妊娠期肾盂肾炎

近年来，妊娠期肾盂肾炎（尤其是化脓性破坏性肾脏病变）的发生率远高于其他国家的孕妇。

妊娠期肾盂肾炎及其并发症的患病率上升与不利的环境和社会因素有关，这些因素为孕妇自身免疫机制的减弱创造了条件。过度疲劳、维生素缺乏、免疫力下降、合并感染性疾病等因素也会导致免疫机制的崩溃。

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

原因 妊娠期肾盂肾炎

妊娠期肾盂肾炎是一种对母体和发育中胎儿均有不利影响的疾病。该病可导致化脓性坏死性肾脏损害和败血症等严重并发症。妊娠期肾盂肾炎会增加早产、流产、宫内胎儿死亡和其他产科并发症的风险。许多女性在妊娠期肾盂肾炎之后进行检查，会发现其患有慢性肾盂肾炎、肾结石、肾硬化、动脉高血压等疾病。

急性肾盂肾炎可发生在怀孕、分娩和产后初期，因此这种并发症通常被称为急性妊娠期肾盂肾炎。

有孕妇急性妊娠肾盂肾炎（最常见）、产妇及刚生完孩子的妇女的急性妊娠肾盂肾炎（产后肾盂肾炎）。

高达10%的急性肾盂肾炎孕妇会罹患化脓性破坏性肾盂肾炎。其中以痈肿、痈肿伴脓肿为主。大多数孕妇会患上单侧急性肾盂肾炎，右侧肾盂肾炎的发病率是左侧的2-3倍。目前，肾盂肾炎是孕妇中第二常见的生殖器外疾病。妊娠期肾盂肾炎在初次妊娠（70-85%）和初产妇中的发病率高于再产妇。这是因为妊娠期间女性体内对免疫、激素和其他内在变化的适应机制不足。

妊娠期肾盂肾炎最常发生在妊娠中期和晚期。其发病的关键时期被认为是妊娠24-26周和32-34周，这可以通过该疾病在孕妇体内的发病机制的特殊性来解释。妊娠期肾盂肾炎较少在分娩时出现。产妇的肾盂肾炎通常发生在产后第4-12天。

妊娠期肾盂肾炎的病因多种多样：细菌、病毒、真菌和原生动物。妊娠期急性肾盂肾炎最常见的病因是肠道机会性微生物（大肠杆菌、变形杆菌）。在大多数情况下，它是儿童肾盂肾炎的延续。炎症过程通常在青春期或性活动开始时启动（伴有破处性膀胱炎和妊娠）。所有临床类型的妊娠期肾盂肾炎的病因微生物因素相同，超过一半的妊娠期肾盂肾炎女性有泌尿道感染病史。

孕妇出现无症状菌尿是该疾病的危险因素之一。细菌本身不会引起急性肾盂肾炎，但孕妇出现菌尿可能导致妊娠期肾盂肾炎。4%-10%的孕妇会出现无症状菌尿，而30%-80%的孕妇会出现急性肾盂肾炎。孕妇出现菌尿是新生儿患肾盂肾炎的危险因素之一。菌尿对母亲和胎儿都十分危险，可能导致早产、先兆子痫和胎儿死亡。众所周知，孕妇尿液是细菌（尤其是大肠杆菌）繁殖的良好环境。因此，及时发现和治疗菌尿对于预防可能的并发症尤为重要。

孕妇无症状菌尿的发病率受孕妇前性行为、泌尿道各种畸形以及个人卫生不良等因素的影响。

[ 4 ]、[ 5 ]、[ 6 ]、[ 7 ]

發病

妊娠期肾盂肾炎的发病机制受多种因素影响，血液和尿动力学异常的机制可能随孕周而变化。上尿路尿动力学异常在妊娠期肾盂肾炎的发病机制中起着重要作用，其原因可能是激素因素，也可能是压迫因素。在妊娠早期，性激素比例会发生变化，随后神经体液会对 α 和 β 肾上腺素受体产生影响，导致上尿路张力降低。妊娠晚期妊娠期肾盂肾炎的主要发病因素被认为是子宫对输尿管的机械压迫。

除上述机制外，上尿路尿动力学改变、膀胱输尿管反流、免疫系统抑制和遗传易感性在妊娠期肾盂肾炎的发展中起着重要作用。

盆底系统扩张出现在妊娠第6周至第10周，几乎90%的孕妇都会出现这种情况。在此期间，激素会发生分离：血液中雌酮和雌二醇的含量在妊娠第7周至第13周显著增加，孕酮含量在妊娠第11周至第13周显著增加。妊娠第22周至第28周，血液中糖皮质激素的浓度升高。已证实孕酮对输尿管的作用类似于β-肾上腺素能刺激，会导致低血压和上尿路运动障碍。随着雌二醇水平的升高，α受体活性降低。由于激素失衡，上尿路泌尿动力学出现障碍，盆底系统和输尿管张力降低，其运动反应减慢。

由于泌尿道收缩乏力导致尿液流出受损，从而导致致病微生物群落的激活，并且可能的膀胱输尿管反流促使微生物渗透到肾实质髓质间质中。

因此，在孕妇中，肾脏的炎症变化是次要的，并且与激素失衡导致的上尿路尿动力学受损有关。

雌激素浓度的变化会促进致病菌（主要是大肠杆菌）的生长，这是由淋巴细胞功能下降引起的。在这种情况下，可能不会发生肾盂肾炎本身，而只会出现菌尿。随后，在上尿路尿动力学受损的背景下，肾盂肾炎会发展。妊娠22-28周时，血液中糖皮质激素浓度的升高会促进肾脏中先前已启动的潜在炎症过程的激活。

妊娠晚期，增大的子宫压迫下段输尿管（尤其是右侧输尿管），导致肾脏尿流异常。妊娠后半期（急性肾盂肾炎最常发生）泌尿道动力学异常，主要可解释为腹前壁、子宫及胎儿、骨盆骨环和输尿管之间的动态解剖和位置关系。

子宫扩张并绕纵轴向右旋转，压迫输尿管，导致上尿路扩张和肾盂肾炎的发生。已证实，上尿路扩张在妊娠7-8周时就已发生，此时妊娠子宫尚未对输尿管产生机械作用。一般认为，上尿路扩张程度越大，妊娠期罹患肾盂肾炎的风险就越高。80%的孕妇和95%的初产妇均会出现不同程度的肾盂和输尿管扩张，直至与髂血管的交汇处。

孕妇上尿路动力学障碍通常与胎位有关。例如，大多数头位孕妇会出现输尿管受压，而臀位或横位孕妇则不会出现这种情况。在某些情况下，孕妇上尿路排尿障碍可能与右卵巢静脉综合征有关。在这种情况下，输尿管和右卵巢静脉共用一个结缔组织鞘。随着妊娠期间静脉直径增大和静脉内压力升高，右侧输尿管中段三分之一处会受压，导致尿液从肾脏流出受阻。右卵巢静脉扩张可能与其以直角流入肾静脉有关。右卵巢静脉综合征解释了孕妇急性右侧肾盂肾炎的更常见发病原因。

膀胱输尿管反流是妊娠期肾盂肾炎的发病机制之一，在临床健康的孕妇中，约有18%会出现膀胱输尿管反流，而在既往有急性肾盂肾炎病史的孕妇中，膀胱输尿管反流的患病率则高达45%以上。

近期研究表明，妊娠期妇女体内激素水平失衡及各级泌尿道平滑肌细胞基底膜损伤，可导致膀胱输尿管段功能衰竭，并引发膀胱输尿管反流。肾盂反流可导致肾盏穹窿破裂，并由此导致尿液渗入肾脏间质组织和尿窦，从而引发肾脏急性循环障碍和器官缺氧，这也为肾盂肾炎的发生创造了有利条件。

正常情况下，当膀胱自然充盈至生理性排尿冲动时，腹部紧张和膀胱排空不会引起肾盂扩张，即无反流。

根据超声数据，可区分孕妇膀胱输尿管反流以下类型：

• 在生理冲动产生前或排尿后，腹肌紧张，膀胱充盈时，可观察到肾盂扩张，但在排空后30分钟内肾盂完全缩小；
• 在出现生理冲动之前或排尿后，腹肌紧张，膀胱充盈时，可观察到肾盂扩张，但在排空后 30 分钟内，肾盂仅排空至原来大小的一半；
• 排尿前肾盂、肾盏已扩张，排尿后潴留更为严重，30分钟后仍不能恢复原状。

妊娠期间，淋巴器官会发生结构重建，这与抑制细胞的动员有关。妊娠伴随胸腺的退化，到妊娠第14天，胸腺的质量会比妊娠初期减少3-4倍。胸腺的萎缩状态在产后会持续超过3周。

T细胞的数量和功能活性都显著降低，这与类固醇性激素对其的直接和间接（通过肾上腺）影响有关。与正常妊娠女性相比，急性肾盂肾炎孕妇的T淋巴细胞数量下降更为明显，而B淋巴细胞含量增加更为明显。治疗期间这些指标恢复正常可作为康复的标准。急性肾盂肾炎孕妇不仅白细胞吞噬活性和吞噬指数下降，而且非特异性防御因子也受到抑制（补体成分和溶菌酶含量降低）。

在产后初期，不仅存在与妊娠期间相同的导致急性肾盂肾炎的风险因素，而且还会出现新的风险因素：

• 子宫收缩缓慢，出生后5-6天内仍可能对输尿管造成压迫；
• 妊娠激素在婴儿出生后仍留在母亲体内长达 3 个月，并维持泌尿道扩张；
• 产后并发症（胎盘早剥不完全、出血、子宫收缩乏力和宫缩不全）；
• 生殖器官炎症性疾病：
• 产后早期泌尿系统并发症（急性尿潴留和长时间膀胱导尿）。

很多时候，在怀孕期间患有急性妊娠肾盂肾炎的妇女会被诊断出患有急性产后肾盂肾炎。

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

症狀 妊娠期肾盂肾炎

近年来，妊娠期肾盂肾炎的症状有所变化，使早期诊断更加复杂。妊娠期急性肾盂肾炎的症状是由于肾脏排尿功能障碍导致的炎症。该病通常起病急。如果急性肾盂肾炎发生在孕11-12周前，患者主要表现为全身炎症症状（发热、发冷、出汗、体温升高、头痛）。还可出现乏力、无力、心动过速等症状。妊娠后期还会出现妊娠期肾盂肾炎的局部症状（腰部疼痛、排尿疼痛、膀胱排空不尽感、大量血尿）。腰部疼痛可放射至上腹部、腹股沟区、大阴唇。

患者每隔一段时间就会出现发热，这可能与肾脏化脓性病灶和菌血症的形成有关。分娩期间，妊娠期肾盂肾炎的症状会被身体对分娩行为的反应所掩盖。一些患有急性肾盂肾炎的孕妇会被误诊为子宫内膜炎、子宫周围炎、败血症或阑尾炎。该病通常发生在产后13-14天，其特征是右髂区肌肉紧张、疼痛，并放射至下背部，伴有高烧、寒战和不明显的腹膜刺激症状，这些症状常常成为阑尾切除术的理由。

診斷 妊娠期肾盂肾炎

许多诊断方法在妊娠期急性肾盂肾炎的诊断应用中受到限制，尤其是X射线检查。对胎儿的辐射负荷不应超过0.4-1.0拉德。然而，即使是排泄性尿路造影，即使在这种模式下，也会对胎儿构成严重威胁。已知辐射剂量为0.16至4拉德（平均剂量为1.0拉德）时，儿童患白血病的风险几乎增加两倍，新生儿患恶性肿瘤的风险增加三倍或更多。排泄性尿路造影仅在特殊情况下用于孕妇——即妊娠期极度严重的肾盂肾炎。通常，它只适用于因医疗原因需要终止妊娠的患者。

建议仅在产后初期使用 X 射线和放射性同位素研究方法来诊断产后肾盂肾炎。

实验室检查是诊断妊娠期肾盂肾炎的强制性方法；其综合检查包括一般尿液和血液检查、细菌学血液检查以确定菌尿程度和分离生物对抗生素的敏感性，以及测定血小板的功能活性。

判断急性肾盂肾炎严重程度最有参考价值和客观性的指标是凝血系统及免疫学检查指标、白细胞中毒指数及中分子肽含量。

提出了一种根据微波辐射计算肾脏温度的方法，该方法对母亲和胎儿完全无害，可以作为诊断妊娠期肾盂肾炎的补充方法。

妊娠期诊断肾盂肾炎的器械方法，包括输尿管和肾盂置管，很少使用。即使是对孕妇进行耻骨上膀胱穿刺进行尿液分析也被认为是危险的，因为这可能导致泌尿和生殖器官在妊娠期间的解剖位置关系发生变化。

不建议进行膀胱导尿，因为任何器械经尿道进入膀胱都存在从尿道前部到膀胱后部的感染风险。然而，如果为了治疗目的需要插入输尿管导管或支架，则建议进行输尿管的初步导尿，以便从患侧肾脏获取尿液（用于选择性检查）。

肾脏超声检查在妊娠期肾盂肾炎的诊断中占据主导地位。它不仅可以确定上尿路扩张程度和肾实质的状况，还可以发现膀胱输尿管反流的间接征象。超声检查可以发现肾脏周围出现稀疏晕，其活动受限，并且在各种体位下上尿路扩张均有所减弱。妊娠期肾盂肾炎的超声征象包括肾脏增大、实质回声减弱、出现椭圆形或圆形（金字塔形）回声减弱灶以及肾脏活动度降低。

有时可见肾实质增厚至2.1±0.3 cm，且回声增强。痈肿和脓肿的肾实质异质性表现为厚度不均一、直径1.7-2.7 cm的回声灶、深呼吸时肾脏完全丧失活动性以及肾盂扩张。现代超声设备能够定量评估回声密度，广泛应用于妊娠期肾盂肾炎的诊断。

另一种定量评估方法是多普勒检查，测定强度和搏动指数、收缩期-舒张期体积血流速度比和肾动脉直径。

妊娠期破坏性肾盂肾炎的诊断相当困难，需要根据临床、实验室和超声数据的动态分析进行。病情严重程度的主要标准是中毒的严重程度。肾脏破坏性变化的警告信号包括持续高体温且对抗生素治疗无反应。血液中肌酐和胆红素浓度升高。在肾痈的情况下，可以看到大面积的实质区域，回声增强或减弱（取决于病程的发展阶段），以及肾脏外部轮廓的变形。肾脓肿被定义为内容物回声降低的圆形结构。

[ 12 ]、[ 13 ]、[ 14 ]、[ 15 ]、[ 16 ]、[ 17 ]

治療 妊娠期肾盂肾炎

近年来，妊娠期肾盂肾炎复杂类型及需手术治疗的发病率较高，妊娠期肾盂肾炎晚期患者复查时，常发现慢性肾盂肾炎、肾结石、高血压、慢性肾衰竭等疾病，因此妊娠期肾盂肾炎的预防、及时诊断和治疗至关重要。

妊娠期肾盂肾炎的治疗仅在住院条件下进行。患者及早住院有助于提高治疗效果。

妊娠期肾盂肾炎的治疗始于恢复肾盂尿液的排出。采用体位引流疗法，孕妇需取健侧卧位或膝肘位。同时开具解痉药：巴拉金（肌肉注射 5 毫升）、屈他维林（肌肉注射 2 毫升）、罂粟碱（肌肉注射 2% 溶液 2 毫升）。

如果治疗无效，则可进行肾盂置管术，使用输尿管导管或支架引流尿液。有时，也可进行经皮穿刺或开放性肾造瘘术。经皮肾造瘘术与内引流相比具有以下优势：

• 形成一条控制良好的短外部排水通道；
• 引流不伴有膀胱输尿管反流：
• 引流管易于维护，无需反复进行膀胱镜检查来更换。

同时，经皮肾造口术也与一定的社会适应不良有关。在恢复盆腔尿液排出的背景下，需要进行抗菌治疗、解毒和免疫调节治疗。在开具抗菌药物时，必须考虑其药代动力学特征以及对母亲和胎儿身体可能产生的毒性作用。对于妊娠期化脓性破坏性肾盂肾炎，通常进行手术治疗，其中最常见的是保留器官的手术（肾造口术、肾包膜切除术、痈肿切除术、脓肿切开术），较少采用肾切除术。

在选择妊娠期肾盂肾炎上尿路引流方法时，必须考虑以下因素：

• 肾盂肾炎发作持续时间；
• 微生物区系的特征；
• 肾盂、肾盏扩张程度；
• 存在膀胱输尿管反流；
• 怀孕条款。

尿路引流的最佳效果是通过体位治疗和抗菌治疗相结合来实现的，安装支架可以获得令人满意的效果，而使用传统的输尿管导管进行肾脏插管的效果最差（它可能会脱落，这就是为什么必须重复多次操作的原因）。

妊娠期肾盂肾炎在肾脏尿流恢复后，可进行保守治疗，包括病因治疗（抗菌）和致病治疗。后者包括非甾体类抗炎药 (NSAID)、血管保护剂和利尿剂。必须考虑抗菌药物的药代动力学特性、其穿透胎盘和乳汁的能力。在治疗产妇的肾盂肾炎时，由于抗生素随母乳摄入，新生儿可能会致敏。妊娠期肾盂肾炎患者最好使用天然和半合成青霉素（无胚胎毒性和致畸性）以及头孢菌素类药物。近年来，大环内酯类抗生素（罗红霉素、克拉霉素、交沙霉素等）的使用越来越广泛。

吡哌酸（尿路霉素）属于喹诺酮类药物，仅少量可渗透胎盘。服用250毫克剂量后，产妇乳汁中的药物含量在2小时内不超过2.65微克/毫升，随后逐渐降低，8小时后完全检测不到。氨基糖苷类药物应谨慎使用，且疗程不超过10天。磺胺类药物不建议在整个孕期使用。庆大霉素应谨慎使用，因为该药物可能损害胎儿的第八脑神经。

妊娠期复杂类型肾盂肾炎的治疗一直是泌尿科医生和妇产科医生面临的难题之一。该疾病的并发症尚无统一的分类。此外，化脓性破坏性肾盂肾炎在妊娠期的发病率呈上升趋势。其可能原因包括：频繁感染高毒力革兰氏阴性菌、免疫缺陷、疾病诊断较晚以及治疗启动不及时。

妊娠期复杂性肾盂肾炎的解毒疗法的一个重要组成部分是使用体外解毒方法，例如血浆置换。该方法的优点包括：操作简便、患者耐受性良好、孕妇无禁忌症。血浆置换可以消除细胞和体液免疫缺陷。大多数患者在首次治疗后即可恢复正常体温，临床和实验室检查中毒症状减轻，健康状况得到改善；患者病情趋于稳定，从而可以进行手术干预，且风险极低。

在妊娠期肾盂肾炎的综合治疗中，建议包括自体血紫外线照射。最有效的是早期使用这种方法（在疾病的浆液期转变为化脓期之前）。

妊娠期肾盂肾炎手术治疗的适应症：

• 1-2天内抗菌治疗无效（白细胞增多，血液中中性粒细胞数量和红细胞沉降率增加，肌酐浓度升高）；
• 因结石造成泌尿道阻塞；
• 无法恢复上尿路的尿动力学。

只有对患有化脓性破坏性肾盂肾炎的孕妇进行早期和足够规模的手术才能阻止肾脏的感染和炎症过程并确保胎儿正常发育。

手术方法的选择取决于妊娠期肾盂肾炎的临床特征：中毒程度、对其他器官的损害、肾脏的宏观变化。在大多数情况下，及时手术干预可以保留肾脏并防止发生脓毒症并发症。

如果化脓性破坏性病变仅局限于肾脏的1-2个节段，则肾造口术和肾包膜切除术被认为是合适的外科治疗方法。如果化脓性破坏性器官损害广泛，且严重中毒危及孕妇和胎儿的生命，则肾切除术是最合理的选择。97.3%的孕妇通过各种外科手术干预，化脓性破坏性肾盂肾炎得以临床治愈。

妊娠期因肾盂肾炎终止妊娠的情况很少见。其适应症：

• 胎儿缺氧；
• 急性肾衰竭和急性肝衰竭；
• 宫内胎儿死亡；
• 流产或早产；
• 妊娠期高血压；
• 严重的妊娠中毒症（如果治疗 10-14 天无效）。

17-28% 的女性因治疗不充分或治疗过晚而出现肾盂肾炎复发。为防止复发，建议对妊娠期患肾盂肾炎的女性进行门诊随访，并在分娩后进行全面检查，以便及时诊断各种泌尿系统疾病，预防并发症，并规划后续妊娠。