血肿清晰可见。损伤部位疼痛轻微，大多数患者疼痛会放射至下腹部、腹股沟区和生殖器。血凝块阻塞输尿管可导致损伤侧肾绞痛。腹部和肾脏损伤、肾周血肿（尿路血肿）会导致前腹壁肌肉保护性紧张，出现腹膜刺激征、肠胀气以及……

在接下来的1-3天内，病情发展逐渐清晰，呈现好转、恶化或相对稳定的趋势。好转的特征是全身状况从中等转为良好。脉搏和血压恢复稳定，血尿逐渐减少，肾周血肿不再增大，肠扩张和腹膜刺激征消失。随着临床病程的恶化，会出现严重肾脏损害的特征性症状。

重伤时以虚脱、休克为主，有腰部剧烈疼痛、大量长时间肉眼可见血尿，腰部尿路血肿、内出血症状加重，常合并肾脏损害、腹部、胸部脏器损害、骨骼损害（肋骨、脊椎、骨盆骨折）。

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开放性肾损伤 - 症状

开放性肾损伤（伤口）在临床表现、诊断和治疗原则上与闭合性肾损伤有很多相似之处。肾损伤的主要症状包括伤口区域疼痛、血尿、尿路血肿、伤口定位和通道走向以及尿液从伤口漏出。尿液从伤口漏出虽然最可靠，但在损伤后早期很少出现（占2.2%）。如果怀疑有肾损伤，可以使用奈氏试剂技术检测伤口血性分泌物中的尿液。在肾损伤中，尿路血肿的发生率较低，因为在合并损伤中，血液和尿液会进入腹腔和胸膜腔。

腰部疼痛的强度各不相同，取决于伤者的身体状况以及肾脏及其他器官的损伤程度。疼痛会导致腹部肌肉的保护性紧张，疼痛出现得越早、越明显，就越有可能同时伴有腹部器官的损伤。

与闭合性损伤一样，血尿是肾脏损伤的主要和最常见的症状。据多位作者称，78.6%-94.0% 的病例会出现血尿。损伤后很快会出现血尿；在首次排尿或膀胱导尿时，尿液中已含有大量血凝块，这可能导致膀胱填塞和尿潴留。血尿的程度无法判断肾脏损伤的类型和程度。相反，最严重的肾门区损伤可能由于肾蒂血管破裂而根本不会出现血尿，而肾实质的微小撕裂有时也会导致大量血尿。

器官大量毁坏、大量失血导致伤员病情严重（31%）、极重（38%），并出现休克（81.4%）。

伤员按损伤严重程度的分布与闭合性肾损伤的情况不同：重度和中度肾损伤约占90％。

各种肾脏损伤的并发症

临床表现取决于损伤的严重程度和伴随并发症的性质，本组患者中有一半会出现这些症状。

肾脏损害的所有并发症都分为早期和晚期，时间间隔为1个月。

早期并发症包括休克、内出血（包括继发性内出血、腹膜后血肿、尿漏、肾周脓肿和其他感染过程）、腹膜炎（原发性或早期）、肺炎、败血症、尿瘘、动脉高血压、尿路肿瘤。

闭合性肾损伤会导致尿漏，此时腹膜后腔隙与泌尿道相通。在上尿路完整性受损的部位，尿液会与血液（尿路血肿）一起渗入肾周或输尿管周围的脂肪组织，并在这些部位积聚，形成大小不一的空腔。如果肾盏-肾盂系统和肾组织受损，肾周尿路血肿会相对较快地形成，并达到相当大的体积。轻微的血管损伤会导致肾周脂肪组织血液充盈，从而形成血肿。浸泡在尿液和血液中的腹膜后脂肪组织通常会化脓，形成孤立的化脓性病灶（罕见），或者由于脂肪组织严重坏死和溶解，导致泌尿道蜂窝织炎、腹膜炎（继发性）和尿路脓毒症（更常见）。

在晚期并发症中，值得注意的是感染、继发性出血、动静脉瘘形成、肾积水、动脉高血压、创伤性肾盂和副肾炎、尿路肾瘘、尿路结石、输尿管受压、创伤性肾囊肿和肾积脓。

肾衰竭是肾脏损伤的严重并发症，可在损伤早期或晚期发生。其原因不仅包括双侧肾脏损伤，还包括单侧（包括单侧）肾脏损伤、输尿管阻塞或外部压迫、急性双侧肾盂肾炎，以及单侧肾盂肾炎合并菌血症性休克、腹膜后组织深部广泛化脓性炎症病变。

不同程度肾脏损害的泌尿系统并发症发生概率为：轻度——0-15%，中度——38-43%，重度——100%。

肾损伤后动脉高血压的发病率为5-12%。早期高血压是由肾周血肿压迫肾实质引起的。动脉高血压通常在损伤后2-3天出现，并在7-50天内（平均29天）自行消退。如果高血压数月后仍未消退，则其原因很可能是肾实质内存在持续缺血区域。

后期可因动静脉瘘引起高血压，继发性肾出血一般在伤后21天内出现。

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肾损伤的分类

泌尿器官损伤的治疗效果很大程度上取决于早期诊断的有效性和正确选择的治疗方法。在为肾脏损伤患者提供援助时，重要的是要对已发生的病理过程的性质有统一的理解，在选择治疗方法和实施方法方面有统一的策略。在许多方面，肾脏损伤的分类有助于实现这种统一性。

肾脏的机械损伤按类型分为两类：闭合性损伤（钝性损伤或皮下损伤）和开放性损伤（穿透性损伤或伤口）。后者包括枪伤、弹片伤、刺伤、割伤等。根据损伤的性质，损伤可以是单发或多发；根据损伤数量，损伤可以是单发或多发。肾脏是成对的器官，因此在发生损伤时，需要明确损伤的侧别：左侧、右侧和双侧。还需明确肾脏损伤的部位——上段、下段、肾体、血管蒂。损伤的严重程度可分为轻度、中度或重度，伴或不伴并发症。

根据肾脏损伤类型，闭合性损伤又分为：挫伤，纤维包膜未破坏；肾实质破裂，未达肾盏、肾盂；肾实质破裂，穿透肾盏、肾盂；肾脏挤压伤；血管蒂损伤或肾脏与血管、输尿管脱离。

在医生中，最常见的分类是NA Lopatkin（1986）的分类。他根据肾脏及周围肾旁组织的性质和现有的创伤性改变，将闭合性肾损伤分为7类。

第一组包括一种相当常见的特殊类型的损伤：肾挫伤，在没有肉眼可见的破裂和包膜下血肿的情况下，在肾实质中观察到多处出血。

第二类病变以肾脏周围脂肪组织损伤、纤维囊破裂为特征，可能伴有肾皮质小破裂，在肾旁组织中，杯内可见血肿，表现为血液吸入。

第三类损伤为肾包膜下实质破裂，但未穿透肾盂及肾盏。通常表现为较大的肾包膜下血肿。破裂处附近的实质内可见多发性出血及微梗死。

第四类损伤较为严重，其特征是纤维包膜及肾实质破裂，并蔓延至肾盂或肾盏。如此大的损伤会导致出血，尿液漏入肾旁组织，形成尿路血肿。临床上以大量血尿为特征。

第五类肾脏损伤是极其严重的损伤，以器官挤压为特征，其中其他器官常常受到损伤，特别是腹部器官。

第六组包括肾脏从肾蒂脱离，以及孤立地破坏肾血管，但保持肾脏本身的完整性，这伴有剧烈出血并可能导致受害者死亡。

第七组包括 DLT 期间发生的肾挫伤以及其他类型的损伤。

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开放性损伤（伤口）的分类

• 按射弹类型分：
  • 枪伤（子弹、弹片、地雷爆炸造成的肾脏损伤）；
  • 非枪支。
• 沿着伤口通道：
  • 瞎的：
  • 通过;
  • 切线。
• 按损害性质分：
  • 受伤;
  • 伤口;
  • 肾脏被压碎；
  • 血管蒂损伤。

1993年美国创伤外科协会器官损伤分类委员会提出了肾脏损伤的分类，将损伤分为5度。

此分类基于CT数据或术中对器官的直接检查。近年来，国外的研究和出版物均以此分类为基础。其优点在于能够更准确地确定是否需要手术干预（肾切除或重建）。

美国创伤外科协会肾损伤分类

程度	损坏类型	病理变化描述
我	摇	镜下或肉眼血尿，泌尿系统检查结果正常
	血肿	包膜下、非增生性、无实质破裂
二	血肿	局限于腹膜后空间
	拆散	皮层实质层破裂小于1cm，无尿液外渗
三	拆散	破裂但未与肾脏集合系统相通和/或破裂＞1cm但无尿液外渗
四	拆散	皮髓质破裂，与集合系统沟通
	血管	动脉或静脉段破裂，伴有限性血肿、肾破裂、血管血栓形成
五	拆散	肾脏完全碎裂
	血管	肾蒂撕脱或肾血管断流术

有必要确定是否存在病前疾病（肾积水、肾结石、肾脏囊性和肿瘤性疾病），这些疾病更容易导致肾脏损伤，且损伤程度更严重。一个著名的实验是，将一个尸体肾脏从1.5米高处抛出，却毫发无损。如果肾盂充满液体，输尿管被扎住，再将肾脏从同样的高度抛出，就会观察到肾脏实质多处破裂。该实验清楚地表明，肾积水的肾脏更容易受到损伤。

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肾损伤的诊断

实验室检查应包括血细胞比容和尿液分析。由于血尿的严重程度与肾损伤的严重程度无关，因此增强CT扫描常用于确定肾损伤程度，并识别伴随的腹腔内创伤和并发症，包括腹膜后血肿和尿漏。镜下血尿患者可能有肾挫伤或钝性创伤导致的轻微撕裂伤，但这些几乎不需要影像学检查和手术治疗。以下情况必须进行CT检查：

• 从高处坠落；
• 车祸；
• 大量血尿；
• 伴有动脉低血压的微量血尿；
• 侧腹部血肿。

对于穿透性创伤，所有出现血尿的患者，无论其严重程度如何，均需进行CT检查。部分病例需进行血管造影以评估持续性或长期出血，必要时可进行选择性动脉栓塞治疗。

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闭合性肾损伤 - 诊断

根据患者的主诉、既往病史和临床症状，通常可以确诊肾脏损伤。同时，确定损伤的类型和性质通常存在一定困难，只有经过详细的泌尿科检查才能确定。根据具体情况和医疗机构的具体能力，医生会采用不同的检查方法对患者进行检查。

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开放性肾损伤 - 诊断

疑似肾脏损伤患者的检查一般原则与该器官闭合性损伤相同。

只需记住，伤员病情严重，许多诊断方法均无法使用：静脉尿路造影及其各种变体、染色膀胱镜检查。放射性同位素方法对于处于休克状态的伤员来说，作用不大。对于处于休克状态的伤员，任何经尿道诊断通常都是禁忌的。

肾损伤的临床诊断

与所有其他创伤性损伤一样，首先需要确定血流动力学参数。如果血流动力学不稳定，则需要进行手术干预。血流动力学参数稳定后，才能对患者进行全面检查。

肾脏损害的症状可能包括血尿（肉眼或显微镜下）、下背部、侧腹部和下胸部疼痛、肿胀（经典三联征）和出血，以及腹部肌肉紧张、肋骨骨折、腹部器官合并损伤、下胸部、上腹部或下背部枪伤或刺伤、脊椎棘突骨折。

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肾损伤的实验室诊断

中度肾脏损伤病例中，98% 可出现血尿。然而，即使在重度损伤病例中，4% 的病例可能没有血尿，25% 的病例可能出现镜下血尿。因此，在没有肉眼可见血尿的情况下，有必要进行镜下或快速尿液分析以检测镜下血尿（高倍镜下视野中存在 5 个或更多红细胞）。

受伤后最初几个小时内测定血清肌酐水平并不能提供任何有关损伤存在的信息，但其升高的水平可能表明存在病前肾脏疾病。

动态监测血细胞比容值可以发现隐性出血。如果血细胞比容下降，则需要排除其他失血来源，尤其是在怀疑存在合并创伤的情况下。

DLT 术后，由于冲击波可能对骨骼肌和肝脏造成创伤性影响，术后 24 小时内，胆红素、乳酸脱氢酶、血清谷氨酰转氨酶和肌酸磷酸激酶水平可能会升高。这些参数在 3-7 天后会下降，3 个月后会完全恢复正常。仪器方法

所有闭合性腹部、腰部或胸部损伤患者，若出现肉眼可见血尿或镜下血尿伴低血压，均建议进行影像学检查。对于不伴低血压的镜下血尿成年患者，发生中度至重度肾损伤的概率可忽略不计（0.2%），因此不宜进行影像学检查。

此声明不适用于儿科患者、穿透性损伤或疑似复合性损伤。在这些情况下，需要进行放射学检查。对于高处坠落造成的损伤，如果仅将肉眼可见血尿或休克作为放射学检查的指征，我们可能会漏诊高达29%的中度和重度肾损伤。因此，在这些情况下，镜下血尿和/或腰部出血是进行此类检查的额外依据。

排泄性尿路造影

特殊检查通常始于肾脏区域的常规X光检查，并在必要时进行排泄性尿路造影——例如高剂量和输注调整。除了常规X光检查外，在静脉注入造影剂后7、15和25分钟进行检查，如果受损肾脏功能丧失，则可能需要进行延迟成像（1、3、6小时或更长时间）。

目前，研究人员对使用排泄性尿路造影术诊断肾损伤的意见分歧很大。肾损伤的诊断需要根据美国创伤外科协会（ASA）的分类准确评估损伤严重程度，而增强CT检查是最佳的诊断方法，适用于血流动力学稳定的患者。排泄性尿路造影术通常无法确定损伤程度及其相关情况。即使肾血管没有损伤，排泄性尿路造影术也可能错误地显示肾功能缺失（“沉默肾”）。排泄性尿路造影术耗时较长。有人认为，排泄性尿路造影术在严重损伤的诊断中更具指导意义。然而，也有数据表明，在穿透性损伤中，该检查在20%的病例中会给出假阳性信息，在80%的病例中无法提供正确诊断。正是由于这个原因，排泄性尿路造影不能被视为一种成熟的诊断方法，并且在决定是否需要手术干预时并不十分重要。

排泄性尿路造影术（Extrasitive Urography，IVP）以2 ml/kg的剂量注射造影剂，其信息量截然不同。它适用于血流动力学不稳定的患者或手术治疗其他损伤的患者。只需拍摄一张图像（单次IVP）。对于大多数患者，这可以识别“较大”的肾脏损伤，尤其是肾脏投影损伤和/或肉眼血尿。对于严重肾脏损伤，排泄性尿路造影术可检测到90%的病变。

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肾损伤的超声诊断

目前，大多数临床医生开始使用超声检查疑似肾损伤患者，并高度重视所获得的结果，但许多作者并不认为超声是评估肾损伤的全面诊断方法，因为正常的超声数据不能排除损伤的存在。因此，应辅以其他研究方法进行超声检查。通常，超声用于多发性损伤患者的初步检查，这使得可以检测腹腔或腹膜后间隙中的液体、肾脏包膜下血肿。超声对诊断中度和重度损伤更有效，60% 的病例可检测到变化。超声也用于康复患者，以进行动态观察。0.6% 的病例在 DLT 治疗后通过超声检测到血肿。

在某些情况下，特别是对于创伤性动脉瘤和主要血管不完全损伤的诊断，彩色多普勒检查很有用。

尽管存在上述事实，但文献数据显示，超声检查在80%的病例中能够确诊，排泄性尿路造影在72%的病例中能够确诊，两者结合可确诊，敏感性和特异性分别高达98%和99%。因此，如果怀疑肾脏受损，超声检查是主要的筛查手段，如果出现血尿，则需辅以排泄性尿路造影。

如果这些检查无法确诊，则需进行染色膀胱镜检查。根据情况，可进行放射性同位素肾图检查或动态肾闪烁显像、CT、MRI检查，必要时可进行肾血管造影，因为后者是提供信息最充分的检查方法。

计算机断层扫描

目前，CT扫描是诊断血流动力学参数稳定的患者肾脏损伤的公认“金标准”。CT扫描应在肾造影期和尿路造影期进行增强扫描。为了检测尿漏，应以约2毫升/次的速度静脉注射100毫升造影剂。注射造影剂后60秒进行扫描。CT扫描可确定95.6%-100%病例的损伤严重程度。

CT血管造影可检测出高达93%的血管损伤。磁共振成像（MRI）是CT的替代方法。与CT相比，MRI对检测肾脏破裂、其非存活碎片以及各部位血肿的灵敏度更高，但不适用于检测尿液外渗。

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肾脏损伤的MRI诊断

如果无法进行CT检查或患者对造影剂过敏，MRI可作为备用检查。DLT检查后，肾脏及其周围组织可能立即出现出血和水肿。使用第一代碎石机时，63%-85%的病例在MRI和放射性核素扫描中可检测到各种形式的肾脏损伤。

血管造影

如果其他检查结果提示存在节段性或主干血管损伤，则可进行血管造影检查。当检测到此类损伤时，血管造影可以同时对出血血管受损的动脉分支进行暂时性选择性或超选择性栓塞以止血；如果主干血管破裂不完全，则可进行血管内支架置入术。如果增强CT扫描显示肾脏无造影，则需进行血管造影以明确是否存在血管损伤。如果损伤是由“急刹车”机制引起的和/或肾门存在血肿，则尤其需要进行血管造影检查。当多普勒超声检测到搏动性血肿时，也需要进行血管造影检查。

输尿管插管联合逆行肾盂输尿管造影术仍具有诊断价值。该方法最常用于诊断的最后阶段以及手术前严重损伤的情况。

因此，如果超声检查和排泄性尿路造影后肾脏损伤性质仍不明确，应优先考虑CT、MRI、放射性同位素检查，某些情况下还可行血管造影。对于术后长期未愈合的肾瘘，应进行瘘管造影检查。

肾脏损伤最典型的放射影像学征象如下：在普通X光片和断层扫描中，可见边界模糊的均质阴影，损伤侧腰肌轮廓不清，脊柱因肌肉保护性收缩而弯曲；在静脉尿路造影中，可见肾盂和输尿管造影剂充盈不充分且延迟，造影剂渗漏至肾包膜下和肾外；严重损伤时，可见患侧肾脏功能丧失。这些征象在高容量或输注尿路造影以及逆行肾盂输尿管造影中更能清晰地显示。

如果怀疑有医源性肾损伤，通过输尿管导管、支架或环状导管引入造影剂的器械操作时间可以揭示损伤的位置和渗漏的扩散，这有助于及时诊断此类损伤并正确提供适当的护理。

所有仪器研究均在抗生素治疗的背景下进行。抗生素可通过肠外给药，也可与造影剂同时使用。

通过明确损伤情况和损伤机制，评估患者病情，结合体格检查、实验室检查、器械检查、放射检查和其他检查结果，可以准确判断损伤部位、肾脏或输尿管损伤的性质和部位、肾脏功能、尿瘘的性质及其诱因，从而为患者制定治疗方案。

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开放性损伤

伤者一般状况的严重程度以及紧急手术干预的需求，使得确诊所需的检查次数降至最低。然而，在手术前，务必在评估失血量后，尽可能进行肾脏常规X光检查和排泄性尿路造影（最好进行多张投影），以便同时识别骨损伤、异物及其定位。肾脏损伤的类型在手术台上即可明确。

如果患者病情允许，应进行超声和放射性同位素检查，某些情况下还应进行肾动脉造影。肾选择性血管造影被认为是诊断肾脏损伤的最佳方法，即使在休克患者中，当其他检查方法无法提供信息时也是如此。血管造影后对受损动脉进行栓塞可确保止血，从而更有效地治疗休克，对患者进行更详细的检查，并在最佳条件下开始手术。

肾损伤的治疗

患者在医疗机构最近的外科住院。除非绝对必要，否则不应转诊至泌尿外科医院，以确保患者安心并避免长途转诊的危险。建议邀请泌尿科医生进行会诊或参与手术。

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肾损伤的保守治疗

闭合性肾损伤

大多数泌尿科医生坚持采用保守方法治疗闭合性肾损伤，一般87%的病例可以采用这种方法。

对于轻度和中度的孤立性闭合性肾损伤，如果血流动力学参数稳定，且没有其他手术治疗指征，动态观察或保守治疗即可；对于轻度肾损伤，治疗通常仅限于对患者进行监测。

尤其是孤立性肾损伤的保守治疗，在患者一般状况良好、无大量血尿、无内出血症状、无血肿增大及尿路浸润征象的情况下进行。保守治疗包括严格卧床休息10-15天，监测血流动力学参数和血细胞比容，预防性肠外注射抗生素和尿路抗菌剂。同时，还需使用止痛药、止血药、预防瘢痕形成和粘连的药物（例如透明质酸酶（利达塞）、糖皮质激素）。此类治疗持续至血尿消失；98%的患者成功率较高。

持续的医疗监督可以监测治疗过程，以便在必要时立即进行开放手术。需要注意“两期”肾破裂的可能性。

与此同时，近十年来，外科手术活动呈现增长趋势，器官保留手术的适应症也随之扩大。对于合并肾损伤的病例，所有泌尿科医生一致认为，通常情况下，手术治疗是必要的。

对于器械操作导致的闭合性肾损伤，首先应进行保守治疗。如果肾盂壁和/或肾盏壁穿孔，则应停止进一步检查，通过导管注入抗生素溶液并拔除导管。建议患者卧床休息，服用止血药物、抗生素，沿输尿管对腰部或腹部进行冷敷，并在接下来的几天内进行热敷。如果损伤侧腰部或腹部血肿（尿路血肿）迅速扩大，伴有严重的肉眼血尿，且患者全身状况恶化，则建议进行腰椎切开术修复受损肾脏，或进行其他手术以暴露腹膜后间隙。

研究表明，对于单纯性中度肾损伤，初期保守治疗的器官损失率和输血需求率低于手术治疗。两种情况下发生创伤后高血压的可能性相同。

CT检查发现体外冲击波碎石术（ESW）引起的肾周积液（血液）可能在数天至数周内自行消退，而包膜下血肿则可能在6周至6个月内自行消退。30%的病例在ESW碎石术后会出现暂时性肾功能下降，但可通过使用硝苯地平和别嘌呤醇来预防。

开放性肾损伤

保守治疗仅适用于个别病例：孤立性冷兵器伤，组织破坏不显著，伴有中度或短期血尿，且伤者情况良好。此类伤者的治疗方案与闭合性肾损伤相同。

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肾损伤的外科治疗

微创干预

经皮肾旁血肿或尿路血肿引流术需根据严格的适应症，在超声或CT检查下进行。

该操作的目的是清除血肿，缩短治疗时间，并降低早期和晚期并发症的风险。

对于中度损伤，可使用内支架进行肾脏内镜引流；其目的是减少尿液外渗和/或消除尿液流出的阻塞。支架通常在4周后取出。对于血流动力学稳定、部分动脉损伤和/或持续严重血尿的患者，可在血管造影引导下对出血血管进行栓塞治疗。对于冷兵器造成的穿透伤患者（82%），该技术取得了最佳效果。已有报道报道了使用血管内支架治疗肾动脉部分损伤的病例。

闭合性及开放性肾损伤手术治疗的绝对适应症：

• 血流动力学参数不稳定；
• 不断生长或搏动的血肿。

相关适应症：

• 损伤程度定义不明确；
• 大量尿液外渗；
• 存在大面积无活力的肾脏组织；
• 严重损伤（V 级）；
• 需要手术治疗的联合损伤；
• 受损肾脏的病前疾病或偶然疾病；
• 保守治疗或微创干预效果不满意。

闭合性肾损伤

手术治疗是为了预防和/或消除并发症。约7.7%的肾损伤病例需要手术治疗。不同严重程度肾损伤的手术治疗频率如下：轻度 - 0-15%；中度 - 76-78%；重度 - 93%。闭合性损伤的手术治疗频率为2.4%。刀刃武器造成的穿透伤为45%，枪伤为76%。

临床实践表明，对于某些闭合性肾损伤病例，必须紧急采用手术治疗。主要指征包括内出血症状加重、肾周尿路血肿迅速扩大、血尿持续且剧烈，伴患者一般状况恶化，以及肾脏和其他内脏器官同时受损的征象。

术前，如果出现严重贫血，则需要输血（红细胞团）或输注血液替代液。手术期间以及术后通常都需要持续输血。如果肾脏、内脏器官和骨盆骨同时受损，患者会失去大量血液流入腹腔、腹膜后腔和骨盆组织，则大量输血至关重要。患者在手术期间应持续进行积极的抗休克治疗。建议全身麻醉。

创伤性肾损伤手术有多种方法。大多数泌尿科医生在怀疑肾脏损伤同时伴有腹部器官损伤的情况下，会进行剖腹手术，通常是正中切口，也就是说，他们更喜欢经腹入路。由于腹部器官的损伤很可能与肾脏损伤同时发生，因此可以同时修复腹部器官。在这种情况下，首先沿主动脉方向略内侧于肠系膜切除壁层腹膜。血肿清除后，可以分离肾血管，并用橡胶止血带牵拉，必要时进行钳夹。控制血管后，在结肠外侧再切开腹膜和 Gerota 筋膜，以暴露肾脏。采用这种方法，肾切除率从 56% 降至 18%。尽管提供了数据，但并非所有作者都认为初步血管控制是必要措施。甚至有观点认为，这样的策略只会增加手术时间，并增加需要输血或其成分的可能性。

对于孤立性肾破裂，更常采用腰椎腹膜外切口，最好切除第12肋骨，必要时切除第11肋骨，或切除第11或第10肋间隙。当需要进行胸腰腹腔镜手术时，这种方法可以扩大干预范围。泌尿科医生检查受损肾脏后，会确定干预的范围和类型。

在外科手术中，即使肾脏损伤严重，恢复其完整性的可能性也高达88.7%。
肾脏修复包括肾脏游离、去除坏死组织、止血、收集系统密封缝合以及缝合伤口边缘以消除实质缺损。如果无法修复破裂的肾脏，则需进行肾脏切除。实质缺损可用带蒂网膜瓣或含有止血海绵的特殊制剂覆盖。

值得注意的是，手术恢复肾功能后，并发症的发生率并不显著。术后远期闪烁扫描显示，并发症发生率平均为36%。肾脏损伤手术治疗的总体并发症发生率约为9.9%，但并不伴有器官功能丧失。

受伤后，肾脏组织部位会出现良性营养不良。

肾脏血管损伤的外科治疗包括肾切除术或血管修复术。25% 的病例通过手术修复受损的肾静脉可以保留肾脏。然而，修复肾动脉时，早期或晚期并发症的发生率较高。闭合性重度肾损伤的预后也最差。诊断较晚（损伤后 4 小时以上）和缺血组织面积较大也会使预后恶化。文献中，关于肾脏血管损伤各种治疗方法的治疗频率数据如下：肾切除术 - 32%，血管重建术 - 11%，保守治疗 - 57%，而保守治疗后高血压的发生率为 6%。对于血管重建术后伴有肾血管分支破裂的中度损伤，闪烁显像检查显示肾功能平均恶化 20%。此类肾损伤的一个相当常见的并发症是无高血压的“静默肾”。考虑到上述事实，一些作者认为，如果对侧肾脏功能齐全，则在肾动脉受到严重损伤的情况下保留肾脏是不合适的。

早期肾切除术的适应症：肾脏多处深部破裂且无法修复；大部分肾脏实质组织缺损，肾脏破碎；肾脏血管蒂损伤；患者整体病情危重，合并严重损伤，生命垂危。轻度损伤通常不进行肾切除术；中度损伤进行肾切除术的病例比例为3-16.6%；重度损伤进行肾切除术的病例比例为86-90.8%。77%的病例因肾脏实质组织或血管损伤无法修复而进行肾切除术，23%的病例基于生命指征，尽管肾脏仍有修复的可能性。枪伤患者肾切除术的发生率较高，尤其是在军事条件下。肾损伤外科治疗中，肾切除术的总体发生率为11.3-35.0%。

保留器官手术的适应症：肾脏一端破裂或撕裂；肾体及纤维包膜单处裂痕、破裂；单侧肾脏损伤；一侧肾脏损伤，另一侧肾脏发生病理改变；双侧肾脏同时损伤。

泌尿科医生对器官保留手术的保留态度解释了对反复出血以及受损肾脏和周围组织化脓过程发展的恐惧。

最常用的保肾手术是：肾脏伤口填塞缝合，应用肾盂或肾造口术切除上段或下段肾脏。止血问题对于此类肾脏手术尤为重要。近年来，泌尿科医生越来越多地用自体组织（肌肉、脂肪组织、大网膜）或血液制剂（止血海绵、纤维蛋白膜）填塞肾脏伤口。肾脏伤口的缝合遵循一定的规则：将肾旁组织、筋膜或腱膜置于缝合线下；用羊肠线或合成可吸收线进行触诊缝合，缝合深度要足够深（捕捉皮质或髓质），不要将线拉得太紧，以免对实质造成强烈压迫，从而导致其部分坏死和继发性出血。适用于浅的肾脏伤口。未穿透肾盂、肾盏，缝合伤口后，可不施行肾盂、肾造口术。

术中发现的肾盂破裂处，采用间断羊肠线或合成可吸收缝线缝合。肾脏手术通过肾盂造口术或肾盂造口术完成。

肾脏手术结束后，无论手术性质如何，腰部伤口均需仔细引流并缝合。如果经腹腔对受损肾脏进行手术，则需在腰部开一个足够宽的反向切口，缝合覆盖手术肾脏的腹膜后叶，并将腹腔紧密缝合。术后，需继续采取一系列旨在预防并发症的保守措施。

开放性肾损伤

在缺乏超声、仪器和X光检查数据的情况下，如果必须决定受损肾脏的“命运”，则应记住，极少数情况下（0.1%）单侧或马蹄形肾脏可能会受损。因此，在切除肾脏之前，必须确保另一侧肾脏完好无损且功能正常。

军事野外条件下肾脏损伤的急救包括使用注射器管中的三甲哌利啶（promedol）或其类似物缓解疼痛、口服广谱抗生素、如果怀疑脊柱或骨盆骨骨折则进行固定，以及在伤口情况下使用无菌绷带。

急救包括反复使用止痛药、消除运输固定方面的缺陷、在受伤的情况下用绷带控制敷料，以及如果需要，止住外部出血（使用夹子、结扎伤口中的血管）并注射破伤风类毒素。

对于生命体征，有穿透性腔道伤口的患者以及有持续内出血迹象的患者需要接受手术。

首要紧急手术包括对受放射性和毒性物质污染的伤口或受土壤严重污染的伤口进行手术治疗。这类手术还包括已止血的肾脏损伤和伤口。

无论伤口通道方向如何，最好使用典型的方法来处理肾脏的伤口和干预。对于孤立性伤口，使用其中一种腰部切口；对于混合性伤口，则根据腹部、胸部和盆腔器官损伤的性质决定入路，但他们试图以各种组合使用典型的胸腔、腰部和剖腹手术。大多数泌尿科医生更喜欢对肾脏和腹部器官的混合伤口使用中线剖腹手术。在对受伤器官进行干预时，建议遵循一定的顺序：首先，采取一切措施止住严重出血，出血源通常是实质器官和肠系膜血管：然后对空腔器官（胃、小肠和大肠）进行干预，最后治疗泌尿道伤口（输尿管、膀胱）。

如果出血源是肾脏，则无论采用何种入路，都应首先修改其血管蒂区域并使用柔软的血管钳。人们认为，钳住肾血管长达 20 分钟，或根据其他研究人员的说法，长达 40 分钟不会对肾脏造成太大伤害。擦干肾周间隙中的出血后，确定器官的解剖破坏程度，然后按照与闭合性肾损伤相同的方式进行处理。肾切除术是开放性肾脏伤口最常见的干预类型（62.8%）。在另一个肾脏正常的情况下进行早期肾切除术的指征：肾实质严重破碎；肾体多处深度破裂和伤口，直至肾门；肾脏主要血管受损。在其他情况下，建议进行器官保留手术，主要包括缝合肾脏伤口并用自体组织填塞、切除肾脏上段或下段（肾盂造口术或肾造口术）、肾盂缝合、输尿管皮肤造口术或输尿管膀胱造口术等。当检测到足够深的肾脏伤口时，需要进行肾盂造口术或肾盂造口术，此时引流管最好不要通过肾脏伤口，而是在伤口旁边，用一层薄薄的实质组织覆盖在中肾盏或下肾盏之一上，然后缝合并填塞肾脏伤口。

开放性（尤其是枪伤）伤口外科护理的强制性内容是对伤口进行外科治疗，除了止血之外，还包括切除无活力组织、解剖伤口通道、去除异物、清除伤口中的污垢以及在伤口内和周围注入抗生素溶液。

对受损肾脏进行干预并对伤口进行手术治疗后，需确保肾周或输尿管周围空间的可靠引流，包括通过应用反向开口。

在提供专科泌尿科护理时，根据泌尿科普遍接受的原则进行进一步的伤口处理，进行重复的手术治疗，并且如果需要，进行肾切除术或肾脏干预，并结合重建手术的元素。

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联合肾损伤

闭合性肾损伤中，合并伤发生率为10.3%，穿透性肾损伤中，合并伤发生率为61-94%。中度损伤中，合并伤发生率约为80%。

对于合并腹部器官损伤和肾组织坏死碎片的肾脏损伤，期待治疗会导致此类患者的死亡率显著高于直接手术治疗（分别为85%和23%）。对于合并损伤且血流动力学参数不稳定的患者，在进行外科干预时，应优先处理对患者生命威胁最大的损伤。

腹部实质脏器合并损伤可同时治疗，且不增加死亡风险。结肠和胰腺合并损伤不能成为拒绝肾脏修复的理由。

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既有疾病或偶发疾病

肾脏受损的既往疾病罕见（3.5-19%）。肾脏受损合并先天性缺陷的病例占3.5%，合并泌尿系统结石的病例占8.4%，合并大型肾囊肿的病例占0.35%，合并肿瘤的病例占0.15%，合并输尿管连接异常的病例占5.5%。合并损伤的特点是并发症风险更高。在这种情况下，器官损伤的冲击力比平常要小。

在有病史的情况下，只有肾脏损害较小的情况下才可以进行保守治疗，而手术治疗则应以保全肾脏为目的。

尽管在血液动力学参数稳定的严重肾脏损伤病例中，一些作者描述了保守治疗取得良好结果的病例，但治疗此类损伤的首选方法是手术。

存在大量无法存活的肾节

研究表明，在肾脏损伤中，坏死组织的存在可能导致并发症，并需要延迟手术干预，尤其是在伴有血管损伤的情况下。手术干预的目标是切除坏死组织并修复受损的肾脏。

肾损伤并发症的治疗

创伤后并发症的治疗优先考虑保守和/或微创方法。继发性出血、动静脉瘘和假性动脉瘤可通过血管内栓塞成功切除。尿液外渗和尿瘤的切除通常通过放置内支架和经皮肾周腔引流术进行，这也可用于治疗肾周脓肿。如果保守和微创措施无效，则需要手术治疗。手术的主要目的是保留肾脏。肾脏损伤后发生持续性动脉高血压的概率较低，为2.3-3.8%，但如果发生，则需要进行严重的手术治疗（血管重建、肾切除）。

患者康复的一个非常重要的因素就是术后一定时间的治疗和观察。

进一步管理

所有严重肾损伤住院患者均应在损伤后2-4天内复查。如果出现发热、腰痛或血细胞比容下降，也建议复查。

出院前（受伤后 10-12 天），建议进行放射性核素研究以评估肾功能。

严重肾损伤后，监测包括：

• 体格检查；
• 尿液分析；
• 个性化放射学检查；
• 血压控制；
• 控制血液中的肌酐水平。

长期监测是个性化的；至少需要进行血压监测。

肾损伤的预后

无并发症的轻度至中度闭合性肾损伤预后良好。严重损伤和严重并发症可能需要肾切除术，并导致残疾。

开放性肾损伤的预后取决于损伤的严重程度、这些器官损伤的性质和类型、并发症的存在、联合损伤中其他器官的损伤以及所提供的护理的及时性和范围。

无论采用何种治疗方法（保守治疗或手术），肾损伤患者发生晚期并发症的风险都很高。即使切除受损肾脏，一半的患者在一段时间后仍会在对侧肾脏出现各种疾病（慢性肾盂肾炎、肾结石、结核）。所有这些都表明，有必要对肾损伤患者进行长期的临床观察。

综上所述，可以得出以下几点。

• 目前国际上尚无统一的肾脏损伤分类，欧洲国家普遍认可且应用最为广泛，泌尿科医生则采用HA-Lopatkin分类。
• 创伤性肾损伤的诊断应以CT扫描数据为基础，在某些情况下（血管损伤）需辅以血管造影。紧急情况下和/或血流动力学参数不稳定的患者，应进行单次灌注排泄性尿路造影（一次LVP）。
• 确定损伤的严重程度对于选择治疗方案至关重要。在大多数情况下，即使损伤严重，正确的诊断也能使保守治疗成功进行。
• 肾脏损伤应更多地采用微创治疗。
• 在治疗高速枪械穿透伤、联合损伤和血管损伤、大面积肾节段坏死、病前疾病以及严重程度不明的损伤时，必须格外小心。
• 应该考虑到，上述情况以及由此产生的创伤后并发症本身不能成为肾切除术的指征，泌尿科医生的愿望应该始终是保留器官。