卵巢肿瘤蒂扭转

各种组织结构（上皮、性索基质、畸胎瘤）的肿瘤，如果未与邻近器官融合，且具有明显的蒂，则可能发生蒂扭转。这些肿瘤通常是良性和交界性肿瘤，但也可能为恶性肿瘤。

卵巢肿瘤解剖蒂和/或手术蒂的扭转（发生扭转时，输卵管、较少见的大网膜、肠管都包含在这些结构中）伴随肿瘤营养的急性中断和坏死过程的快速发展。

流行病學

在妇科实践中，“急腹症”可能是输卵管和卵巢病理改变或未改变导致的肠系膜扭转所致。但更常见的情况是肿瘤柄扭转（囊肿）或卵巢肿瘤样结构（常伴有滞留）形成（囊肿）。此类并发症在10%-20%的特定病理类型患者中可见。

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原因 卵巢肿瘤茎扭转

卵巢肿瘤或囊肿柄扭转可能与体位改变、身体应激、肠道蠕动增强、膀胱溢液、囊肿从骨盆移位至腹腔或囊肿柄较长且易移动等因素有关。囊肿柄和囊肿静脉或肿瘤本身的血压升高可能在这种并发症中发挥一定作用。已知与确诊为卵巢囊肿和囊肿的健康女性相比，在患侧血管张力降低的背景下，患者的血液充盈强度增加、血流速度减慢和静脉充血。

这些并发症在女孩、年轻女性和年轻女性中更常见。囊肿蒂扭转的相对发生率在儿童甚至新生儿中具有特征性。

卵巢肿瘤柄扭转通常发生在妊娠期间和产后时期。

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發病

肿瘤的解剖蒂由一条拉伸的韧带（悬吊卵巢）、卵巢固有韧带和卵巢系膜构成。蒂内含有为肿瘤供血的血管（卵巢动脉及其与子宫动脉的吻合口），以及淋巴管和神经。手术蒂是手术切除肿瘤时必须切开的结构。通常情况下，除了解剖蒂之外，手术蒂还包括一条过度拉伸的输卵管。

一些作者认为囊肿围绕其囊柄旋转90°即为扭转，而另一些作者则认为囊肿旋转120°-180°即为扭转。然而，这种机械性方法难以令人信服，因为扭转程度尚不能决定疾病临床表现的严重程度。有时，即使囊柄扭转相对较小（90-120°），也会出现明显的疾病症状；而扭转程度较大（有时甚至高达360°），疾病体征可能缺失或不明显。

卵巢肿瘤蒂扭转可能突然（急性）或逐渐发生，可能是完全性扭转或部分性扭转。肿瘤蒂扭转时，其病理变化取决于肿瘤沿轴旋转的速度和扭转程度。如果扭转缓慢发生且不完全，则主要表现为蒂内薄壁、不稳定的静脉受压，血流停止，而富有弹性的动脉继续为肿瘤供血。结果，出现明显的静脉充血：肿瘤迅速增大，并经常发生肿瘤实质出血。肿瘤颜色突然改变，其闪亮的珍珠色表面变成黄褐色、铜红色或蓝紫色。有时肿瘤壁破裂，导致腹腔出血。肿瘤柄扭转，压迫动脉，导致肿瘤组织坏死性变，甚至引发腹膜炎。

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症狀 卵巢肿瘤茎扭转

囊肿蒂扭转或囊肿的症状与卵巢肿瘤的性质几乎无关，且非常具有特征性。该病通常始于剧烈下腹部疼痛，并伴有恶心和呕吐。疼痛发作有时与体力活动或突然运动同时发生。发病最初几个小时体温正常，无白细胞反应。

如果囊肿蒂部分扭转，所有症状都不太明显，甚至可能无需治疗即可消失。之后，囊肿蒂扭转可能是在卵巢囊肿或其他腹部疾病手术中意外发现的。

如果囊瘤蒂完全扭转，肿瘤的血供和营养会受到严重干扰。临床上，这表现为“急腹症”。患者因剧烈疼痛而被迫卧床。触诊可发现前腹壁紧张、Shchetkin-Blumberg征阳性、肠轻瘫、大便潴留，以及较为少见的腹泻。体温可能升高，脉搏加快，皮肤和黏膜苍白，并出现冷汗。阴道检查可发现子宫附件区域有肿瘤；尝试将其移位会引起剧烈疼痛。囊瘤扭转的一个重要诊断体征是其体积增大，这非常重要。然而，只有在医生的动态观察下才能发现这一点。这类患者需要紧急手术切除肿瘤。

罕见的子宫附件扭转也表现为“急性”腹部疼痛。患者会持续出现腹部和/或背部疼痛，疼痛逐渐加剧，但也可能突然发作。50%的女性会出现急性疼痛，有时疼痛会转为持续性钝痛，通常局限于右下腹部或左下腹部。2/3的患者会出现恶心和呕吐，少数患者还会出现泌尿道功能障碍和下腹部沉重感。

客观检查发现中度中毒症状：体温不超过38℃；心动过速在100次/分钟以内。

腹部触诊可见前腹壁肌肉紧张，下腹部疼痛。常有腹膜刺激症状。肠鸣音清晰。

约1/3的患者可触及增大的子宫附件，70%的患者出现子宫附件区域疼痛。与子宫内膜异位症或宫外孕不同，阴道后穹窿疼痛并不典型。宫颈移位时，可能出现双侧附件区域疼痛。

診斷 卵巢肿瘤茎扭转

子宫附件扭转很少在术前确诊。大量研究表明，只有 18% 的病例能够及时正确诊断。实验室和器械检查对明确诊断帮助不大。白细胞增多症通常达到 16 - 10 ⁶ /l，约 20% 的患者会超过这一水平。如果附件可触及，超声波检查无法提供额外的诊断信息，但有助于 80% 的阴道检查无法确定附件的患者识别附件。排泄性肾盂造影可以指示膀胱受压或输尿管移位，也可用于排除尿路结石。输尿管镜检查可用于肿瘤样病变以排除结肠的原发性病变。穿刺阴道后穹窿时发现浆液性血性液体通常不能提供额外的信息。因此，我们认为，当女性因急腹症和位于盆腔的肿瘤样结构入院时，进行超声、X 射线检查和阴道后穹窿穿刺，以延迟手术治疗的开始，是不明智的。

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鑑別診斷

卵巢囊肿蒂扭转或卵巢囊肿的鉴别诊断需与输卵管妊娠中断、附件炎、卵巢卒中、肾绞痛、阑尾炎、急性肠梗阻等进行。

宫外孕的特征是月经推迟，生殖道排出暗色血性分泌物；主要症状为内出血和子宫塌陷，而非腹膜刺激征。疼痛的性质和部位在鉴别诊断中具有重要意义。输卵管破裂时，疼痛通常剧烈剧烈；输卵管流产时，疼痛呈痉挛性。疼痛几乎总是放射至直肠和外生殖器，较少放射至肩部和锁骨（膈肌症状）。在这种情况下，妊娠试验通常很有用。

输卵管卵巢脓肿或输卵管炎通常表现为较严重的发热和白细胞增多，双侧子宫附件压痛，生殖道流出脓性分泌物。腹腔内可见点状脓液或浆液。

卵巢卒中最常发生在月经周期中期（排卵期）或月经周期的第二期。其临床表现与宫外孕症状无太大区别。

泌尿系统结石患者盆腔内未发现肿瘤样肿块，尿检时可发现红细胞。肾绞痛患者疼痛通常向下放射，并伴有排尿困难和腰部叩击痛。在这种情况下，排泄性肾盂造影术是一种有效的诊断方法。

囊肿蒂扭转或右侧卵巢囊肿与急性阑尾炎的鉴别诊断可能存在一定困难。需要注意的是，急性阑尾炎的疼痛通常始于上腹部；阑尾症状（如罗夫辛征、西特科夫斯基征等）阳性，且阴道检查未发现子宫及附件的病理改变。

急性肠梗阻的特征是腹部痉挛性疼痛、粪便和气体潴留、胀气、脉搏频繁（先于体温升高）以及舌干。临床诊断通过患者X射线检查（扩张的肠袢内可见水平液平面）确诊。

子宫附件扭转的误诊可能是由于该病相对罕见，以及许多其他疾病具有相似的临床表现。对于症状轻微的患者，应进行超声检查和阴道后穹窿穿刺以排除其他病理情况。然而，如果子宫附件区域存在肿瘤样结构，并伴有疼痛、急腹症症状，或诊断不明，则有必要进行腹腔镜检查或开腹手术以明确疾病性质。

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治療 卵巢肿瘤茎扭转

确诊为卵巢囊肿蒂扭转或囊肿的患者需紧急手术。纵切口手术被认为是其他手术方式中更佳的选择，因为它可以修复腹部器官。打开腹腔后，在进行进一步干预之前，需要仔细检查子宫、双侧卵巢、输卵管，确定腹膜状况、是否存在粘连等。此外，还需要明确卵巢起源的病变情况。

手术时，医生的主要任务是确定肿瘤的恶性程度，因为手术干预的范围主要取决于此。为此，除了彻底检查盆腔器官和腹腔外，还需要检查肿瘤包膜的内外表面及其内容物。包膜的外表面可能光滑，这不会对肿瘤的良性产生怀疑，但切口可能会显示恶性肿瘤的征兆（例如脆弱、易出血的“乳头状”、肿瘤的“大理石纹”外观等）。当出现各种并发症时，卵巢肿瘤会因坏死性改变或内容物释放到腹腔而失去其特征性外观。这大大增加了诊断的复杂性，并且与病程简单的卵巢肿瘤相比，更容易导致选择不合适的手术干预范围。

确诊为恶性卵巢肿瘤时，无论患者年龄大小，手术干预范围均应为根治性手术——全子宫切除术和大网膜切除术。患有严重慢性躯体疾病的老年患者可例外，这些患者可行经阴道子宫连同附件切断术和大网膜切除术，或切除两侧子宫附件和大网膜切除术。患有1期恶性卵巢肿瘤的年轻女性可行保守手术，切除患侧卵巢的附件，并切除肉眼未见改变的第二个卵巢，随后需对患者进行数年的密切观察。

对于良性肿瘤，外科医生的治疗策略取决于肿瘤结构、第二卵巢和子宫的状况、患者的年龄等。如果在紧急干预期间无法确定肿瘤的性质，则手术范围将根据具体情况决定。对于40岁以下的年轻女性，如果单侧卵巢受损且子宫大小正常，则可进行单侧子宫附件切除术和第二卵巢切除术，以排除肿瘤造成的损伤。对于40岁以上的患者，手术干预的范围会扩大，因为高龄女性剩余卵巢发生肿瘤的风险尤其高。

如果肿瘤柄发生扭转，应在扭转处上方切除，但不要解开。这样做的原因是，肿瘤柄内会形成血栓，解开后血栓会分离并进入全身血流。

卵巢肿瘤紧急干预后，术后恢复不良的情况比计划手术干预更常见。这主要是因为复杂卵巢肿瘤存在炎症和退行性病变，以及患者在紧急情况下无法做好手术准备。