输尿管创伤和损伤

由于输尿管的位置、大小和活动性，外力造成的输尿管损伤相对罕见。这主要是因为输尿管富有弹性，易于移位，并受到强健的肌肉、肋骨和髂骨的保护。从实践角度来看，尤其值得关注的是治疗和诊断操作（例如输尿管插管术、接触性输尿管碎石术）以及手术（通常针对盆腔器官）过程中发生的医源性输尿管损伤。

ICD-10代码

S37.1. 输尿管损伤。

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什么原因导致输尿管损伤？

输尿管是外伤最少见的损伤部位。单独的输尿管枪伤非常罕见：每100例此类损伤中，仅有8例为单独的损伤。通常情况下，输尿管损伤会合并其他器官损伤（闭合性输尿管损伤占所有病例的33%，开放性输尿管损伤占所有病例的95%）。根据各种数据，输尿管损伤仅占泌尿生殖器官损伤的1-4%。

在现代军事行动中，输尿管枪伤占泌尿生殖系统所有战伤的3.3%-3.5%。输尿管下1/3处损伤最为常见，这与个人防护装备的使用有关。

在现代局部军事冲突中，输尿管损伤占伤员总数的5.8%。卫国战争期间，输尿管损伤发生率约为10%，阿富汗局部冲突期间，输尿管损伤占泌尿生殖器官损伤总数的32%。

输尿管损伤可能由直接损伤（例如黏膜损伤、缝合线压迫输尿管、完全Z形部分分离、挤压、撕脱或破裂）和间接损伤（例如电凝术中血管阻断或过度彻底分离、放射线暴露后输尿管晚期坏死等）造成。开放性输尿管损伤几乎总是发生在枪伤中，并且所有病例均为混合伤。

1995-1999年间，波兰的Z. Dobrowolski等人进行了一项规模最大的输尿管损伤统计研究。根据这项研究，75%的输尿管损伤是医源性的，18%是由于钝性创伤，7%是由于穿透性创伤。此外，在妇科手术中，医源性输尿管损伤的发生率为73%，在泌尿外科和普外科手术中，医源性输尿管损伤的发生率为14%。根据Dobrowolski和Dorairajan的研究，妇科手术中输尿管损伤的发生率为0.12%-0.16%。

在腹腔镜手术（主要是腹腔镜辅助经阴道子宫切除术）中，输尿管损伤的概率小于2%，而本例中导致输尿管损伤的损伤因素是电凝。

用于诊断和治疗输尿管结石、尿道闭塞和狭窄以及尿路上皮肿瘤的内镜技术可能并发医源性输尿管损伤（占2-20%）。输尿管镜检查过程中的输尿管损伤主要仅影响黏膜，或可能对其壁造成轻微损伤。内镜手术的潜在并发症包括穿孔、输尿管狭窄、输尿管假道、输尿管破裂，从而导致不同程度的出血、感染和炎症并发症，甚至败血症。

在放置输尿管支架或导丝期间可能会发生穿孔和假输尿管通道，特别是当输尿管被结石等阻塞或输尿管走行曲折时。

医源性输尿管损伤主要与未遵守内镜操作规则有关。如果在插入支架或导丝时遇到难以克服的阻力，应进行逆行肾盂造影以明确输尿管解剖结构。使用小口径输尿管镜（小于10 Fr）、柔性输尿管镜和临时输尿管支架时，输尿管穿孔的发生率为1.7%，狭窄的发生率为0.7%。

在内镜扩张输尿管狭窄过程中，由于球囊压力急剧增加而导致扩张球囊破裂，也可能导致医源性损伤。

输尿管破裂是输尿管镜检查中罕见（0.6%）但最严重的并发症。它通常发生在输尿管近端1/3处，用于在结石尚未碎裂的情况下用网篮取出较大结石。如果发生输尿管破裂，则需要进行尿道引流（经皮肾造口术），随后恢复输尿管的完整性。

造成输尿管中段三分之一医源性损伤的主要原因，除了内镜操作外，还有髂外血管的手术干预、淋巴结清扫和腹膜壁层后叶的缝合。

穿透性非医源性输尿管损伤主要发生在年轻人（平均年龄 28 岁）中，通常是单侧的，并且总是伴有其他器官的损伤。

95%的输尿管损伤是由枪伤引起的，较少见于刀刃武器，也很少见于车祸。输尿管因外力损伤时，最常损伤的是上段1/3，远端损伤则较少见。

一般来说，输尿管下段损伤占74%，上段和中段损伤各占13%。值得注意的是，此类输尿管损伤也常伴有内脏器官损伤：小肠损伤占39-65%，大肠损伤占28-33%，肾脏损伤占10-28%，膀胱损伤占5%。此类损伤组合的死亡率高达33%。

输尿管损伤的症状

输尿管损伤的症状极其罕见，且无特异性症状。患者可能出现腰部、髂部或季肋部局部疼痛。血尿是怀疑输尿管损伤的重要症状。据多方报道，仅53%-70%的输尿管损伤病例会出现血尿。

由于伤者病情严重且缺乏特征性临床表现，80% 的伤者在外科救治早期未能诊断出输尿管损伤，直至出现并发症才被发现。无论是合并性输尿管损伤还是单纯性输尿管损伤，都会导致输尿管皮肤瘘。尿液渗漏至输尿管周围组织，导致渗出液渗出化脓，最终导致输尿管壁及其周围形成瘢痕纤维组织。

严重联合伤合并伤源性损伤，临床表现以腹腔脏器、肾脏损伤症状为主，还可出现休克、内出血等症状；腹膜后尿路血肿增大，可出现腹膜刺激征、肠轻瘫等症状。

闭合性输尿管损伤的症状

闭合性输尿管损伤通常发生在对输尿管进行器械干预期间的医源性创伤，以及对盆腔器官和腹膜后空间的外科手术和妇科手术中（根据文献资料，5％至30％的盆腔外科手术伴有输尿管创伤）；闭合性输尿管损伤还包括在膀胱TUR过程中对输尿管壁内部分的损伤。

输尿管损伤，如管壁破裂或完全中断，会导致尿液进入输尿管周围组织。输尿管壁轻微破裂时，少量尿液逐渐进入腹膜后间隙，浸润组织，导致尿液反流和尿路浸润。腹膜后脂肪组织被尿液和血液浸润后，通常会化脓，形成孤立的化脓灶，或因脂肪组织严重坏死和溶解而形成尿道蜂窝织炎、继发性腹膜炎，但更常见的是尿路脓毒症。

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输尿管开放性损伤（伤口）的症状

在绝大多数情况下，输尿管损伤会伴随胸腔、腹腔和盆腔器官的严重复合损伤。损伤的程度和性质取决于致伤弹丸的动能和形状、损伤部位以及流体动力学效应。在许多观察中，瘀伤和组织破裂是由于附近飞行的弹丸冲击波的侧向效应造成的。

伤者总体情况危急，多数处于休克状态。这是由于输尿管损伤以及肾脏、腹部器官、骨盆、胸部和脊柱的联合损伤造成的。

输尿管枪伤和刺伤最初可能不会出现临床表现。输尿管损伤的主要症状是伤口疼痛、腹膜后血肿或尿路血肿以及血尿。输尿管损伤最重要的症状是尿液从伤口流出。

约半数伤者出现中度血尿，仅在输尿管完全断裂时出现一次。尿液从伤处漏出（尿瘘）通常不会在最初几天发生，多在输尿管损伤后第4-12天出现。输尿管切向损伤时，尿瘘为间歇性发生，这是由于输尿管暂时恢复通畅所致。如果腹膜损伤，尿液会进入腹腔，这种情况下的主要临床表现是腹膜刺激症状，并会发展为腹膜炎。如果尿液流出受阻，无法进入腹腔，则会浸润脂肪组织，形成尿路血肿、尿漏、尿中毒、尿路蜂窝织炎和尿路脓毒症。

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输尿管创伤的分类

输尿管机械损伤按类型分为两类：闭合性（皮下）输尿管损伤和开放性输尿管损伤。开放性损伤包括枪伤、弹片伤、穿刺伤、切割伤和其他伤。根据损伤性质，输尿管损伤可为单发或多发；根据损伤数量，输尿管损伤可为单发或多发。

输尿管是成对的器官，因此，如果发生损伤，必须区分损伤的侧别：左侧、右侧和双侧。

俄罗斯至今仍沿用闭合性和开放性输尿管损伤的分类方法如下：

通过定位（输尿管的上、中或下三分之一）。

按损坏类型：

• 受伤;
• 粘膜侧破裂不完全；
• 输尿管外层破裂不完全；
• 输尿管壁完全破裂（损伤）；
• 输尿管中断，边缘分叉；
• 手术期间意外结扎输尿管。

闭合性输尿管损伤罕见。输尿管直径小，活动性强，弹性好，且深度深，因此难以处理此类损伤。在极少数情况下，输尿管壁可能会完全或部分破坏，甚至破裂，导致管壁坏死、尿漏或输尿管狭窄。

输尿管闭合性损伤分为挫伤、输尿管壁不完全断裂（管腔与周围组织不相通）、输尿管壁完全断裂（管腔与周围组织相通）、输尿管中断（输尿管两端分叉）。

输尿管开放性损伤包括输尿管挫伤、切向损伤，但输尿管壁各层未受损伤；输尿管破裂；器械检查或腹腔镜手术中输尿管意外损伤或结扎。

目前，美国泌尿外科协会已提出了输尿管损伤的分类方案，该方案在国内专科文献中尚未得到广泛应用，但相信其应用对于选择正确的治疗方法、统一临床观察标准具有重要意义。

美国泌尿科协会输尿管损伤分类

损坏程度	创伤特征
我	输尿管壁出血（血肿）
二	输尿管壁破裂长度少于输尿管周长的 50%
三	输尿管壁破裂超过50%
四	输尿管完全破裂，管壁断血少于 2 cm
五	输尿管完全破裂，管壁断血超过 2 cm

输尿管损伤的诊断

输尿管损伤和创伤的诊断基于对损伤情况和机制、临床表现以及专门研究方法的资料的分析。

输尿管创伤的诊断包括临床、放射学和手术三个阶段。

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输尿管损伤的临床诊断

输尿管损伤的临床诊断基于存在相关可疑情况（例如，伤口位置和伤口通道走向、尿液和伤口分泌物的评估）。此类可疑情况主要出现在穿透性腹部损伤（通常是枪伤）中，如果伤口通道的投影与输尿管位置相符，或者子宫切除术后出现腰痛、阴道排尿和其他相关症状。为了明确损伤的位置和性质并选择治疗方案，检查损伤后第一次排尿时收集的尿液至关重要。

尽管输尿管损伤的早期诊断被认为是获得良好治疗效果的基础，但统计数据显示，这只是例外，而不是常态。即使是医源性输尿管损伤，也只有20%-30%的病例能够在术中确诊。

单独的医源性输尿管损伤很容易被遗漏。妇科手术涉及输尿管损伤后，患者会出现腰痛、阴道漏尿和脓毒症。如果术中怀疑输尿管损伤，建议静脉注射靛蓝胭脂红或亚甲蓝溶液以检测输尿管损伤区域，这对于检测部分输尿管损伤尤为重要。输尿管插管也被建议作为预防和术中诊断输尿管损伤的方法。

闭合性损伤的输尿管连接处破裂（儿童更常见）通常与突然制动机制有关。此类损伤可能无法识别，因为即使在针对其他适应症进行的手术中，也几乎不可能通过经腹触诊输尿管区域发现。因此，对于因突然制动机制引起的损伤，建议进行一次注射高容量排泄性尿路造影（一次注射静脉输尿管造影），如果血流动力学参数稳定，则应进行 CT 检查并注射 RVC。远端输尿管无造影剂提示其完全破裂。腰椎横突或棘突骨折等不寻常的发现可能提示输尿管可能因外力冲击而受损。

根据患者的主诉、既往病史和临床症状，通常可以确诊输尿管损伤。同时，需要进行更深入的器械检查，以确定输尿管损伤的类型和性质。根据具体情况和医疗机构的具体能力，每例患者会采用不同的检查方法。

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输尿管损伤的仪器诊断

伤员体检首先进行腹部器官和腹腔的超声检查。特殊检查通常始于肾脏和尿路的普查X光检查以及排泄性尿路造影。如有指征，可进行输液性尿路造影、延迟X光检查（1、3、6小时或更长时间后）、CT扫描。膀胱染色检查以及输尿管导管插入术（包括逆行输尿管造影和肾盂造影）具有很高的诊断价值。器械辅助检查通常用于诊断的最后阶段以及严重损伤患者术前。

如果怀疑输尿管受损，包括在器械操作过程中发生的医源性损伤，通过输尿管导管、支架或环导管引入造影剂有助于确定损伤部位和漏出的程度，这有助于及时诊断此类损伤并正确提供足够的帮助。

对疑似输尿管损伤患者的检查一般原则与该器官闭合性损伤的检查相同。

需要注意的是，伤员病情严重，许多诊断方法均无法使用。因此，各种静脉尿路造影、染色膀胱镜检查和放射性同位素检查对休克伤员的诊断价值不大。任何经尿道诊断通常都不适合休克伤员。如果伤员病情允许，那么最有用的检查结果是超声和CT检查。

超声检查中检测到腹膜后组织中有液体形成（尿路血肿）可以怀疑泌尿道受损。

识别新鲜输尿管损伤（枪伤、刺伤）尤其困难。严重的合并伤通常首先引起外科医生的注意，因此输尿管损伤常常被忽视。对此类观察结果的分析表明，即使在伤口初次手术治疗期间，输尿管损伤也几乎总是无法诊断出来，并且往往在伤口愈合几天后才被发现。

排泄性尿路造影可成功诊断输尿管损伤，在肾功能正常的情况下，可显示输尿管的通畅程度、损伤程度以及造影剂渗漏至周围组织的情况。膀胱染色镜检查除了评估膀胱状况外，还可提供输尿管通畅的信息；静脉注射靛蓝胭脂红也可在伤口通道排出的尿液中检测到。

如有指征，可进行输尿管插管和逆行肾盂输尿管造影，必要时可辅以瘘管造影。

上述内容也完全适用于对输尿管的医源性（人为）损伤的诊断。

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放射诊断方法的诊断能力

在大多数临床情况下，通过腹部普通X光检查和排泄性尿路造影可以评估损伤程度并制定治疗方案。尿路造影的适应症包括血尿和尿路血肿。对于休克或危及生命的出血，应在病情稳定后或手术期间进行尿路造影。

对于不明情况，可进行逆行输尿管肾盂造影或CT检查，这些检查信息最丰富。如果患者病情不稳定，则可缩短检查时间，改为输液或高容量尿路造影，最终诊断需在术中做出。

输尿管损伤可能表现为上尿路阻塞，但最可靠的损伤放射学症状是输尿管泄漏超出其界限。

为了检测这一点，需要进行排泄性尿路造影，并静脉注射2 ml/kg的RCA。目前，更常使用CT扫描结合RCA推注来替代排泄性尿路造影，这可以检测伴随的损伤。如果这些检查无法提供信息，建议在注射双倍剂量的造影剂30分钟后进行泌尿系统普查X光检查。如果即使在此之后仍无法完全排除输尿管损伤，并且仍有疑虑，则需要进行逆行输尿管肾盂造影，这被认为是诊断的“金标准”。

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输尿管损伤的术中诊断

诊断输尿管损伤最有效的方法是直接观察受损区域，因为通常20%的病例可以通过术前和术中检查确诊！因此，在腹部修复手术中，只要怀疑有输尿管损伤，就应该修复腹膜后间隙，尤其是当该区域存在血肿时。

腹膜后间隙修复有绝对指征和相对指征。

• 绝对指征：持续出血或搏动性肾周血肿提示有严重损伤。
• 相对适应症：尿液外渗及因合并腹部器官损伤而无法确定损伤程度需要紧急干预（此方法可避免对腹膜后空间进行不必要的修改）。

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输尿管损伤的鉴别诊断

为了鉴别诊断输尿管损伤和膀胱损伤，医生会使用一种向膀胱内注入有色液体（亚甲蓝、靛蓝胭脂红）的方法。膀胱损伤时，尿瘘管会流出有色液体；输尿管损伤时，尿瘘管仍会流出无色尿液。

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输尿管损伤的治疗

住院指征

怀疑输尿管损伤是患者需要紧急住院的指征。

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输尿管创伤的治疗：一般原则

输尿管损伤的治疗方法选择取决于损伤的性质和诊断时机。对于泌尿外科和非泌尿外科手术导致的医源性输尿管损伤，如果诊断较晚，则每例患者需要额外干预的次数分别为1.8次和1.6次；而对于术中诊断导致的输尿管损伤，每例患者仅需要额外干预1.2次。

军事野外条件下输尿管创伤的急救包括使用注射器管中的三甲哌啶（promedol）或其类似物缓解疼痛、简单的抗休克措施、口服广谱抗生素、如果怀疑有脊柱或骨盆骨折则进行固定，以及在受伤的情况下使用无菌敷料并以俯卧位在担架上撤离。

急救措施包括反复使用止痛药、消除运输制动缺陷、开放性损伤时使用抗生素和破伤风类毒素，以及根据需要进行膀胱导尿。输尿管损伤时，应用绷带包扎，如有需要，可暂时或永久止血（使用钳夹、结扎伤口血管），并采取抗休克措施。

对于有生命迹象的患者，如果体腔穿透伤以及有持续内出血迹象，则需要接受手术。

泌尿科提供专科护理。包括帮助患者脱离休克状态，根据公认的泌尿外科原则进一步处理伤口，进行重复手术治疗或输尿管外科手术干预，并结合重建手术。此外，还包括在输尿管损伤的情况下进行延期手术干预，治疗并发症（化脓、瘘管、肾盂肾炎、尿道狭窄），以及进行输尿管重建修复手术。

输尿管损伤的外科治疗

如果输尿管损伤轻微（最严重的是管壁部分破裂），可以行肾造口术或输尿管支架置入术（后者更佳）。支架置入术可在X射线电视引导下，使用柔性导丝进行输尿管肾盂造影造影，顺行或逆行两种方式。除支架置入术外，还可进行膀胱导尿以预防反流。支架平均置入后3周取出。为了明确输尿管的传导性，需在3-6个月后进行排泄性尿路造影或动态肾闪烁显像。

输尿管损伤的治疗主要以手术为主。任何输尿管损伤的外科干预均应通过腹膜后腔引流、肾造瘘术或使用支架式导管进行内引流或外引流完成。

如果手术过程中输尿管受损，则第一步是使用输尿管支架和手术区域外部非活动性引流来恢复输尿管的完整性。

手术入路取决于损伤的性质。如果仅损伤输尿管，则建议进行腰椎切开术、经第11肋间隙腰椎腹膜外切口或直肠旁切口；如果损伤位于输尿管下1/3段，或存在合并腹部器官损伤的征象，则建议进行剖腹手术，通常采用正中切口。

如果输尿管完全破裂，唯一可接受的治疗方法是通过手术恢复其完整性。

输尿管重建的原则与其他泌尿道重建干预措施并无二致。为了获得成功，必须确保良好的血管营养，彻底切除受累组织，广泛游离输尿管以确保无张力地进行密封（水密）吻合口，并保持伤口引流良好。此外，最好用带营养蒂的网膜覆盖吻合口。

根据输尿管重建的程度，可以进行各种手术。

• 上三分之一-输尿管吻合术、经输尿管吻合术、输尿管肾盂吻合术;
• 中段输尿管造口术、经输尿管造口术、Boari 手术；
• 下三分之一各种类型的输尿管囊石造口术；
• 整个输尿管、用回肠替换输尿管、肾脏自体移植。

若盆环以上输尿管损伤，需经济地切除其边缘并将末端缝合于插管上，行肾造瘘术，引流腹膜后组织。

如果输尿管缺损较大，则需将肾脏移位并固定在其正常位置以下。如果输尿管下1/3受损，则需结扎并进行肾造口术。炎症消退后，需进行重建和修复手术（Boari手术、Demel手术）。

只有一种情况需要立即进行肾切除术：输尿管损伤伴有主动脉瘤或需要置换假体的大血管病变。这有助于避免尿液外渗、尿瘤形成以及假体感染。

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闭合性输尿管损伤的治疗

只有在输尿管壁挫伤或破裂且未破坏其各层完整性的情况下，才允许对器械操作和皮下损伤造成的输尿管损伤进行保守治疗。治疗包括使用消炎药、热疗、根据适应症进行输尿管探条置入术，以及预防输尿管周围炎和狭窄发生的治疗。

临床实践表明，对于闭合性输尿管损伤，手术治疗可作为紧急救治手段。主要指征包括内出血增多、输尿管周围血肿迅速扩大、持续性强烈血尿伴患者全身状况恶化，以及输尿管损伤合并其他内脏器官损伤的征象。建议全身麻醉。

输尿管的医源性损伤并不是由于技术原因造成的，而是由于手术区域的地形和解剖变化、泌尿器官的发育异常以及泌尿科医生希望在盆腔器官手术中进行最大程度的彻底性。

如果在输尿管内操作（例如输尿管镜检查、输尿管碎石术、结石取出术、输尿管内肿瘤切除术）过程中发生医源性输尿管损伤，当所有层均已损伤且输尿管周围组织有漏出，以及怀疑损伤壁层腹膜时，始终需要进行手术治疗。在针对各种腹腔和盆腔疾病进行手术干预时，预防可能的医源性输尿管损伤的主要措施是术后检查上尿路。一种颇有希望的预防术中损伤的方法是在手术过程中使用静脉注射荧光素钠对输尿管进行荧光可视化。结果，输尿管会发出冷光，从而可以在没有骨架的情况下视觉控制其位置。预防医源性输尿管损伤的有效方法是使用常规或特殊的发光导管，以便在手术过程中控制输尿管的位置。

术中发现输尿管损伤，在经济地切除边缘后，采用目前常用的缝合方法，尽量将横向破裂转变为斜向破裂，并在损伤处放置支架或引流管。

无论输尿管手术的性质如何，腰部手术伤口均需仔细检查止血和异物情况，并进行引流和缝合。如果输尿管损伤手术是通过腹腔进行的，则需在腰部或髂部进行逆行切口，缝合损伤输尿管投影处的腹膜后叶，并将腹腔紧密缝合。术后初期，应继续采取一系列旨在预防并发症的保守措施。

开放性输尿管损伤的治疗

对于输尿管开放性损伤（伤口），主要采用手术治疗（高达 95％）。

输尿管损伤的保守治疗仅适用于个别病例，即冷兵器造成的孤立性伤口，无明显组织破坏，伴有中度至短期血尿，且伤者情况良好。此类病例的治疗方案与闭合性输尿管损伤相同。

对于单纯性输尿管损伤，可采用腰椎切口或直肠旁入路；对于合并性输尿管损伤，入路取决于腹部、胸部和盆腔器官的损伤程度，但医生会尽量采用典型的胸腔、腰部和腹腔手术，并结合不同的方法。对于输尿管和腹部器官的合并损伤，大多数泌尿科医生更倾向于采用中线剖腹手术。对损伤器官进行干预时，建议遵循一定的顺序：首先，采取一切措施止住严重出血，出血源通常来自实质器官和肠系膜血管；然后，对空腔器官（胃、小肠和大肠）进行必要的干预；最后，处理泌尿道（输尿管、膀胱）的损伤。如果输尿管大面积损伤，则需进行肾造口术并插管。

输尿管损伤时，如果输尿管分离不超过5-6厘米，可在切除后缝合末端；必须先将输尿管远端和近端活动。以下干预措施可防止吻合口处随后变窄：切除输尿管损伤部分时，将输尿管近端和远端斜向交叉，并用U形缝合线进行吻合：结扎远端后进行端侧吻合；结扎远端和近端后进行侧侧吻合。这只有在输尿管足够长的情况下才有可能。缝合输尿管伤口或切除输尿管并进行吻合后，进行输尿管肾盂肾造口术（如果输尿管在上三分之一处受损）或输尿管膀胱切开术（如果输尿管在中三分之一处或下三分之一处受损）。

国内外泌尿科医生为上尿路整形外科的发展做出了巨大贡献，旨在评估肾功能。然而，在诊断复发性肾积水、上尿路特异性病变、创伤性损伤（包括医源性损伤）、伴有近端输尿管延长和复杂狭窄的输尿管皮肤瘘等方面，仍存在重大技术难题。临床实践中提出了许多技术解决方案，针对此类病例，采用NA Lopatkin、Calp-de-Wird和Neuwert等医生的方法进行手术，包括用肠管置换输尿管和自体肾脏移植。肠输尿管成形术适用于双侧输尿管肾积水、单肾积水、输尿管瘘、长输尿管狭窄和复发性输尿管狭窄，包括创伤后和术后输尿管狭窄，可作为肾输尿管切除术的替代方案。

这些外科手术极其复杂，且并非总能成功，因此通常会决定终身进行肾造瘘引流术或肾切除术。对于单肾患者，这种策略会导致患者终生依赖肾造瘘引流术。BK Komyakov 和 BG Guliyev（2003）针对近端输尿管延长缺损提出了一种新颖的外科手术方法——通过从膀胱切开一个瓣膜，连同相应的Lieto三角和开口，将输尿管盆腔部分向上移位。

操作技术

利用从肋弓到耻骨的直肠旁入路，广泛打开腹膜后空间并切除病理改变的输尿管段。然后，在不损伤腹膜和膀胱上血管的情况下，游离切除的输尿管外周端（直至开口）和膀胱侧壁。使用椭圆形切口，切取膀胱三角的相应一半，从其侧壁切下宽阔的皮瓣，连同开口一起，将其向头部方向移位。此区域开口和输尿管的完整性不会受到破坏，从而保留了膀胱血管提供的血供。将移位后的输尿管远端与其肾盂周围段或肾盂缝合。

将其与盆腔周围部分或盆腔缝合。膀胱缺损处用结节式薇乔缝合线缝合，沿尿道置入导尿管。保留或形成肾造口。将插管器插入输尿管近端，或通过肾造口吻合术置入。用硅胶管引流肾旁和膀胱旁间隙，并缝合伤口。

对于输尿管枪伤性缺损扩大、肾移植患者输尿管坏死、医源性输尿管扩大损伤或多发性输尿管瘘等情况，治疗方法之一是经皮穿刺肾造口引流或自体肾移植。如果输尿管足够长，可以进行手术建立输尿管与膀胱的新吻合口。输尿管完全缺损患者的治疗是一个复杂的问题。对于自体肾或供体肾移植后患者，如果没有完整的输尿管，主要的治疗方法是在膀胱皮瓣之间建立吻合口（Boari 式手术）。DV Perlin 等人（2003 年）。R.Kh. Galeev 等人（2004 年）。 （2003）通过临床观察证明了肾盂膀胱吻合术完全替代输尿管的可能性。

基于包括 X 射线放射学在内的综合研究数据，只能初步判断输尿管壁形态变化的细节。手术中对输尿管的目视修复具有主观性。在手术中识别输尿管壁的结构变化及其程度并不能产生清晰的概念。根据目视评估，输尿管收缩部分的边界比在暴露的输尿管手术中进行的 EMG 指标小 10-20 毫米。只有在 40-60 毫米的距离处，输尿管壁的电位才接近正常值。这意味着可以使用改变的组织进行直接输尿管膀胱造口术。结果，尿道的通畅度没有得到充分恢复，手术干预本身不能归类为根治性手术。

对于输尿管开放性（尤其是枪伤）损伤，手术干预的强制性要素是对伤口进行手术治疗，除了止血之外，还包括切除无活力组织、解剖伤口通道、去除异物、清除伤口中的污垢以及在伤口内和周围注入抗生素溶液。

对受损输尿管进行干预并对伤口进行手术治疗后，可确保输尿管周围空间的可靠引流，包括通过应用反向开口。

根据Z. Dobrowolski等的研究，不同类型的输尿管损伤手术的实施频率不同：输尿管膀胱吻合术 - 47%，Boari手术 - 25%，端端吻合术 - 20%，回肠代输尿管 - 7%，以及自体肾移植 - 1%。D. Medina等在17例早期诊断为输尿管损伤的患者中，12例通过支架置入术修复输尿管，1例未置入支架，4例通过输尿管膀胱结石吻合术修复输尿管。

关于输尿管损伤诊断较晚的可能结果，不同作者报告的数据完全相反。例如，DM McGinty 等人对 9 例输尿管损伤诊断较晚的患者进行了研究，结果主要为不良预后，且肾切除率较高；而 D. Medina 等人对 3 例类似患者进行了修复治疗，并获得了良好的预后。

目前，人们正在积极探索治疗输尿管损伤的替代方法，以减少干预的侵入性和/或改善生活质量。此类干预措施包括采用内镜下“切向光”技术和碱性磷酸钛激光解剖输尿管下1/3处1厘米以内的狭窄部位，这种方法可获得长期稳定的疗效。并发症

输尿管损伤有早期和晚期并发症。早期并发症包括尿漏、尿路血肿形成以及各种感染和炎症并发症（肾盂肾炎、腹膜后蜂窝织炎、尿路腹膜炎、脓毒症）。晚期并发症包括输尿管狭窄和闭塞、输尿管肾积水和尿瘘。

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输尿管损伤的预后

开放性和闭合性输尿管损伤的预后取决于损伤程度、该器官损伤的性质和类型、并发症、合并损伤时对其他器官的损伤，以及治疗的及时性和强度。输尿管损伤患者仍有较高的远期并发症风险。

许多泌尿科医生在执行各种类型的泌尿道重建手术方面都有经验，包括伴有输尿管严重创伤的手术，这迫使他们在每种具体情况下采取个性化的方法来恢复输尿管的通畅。

总而言之，需要注意的是，所有关于输尿管损伤治疗和诊断策略的出版物均为回顾性文献。这意味着它们的可靠性仅达到三级或更低。当然，这意味着需要进行更深入的研究才能获得更可靠的结果，但即便如此，一些论点已经可以概括。

• 大多数输尿管损伤是医源性的，由妇科手术引起。此类损伤通常影响输尿管下1/3段。术中诊断是此类病例的有效方法，首选治疗方法是将输尿管重新植入膀胱。
• 输尿管外力损伤主要累及输尿管上段1/3。这些损伤几乎总是伴有其他器官的损伤。输尿管穿透性枪伤是主要病因。在血流动力学稳定的情况下，首选的诊断方法是增强CT扫描。对于枪伤，其可能由反应性震荡和外膜层血管断裂引起，因此，在手术治疗期间，必须先广泛修复输尿管边缘，然后再进行修复。
• 闭合性输尿管损伤主要见于儿童，涉及输尿管连接处，并与突然制动机制有关。

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