隐睾肾盂肾炎

脓疱性肾盂肾炎是一种化脓性炎症性泌尿系统疾病，以肾实质（主要见于肾皮质）内形成多个小脓疱（脓疱）。这是急性化脓性肾盂肾炎的一种类型。

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原因 肾盂肾炎

导致肾小管肾炎发展的发病机制有四个阶段。

• 复发性短期菌血症。微生物可通过肾盂淋巴管和肾盂静脉反流从位于泌尿系统的肾外感染灶进入血液。少量感染不会导致脓毒症。细菌死亡，其衰变产物随尿液排出。在这种情况下，肾小球毛细血管膜受损，使微生物更容易通过。
• 随着细菌反复进入血液，部分细菌可穿过膜进入囊腔，进而进入一级曲小管管腔。如果经肾小管流出不受影响，则该过程可仅限于菌尿的出现。
• 当肾内尿液淤滞或经肾小管流出减慢（尿路阻塞、身体相对脱水）时，进入肾小球囊腔和一级肾小管的微生物开始迅速繁殖。尽管接触到感染灶，但这些部位的上皮和基底膜并未受损。
• 当微生物沿着肾小管移动时，繁殖的微生物会进入尿液，而尿液对它们来说是一个不利的环境。细菌开始大规模攻击保护相对较弱的肾小管上皮细胞。同时，发生剧烈但延迟的白细胞反应，伴随大量白细胞渗入肾小管腔。上皮细胞崩解死亡。基底膜多处破裂。二阶肾小管中严重感染的内容物渗入肾脏间质组织。如果微生物群落毒性足够强，且身体的防御能力被削弱，原发性肾小管周围浸润物就会变成化脓性脓液。脓液位于肾皮质的浅层，因为大多数二阶肾小管位于此处。脓肿较小（肾小管周围浸润无法达到很大尺寸），数量较多（感染大规模侵袭通过大量肾小球发生）。它们由白细胞和结缔组织轴模糊地界定。由于隔离不充分，可观察到化脓性炎症产物的大量吸收。这可导致局部（急性变性，直至肾小管上皮坏死）和由急性发展的感染性脓毒症毒血症引起的全身性疾病。在全身性疾病中，心血管、神经、呼吸系统和肝脏功能的改变最为突出。对侧肾脏可能发生继发性（中毒性脓毒症）退行性改变，直至肾小管上皮完全坏死和皮质坏死，从而导致急性肾衰竭。随着肾小管上皮的长期存在，可观察到病理过程的其他表现。当菌群的保护性反应良好且毒力正常时，单个的单核细胞团会融合，并由致密的细胞轴和结缔组织轴界定，最终形成脓肿。同时，纤维增生反应增强。肾脏结缔组织生长、变粗。局部出现淋巴细胞和浆细胞浸润。许多肾内动脉的内膜增厚。一些静脉出现血栓。结果，可能出现肾实质相对缺血区。在其他情况下，炎症过程会扩散到器官的整个结缔组织基质，并受到多形核白细胞的弥漫性大量浸润。这就是肾内血管发生严重变化（动脉血栓形成）并形成局部缺血区的原因。重叠感染通常会导致在肾小管肾炎的背景下发展为肾痈。

受累于肾小管肾炎的肾脏肿大，呈蓝樱桃色或蓝紫色。纤维包膜增厚，肾周脂肪包膜水肿。剥离包膜后，表面出血。肾脏可见多个炎症灶，呈脓疱状，直径1-2.5毫米，单个或成群出现。脓疱数量较多时，肾脏会变得松弛（由于实质水肿和营养不良）。小脓疱不仅可见于皮质，也可见于髓质（少数情况下，脓疱仅存在于髓质内）。

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症狀 肾盂肾炎

肾小管肾炎的症状很大程度上取决于排尿障碍的程度。血源性（原发性）肾小管肾炎发病突然（通常在低体温或劳累后并发感染）。发病初期体温急剧升高（可达39-40°C或更高），然后迅速下降，伴有严重寒战和大量出汗。严重中毒症状包括：乏力、心动过速、头痛、恶心、呕吐、无力、血压下降。发病第5-7天，腰部疼痛加剧，发病初期为钝痛。这可解释为肾脏纤维囊受累或脓疱破裂。

通常，疾病初期，在相应区域（肿大的肾脏）触诊时即可发现疼痛。原发性肾小管肾炎的病变可为双侧，但并非总是双侧同时发病。尿液最初可能无变化。之后，可检测到白细胞尿、蛋白尿、真性菌尿和镜下血尿。血象特征为脓毒症：白细胞增多、血型左移、中毒性白细胞颗粒、低色素性贫血、血沉加快、低蛋白血症。

病程迁延，肾区疼痛加剧，患侧腹前壁肌肉僵硬，出现腹膜刺激征。感染经淋巴道渗入胸膜，可引发渗出性胸膜炎、脓胸。可发生败血症、脓毒血症。化脓性炎症灶可见于肾外，如肺（转移性肺炎）、脑（脑脓肿、基底膜炎）、肝（肝脓肿）及其他脏器。可发生急性肾衰竭和肝功能衰竭，并出现黄疸。

肾小管坏死性肾炎若不及时治疗或治疗不当，可导致尿路脓毒症。

继发性肾小管肾炎与原发性肾小管肾炎不同，通常在肾绞痛发作后2-3天（有时更晚）发病。有时，它在慢性尿路梗阻的背景下发展，或在因尿路结石而进行肾脏或输尿管手术后不久、膀胱切除术或腺瘤切除术后发展。最常见的情况是，术后合并尿路梗阻、肾脏或输尿管尿瘘时出现肾小管肾炎。该病初期症状为寒战和腰部疼痛加剧。因此，原发性肾小管肾炎和继发性肾小管肾炎的进展几乎相同。

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形式

急性化脓性肾盂肾炎分为原发性急性化脓性肾盂肾炎和继发性急性化脓性肾盂肾炎。原发性急性化脓性肾盂肾炎发生在肾脏先前未发生改变的背景下，而继发性急性化脓性肾盂肾炎则发生在现有疾病（例如尿路结石）的背景下。尿路梗阻时，病变为单侧；血源性梗阻时，病变为双侧。

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診斷 肾盂肾炎

肾小管肾炎的诊断基于对病史、临床症状以及实验室、X 光和放射学检查结果的分析。将手指血液和两侧腰部血液中的白细胞水平进行比较（患侧白细胞增多）。在腰部常规 X 光片上，患侧肾脏阴影增大，该侧腰肌轮廓消失或平滑，脊柱向患侧弯曲。由于肾周组织炎性水肿，肾脏周围可见一圈稀疏带。随着骨盆或输尿管病变的发展，可观察到泌尿系结石阴影。排泄性尿路造影可提供信息。尿路造影显示肾脏在呼吸时无活动性。排尿功能减退或消失，患侧肾脏分泌的造影剂阴影强度低，肾脏肿大，二阶肾盏轮廓不清或变形。肾脏肿大可通过断层扫描和超声检查发现。超声检查可发现以下肾盂肾炎症状：

• 实质内低回声病灶，初始尺寸可达 2-4 毫米：
• 肾皮质和髓质增厚：
• 肾周组织回声增强：
• 囊膜增厚达1-2毫米：
• 罩杯和骨盆变形；
• 肾盂壁增厚。

多普勒图显示血管模式的局部耗竭，尤其是在皮质层。

动态闪烁显像可显示血管形成、分泌和排泄功能受损。阻塞型肾图提示肾脏存在病理过程。

当进行螺旋CT检查时，可以获得以下疾病的征象：

• 肾脏密度不均匀降低；
• 肾实质增厚。

原发性膈下肾炎需与感染性疾病、膈下脓肿、急性胆囊胰腺炎、急性胆管炎、急性阑尾炎、急性胸膜炎等相鉴别。

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治療 肾盂肾炎

后肾炎的治疗包括紧急手术。通过肋下腰椎切开术暴露肾脏，然后去包膜。打开脓肿。引流腹膜后腔，如果尿液排出不畅，可进行肾造口术以确保尿液顺畅流出。维持肾脏引流直至尿道恢复通畅、急性炎症消退、肾功能恢复正常。

近年来，通过安装支架进行肾脏内引流的应用日益广泛。大多数泌尿科医生都会对原发性和继发性肾盂肾炎患者进行肾盂引流。然而，一些泌尿科医生在治疗原发性肾盂肾炎时不会进行肾盂引流。经验表明，手术期间安装的肾造瘘引流管在术后无法正常排尿。尿液会自然排出。如果双侧病变严重，则必须进行肾脏引流。术后应进行抗菌和解毒治疗，并纠正全身疾病。急性炎症消退后，应按照慢性肾盂肾炎的治疗方案进行肾盂肾炎的治疗。

对于重度中毒且对侧肾脏功能良好的老年患者，如果出现完全性脓疱性肾损伤，建议立即行肾切除术。然而，由于原发性后肾盂肾炎不排除对侧肾脏造成损伤的可能性，因此应严格限制肾切除术的适应症。及时、正确实施保肾手术，并进行充分的术后治疗，可获得满意的疗效。

不幸的是，有时手术为时已晚。需要注意的是，如果只强化抗菌治疗，而没有对局部病灶采取联合治疗，则无法达到预期效果。在这种情况下，应建议尽早对后肾炎进行手术治疗。

預防

预防肾盂肾炎包括及时诊断和治疗肾盂肾炎、消除阻碍尿液从上尿路流出的障碍物以及清除体内感染灶。

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預測

双侧肾盂肾炎预后不良，死亡率高达15%。由于保留器官手术后可能出现晚期严重并发症（慢性肾盂肾炎反复发作、肾源性动脉高血压、手术侧肾脏萎缩、结石形成等），因此患者需要终身进行积极的医学检查。